謝紫東 伏文皓 張 繁 張皓欽 肖煦陽 關(guān) 鍵

胰母細(xì)胞瘤（pancreatoblastoma，PB）是一種胰腺惡性外分泌腫瘤，雖罕見，但在兒童胰腺惡性腫瘤中最常見[1]。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)報(bào)道兒童PB已有200余例，發(fā)生于成人尤為罕見，成人PB文獻(xiàn)報(bào)道僅幾十例[2]。筆者收集本院2009年7月-2018年7月12例經(jīng)病理證實(shí)的PB資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)PB的認(rèn)識(shí)。

方 法

1.一般資料

回顧性分析醫(yī)院2009年7月-2018年7月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的PB病例資料12例。其中兒童10例（男6例，女4例，年齡7周～13歲，平均5.7±4.0歲），成人2例（男女各1例，年齡分別為38歲和42歲）。10例兒童病例中6例是以偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫物就診，3例以皮膚黏膜黃染就診，1例以面色口唇蒼白就診；2例成人病例，1例以腹痛腹脹就診，另1例以發(fā)現(xiàn)胰頭腫物就診。本組12例中10例行腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）檢查，5例不同程度升高，范圍約28.76～5400.44μg/L（參考值0～20μg/L）；2例特異性神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）輕度升高。

2.檢查方法

CT檢查：采用Toshiba Aquilion 64層螺旋CT掃描儀，均行CT平掃和雙期增強(qiáng)掃描。掃描范圍自膈頂達(dá)恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mA，掃描層厚5mm，螺距6.15；增強(qiáng)掃描使用雙筒高壓注射器注射非離子型碘對(duì)比劑（碘普羅胺，300mg I/ml），劑量按2.0ml/kg計(jì)算，經(jīng)肘靜脈以1.2～3.0ml/s的流速注入，于25s、60s分別采集動(dòng)脈期、靜脈期圖像。所得數(shù)據(jù)按1.0mm層厚重建并進(jìn)行后處理。

3.影像評(píng)估

由2名高年資的腹部放射診斷專科醫(yī)師回顧性分析腫瘤的CT征象。當(dāng)定性影像診斷征象不一致時(shí)，由第三位放射診斷醫(yī)師參與討論，最終討論得出一致結(jié)論。本文采用腫瘤橫徑與同層面腹橫徑比率來消除體型間差異，判斷腫瘤的大小比例。分別測(cè)量腫瘤平掃、動(dòng)脈期、靜脈期實(shí)性部分CT值。

4.病理檢查方法

術(shù)后大體標(biāo)本病理取材后制片，HE染色及免疫組化檢查。

結(jié) 果

1.發(fā)病部位

兒童和成人PB均好發(fā)胰頭，本組12例中10例位于胰頭(占83.3%)，其中8例為兒童，2例成人均位于胰頭；其余2例1例位于胰體尾部，1例位于胰尾。5例兒童病例可見轉(zhuǎn)移瘤，2例為肝轉(zhuǎn)移，3例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2. CT表現(xiàn)（圖1～4）

2.1 腫瘤大?。簝和心[瘤大小為2.5cm×2.8cm×1.8cm ～ 9.2cm×7.9cm×8.0cm；成 人 中 腫 瘤 大 小 為 3.5cm×3.1cm×2.8cm 和9.7cm×10.5cm×12.0cm。腫瘤橫徑與同層面腹橫徑比為11%～62%，平均為28.6%。

2.2 腫瘤內(nèi)部：本組12例中11例出現(xiàn)囊變壞死，密度不均，7例（58.3%）出現(xiàn)鈣化，且均為兒童病例，鈣化呈片狀、點(diǎn)狀或弧形（圖1）。4例兒童瘤內(nèi)少量出血（圖2A）。

2.3 CT增強(qiáng)表現(xiàn)：實(shí)性部分平掃CT值約33～52HU；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值范圍約51～108HU，靜脈期CT值范圍約54～117HU。10例兒童中6例表現(xiàn)為漸進(jìn)型強(qiáng)化（圖2B、2C），4例表現(xiàn)為平臺(tái)型強(qiáng)化（圖1B、1C）；2例成人均表現(xiàn)為靜脈期強(qiáng)化減退（圖3C、4C）。8例腫瘤外周部呈“小葉網(wǎng)格樣”強(qiáng)化及包膜強(qiáng)化（圖2～4），其中5例腫瘤包膜不完整。4例腫瘤未見明顯包膜（圖1）。

2.4 與周圍組織關(guān)系：本組12例中，4例兒童病例侵犯十二指腸壁，表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化；3例侵犯血管，1例兒童見脾靜脈邊緣不光整（圖1D），2例成人見門靜脈、脾靜脈管壁不規(guī)則充盈缺損伴管腔狹窄（圖3B～3D、4B～4D）；僅1例侵犯膽總管，見管壁不均勻增厚并明顯強(qiáng)化；3例見腹腔積液。

3. 病理結(jié)果（圖2D、3F、4F）

鏡下見腫瘤細(xì)胞呈巢狀、團(tuán)片狀分布，部分可見腺管樣或菊形團(tuán)樣分布，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，可見核分裂象。免疫組化示β-catenin、Syn、ATT陽性率最高，其中β-catenin陽性8例（66.7%），Syn、ATT陽性6例（50%），NSE陽性2例，AFP陽性1例，其他指標(biāo)CK、CK5/6、CK8/18、CK7、P63、ki-67、CgA亦可陽性。

圖1 13歲，胰尾PB。A.軸位平掃見腫瘤大小約4.3cm×3.9cm×4.7cm，CT值約37HU，內(nèi)見片狀、點(diǎn)狀、弧形鈣化。B.增強(qiáng)動(dòng)脈期腫瘤呈輕度不均勻強(qiáng)化，CT值約54HU。C.增強(qiáng)靜脈期，腫瘤強(qiáng)化與動(dòng)脈期基本一致。D.冠狀位MPR示腫瘤上緣與脾靜脈局部分界不清，侵犯脾靜脈下壁（箭）。

圖2 4歲，胰頭PB。A.軸位平掃腫瘤大小約6.5cm×6.6cm×7.6cm，見壞死囊變及小片狀出血（箭頭），實(shí)性部分CT值約42HU。B.增強(qiáng)動(dòng)脈期腫物呈“小葉網(wǎng)格樣”強(qiáng)化及包膜強(qiáng)化（箭），CT值約83HU。C.增強(qiáng)靜脈期腫瘤持續(xù)強(qiáng)化，CT值約98HU。D.病理鏡下圖（HE×40），腫瘤組織呈巢團(tuán)狀或腺泡狀、條索狀排列。

圖4 38歲，胰頭PB。A.軸位平掃示腫瘤大小約3.5cm×3.1cm×2.8cm，CT值約41HU。B.軸位增強(qiáng)動(dòng)脈期示腫瘤呈明顯不均勻強(qiáng)化，CT值約87HU。C.軸位增強(qiáng)靜脈期示腫瘤強(qiáng)化減退，CT值約71HU。D.冠狀位MRP示腫瘤局限于胰腺內(nèi)，周圍組織未見侵犯。E.大體病理標(biāo)本，邊清，可見包膜。F.病理鏡下圖（HE×40），腫瘤細(xì)胞被纖維間隔呈小葉狀排列。

討 論

1.概述

PB是一種非常罕見的胰腺惡性腫瘤。PB發(fā)病年齡呈雙峰分布；兒童發(fā)病年齡以10歲以下多見，平均發(fā)病年齡4.1歲，成人較兒童更加罕見，成人發(fā)病高峰年齡為40歲[2]。本組兒童平均年齡5.8歲，2例成人發(fā)病年齡均為40歲左右，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。該病男性發(fā)病率略多于女性，兒童男女比例約1:1 ～ 1.5:1，成人男女比例約 1.18:1[2-4]。本組中男性患者也稍多。PB可發(fā)生于胰腺各個(gè)部位，以胰頭多見。本組兒童絕大部分（80%）和2例成人均位于胰頭。PB生長(zhǎng)緩慢，臨床表現(xiàn)常不明顯，起病隱匿，多以偶然發(fā)現(xiàn)的腹部腫物或消化道癥狀、貧血來就診。少數(shù)病例可伴發(fā)Beckwith-Wiedemann綜合征、Cushing綜合征、抗利尿激素分泌[3]。由于癥狀的不明顯，部分患者前來就診時(shí)已發(fā)生了周圍局部浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。

AFP是PB最主要的腫瘤標(biāo)志物，可用于PB術(shù)前診斷和手術(shù)效果評(píng)估[4]。研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%兒童病例合并有AFP、癌胚抗原（CEA）等腫瘤標(biāo)志物升高[4]。本組行血AFP檢查者中，一半有不同程度升高50%（5/10），與文獻(xiàn)相符。且本組AFP升高病例均為兒童患者，成人病例中AFP值均在正常范圍內(nèi)。這與多個(gè)學(xué)者認(rèn)為AFP在診斷成人PB時(shí)并無特異性的觀點(diǎn)一致[2，5]。

病理上PB具有多向分化潛能，可出現(xiàn)腺泡樣分化、腺管樣分化和內(nèi)分泌樣分化，較少表現(xiàn)間葉細(xì)胞樣分化[5]。由于部分PB可表現(xiàn)出內(nèi)分泌功能，病理上會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)，易誤認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因此識(shí)別特征性鱗狀小體非常重要[2]。本組病例鏡下細(xì)胞呈巢狀、團(tuán)片狀排列，被致密的纖維基質(zhì)間隔，雖然免疫組化檢查半數(shù)（6/12）顯示內(nèi)分泌指標(biāo)陽性，但均可見鱗狀小體。

2. CT征象分析

國(guó)內(nèi)外關(guān)于PB的影像報(bào)道分析相對(duì)較少，多為個(gè)案報(bào)道，少數(shù)有成組病例報(bào)道[3，6-7]，但例數(shù)均在10例以內(nèi)，且僅限于兒童。現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為PB的CT特征為胰頭部較大的有包膜的不均質(zhì)腫塊，內(nèi)可見鈣化，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化。本組83.3%位于胰頭，腫瘤橫徑與同層面腹橫徑比率平均值為28.6%。由此可見腫瘤所占腹腔的比例實(shí)際體積并非很大，未超過腹橫徑的1/3，這一點(diǎn)與兒童常見的惡性母細(xì)胞瘤（如肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤）不盡相同[8]。腫瘤鈣化可為沙粒狀、條狀、環(huán)狀，呈散在或聚集[6]。增強(qiáng)掃描常表現(xiàn)為病灶外周部“小葉網(wǎng)格樣”強(qiáng)化及包膜強(qiáng)化，有學(xué)者稱之為“絲瓜瓤”樣強(qiáng)化、“分葉征”，這是PB的特征性征象[9]，其病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)部被外周致密的纖維基質(zhì)帶分隔成小葉樣[10]。包膜是PB的另一特征，常見于胰頭部PB[1，6]。本組8例可見完整或不完整包膜，其中7例位于胰頭部，腫瘤較大時(shí)包膜明顯，且內(nèi)部可見多條迂曲血管。腫瘤具有侵襲性，本組病例所侵犯部位以十二指腸多見，其次是血管，膽管侵犯少見，這與國(guó)外學(xué)者[3]的報(bào)道相符。PB侵襲性強(qiáng)，17%～35%患者就診時(shí)發(fā)現(xiàn)侵犯鄰近器官和轉(zhuǎn)移，腹腔積液是腫瘤擴(kuò)散的間接征象[3，11]。成人PB更具侵襲性，約58%發(fā)生轉(zhuǎn)移或鄰近組織侵犯[5]。本組成人與兒童PB存在一定差異：①成人PB體積通常不太大，與腹橫徑相比，腫瘤所占比率較小。這與成人腹橫徑較大且腫瘤生長(zhǎng)緩慢有關(guān)。②增強(qiáng)掃描成人PB表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減退，這與兒童PB強(qiáng)化方式不同[12]?？赡苁且?yàn)槌扇薖B瘤內(nèi)動(dòng)脈血供較豐富[4]，且以動(dòng)脈供血為主。③成人PB鈣化少見。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的12例成人PB，僅2例可見鈣化[13-14]。

3. PB診斷與鑒別診斷

由于兒童和成人的疾病譜不同，因此PB鑒別的方向略有側(cè)重。兒童與成人PB均需鑒別的腫瘤有：①胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETS）：pNETS在影像上與PB易混淆，而且PB具有內(nèi)分泌分化功能，因此病理上易誤診為pNETS。pNETS為富血供腫瘤，常較小，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于正常胰腺組織。②實(shí)性假乳頭狀瘤（solid-pseudopapollary neoplasm of the pancreas，SPNP）：常見于年輕女性及青少年，發(fā)病年齡10～50歲。也可表現(xiàn)為較大的、邊界清晰的不均質(zhì)腫塊，均可見鈣化，但SPNP常位于胰尾部，對(duì)周圍胰腺組織造成推移而并非侵犯，腫瘤周圍可見低密度的假包膜，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化。此外，成人PB還需與胰腺癌鑒別：后者以中老男性多見，腫瘤邊界模糊，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，常以圍血管浸潤(rùn)的方式侵犯膽總管、胰管，導(dǎo)致“雙管征”，可伴遠(yuǎn)端胰體的萎縮及CA199明顯升高。對(duì)于較大的難以判斷起源的兒童PB，還需注意與神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別，后者起源于腎上腺區(qū)和脊柱旁交感神經(jīng)，且無“小葉網(wǎng)格樣”強(qiáng)化，常伴NSE升高。

綜上所述，PB發(fā)病年齡呈雙峰分布，腫物常較大，較少侵犯膽管；常伴有沙粒樣、弧線樣鈣化；增強(qiáng)掃描呈不均勻的“小葉網(wǎng)格狀”強(qiáng)化及包膜強(qiáng)化。兒童和成人病例的強(qiáng)化方式有所不同。兒童PB的影像特征和AFP升高具有特異性，有助于做出正確診斷。成人PB臨床表現(xiàn)無特異性，單從影像特征難以做出診斷。