翟慧琴，康小燕，丁雯

(泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泰州 225500)

腦梗死是臨床常見(jiàn)的多發(fā)病，具有死亡率高、治愈率低、致殘率高等特點(diǎn)，包括腦栓塞、腔隙性腦梗死、腦血栓形成等，對(duì)患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦梗死的病死率有所下降，但存活患者常伴有不同程度的吞咽功能障礙，臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、吞咽不能等，嚴(yán)重者無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食(食物從口、鼻中噴出)，導(dǎo)致吸入性肺炎和感染的發(fā)生率增加[3]。吞咽訓(xùn)練干預(yù)是吞咽功能障礙腦梗死患者的常用訓(xùn)練方法，能夠改善患者吞咽癥狀，但吞咽訓(xùn)練周期相對(duì)較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果不佳，患者治療耐受性、依從性較差。肌電生物反饋是一種物理治療方法，通過(guò)人體信息反饋促進(jìn)患者身心健康[4-5]。醋冰刺激亦是臨床常用的物理治療方法，通過(guò)刺激病灶相關(guān)肌肉、口腔內(nèi)黏膜、舌體等提高各組織對(duì)食物的敏感性[6-7]。但關(guān)于以上兩種干預(yù)方法對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者功能性經(jīng)口攝食評(píng)價(jià)量表(functional oral intake assessment scale，F(xiàn)OIS)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽量表(standard swallowing scale，SSA)評(píng)分影響的研究較少[8]。本研究擬探討肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療腦梗死后吞咽障礙的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年12月泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的86例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組43例，男31例、女12例，年齡44～79歲，平均(58±6)歲；病程1～10個(gè)月，平均(4.51±0.69)個(gè)月；腦梗死類型：腦栓塞21例，腦血栓形成20例，腔隙性腦梗死2例。觀察組43例，男28例、女15例，年齡43～80歲，平均(59±6)歲；病程1～11個(gè)月，平均(4.58±0.74)個(gè)月；腦梗死類型：腦栓塞19例，腦血栓形成23例，腔隙性腦梗死1例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)泰州市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腦梗死[9]；②伴有不同程度吞咽障礙，經(jīng)頭顱CT、磁共振成像確診，且洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上[10]；③意識(shí)清楚，能與醫(yī)師進(jìn)行溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)功能障礙或聽(tīng)力異常者；②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能異?；蛲萄始∪翰∽冋?；③合并嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者。

1.3方法 兩組患者入院后完善常規(guī)檢查，均給予常規(guī)治療和干預(yù)，如指導(dǎo)患者休息、基礎(chǔ)疾病治療、抗感染等。對(duì)照組給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)。①向患者及家屬講解腦卒中吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)患者口顏面運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高患者舌、舌骨、軟腭部位運(yùn)動(dòng)幅度與運(yùn)動(dòng)量，每日1次，每次15 min；②加強(qiáng)患者感覺(jué)刺激，刺激患者氣脈，指導(dǎo)患者規(guī)范吞咽，促進(jìn)舌根、軟腭等部位運(yùn)動(dòng)，不斷提高患者咽部反射能力，每日1次，每次5～10 min；③根據(jù)患者恢復(fù)情況，正確指導(dǎo)患者用力自然吞咽，每次進(jìn)食時(shí)間<30 min。觀察組給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)+肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療，吞咽訓(xùn)練干預(yù)同對(duì)照組。肌電生物反饋：①使用神經(jīng)功能重建儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HB-ZP1中頻干擾電療儀)進(jìn)行肌電反饋治療，設(shè)置參數(shù)，治療時(shí)取坐位姿勢(shì)，雙目注視屏幕，囑其放松并均勻呼吸，盡可能放松頜下肌群，常規(guī)消毒頜下皮膚，將測(cè)試電極放置于頜下，并于測(cè)試電極周?chē)胖脜⒖茧姌O，詳細(xì)記錄軟腭、舌及舌骨等電信號(hào)；②指導(dǎo)患者自然吞咽唾液，每次10 s，記錄肌電峰值(視為目標(biāo)值)；③指導(dǎo)患者用力吞咽唾液，不斷提高唾液的吞咽量，達(dá)到自然吞咽狀態(tài)的150%；④根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行專業(yè)吞咽訓(xùn)練，以患者耐受為宜。醋冰刺激：將食用醋和0.9%氯化鈉溶液以1∶1比例充分混合后置于-4 ℃冰箱10 min(避免結(jié)塊)，隨后使用消毒棉棒蘸取上述混合液涂抹于上、下牙齒咬合面、腭弓、后腭及面頰等部位進(jìn)行交替刺激，4周后評(píng)估治療效果。

1.4觀察指標(biāo) ①采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能，此試驗(yàn)信度和效度均較好，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)將吞咽功能分為1～5級(jí)，分級(jí)越高，治療效果越差[11]。②采用FOIS、SSA評(píng)分評(píng)估患者吞咽功能，F(xiàn)OIS量表總分7分，分值越高，治療效果越好；SSA量表總分17～46分，分值越高，治療效果越差[12]。③采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括進(jìn)食時(shí)間、吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食意愿、社會(huì)功能、食物選擇、飲食恐懼、疲憊、心理健康、語(yǔ)言交流、吞咽癥狀頻率和睡眠等方面，總分100分，得分越高，治療效果越佳[13]。

2 結(jié) 果

2.1兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 治療4周后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)、2級(jí)病例數(shù)多于對(duì)照組，觀察組3、4、5級(jí)病例數(shù)少于對(duì)照組，觀察組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組(Z=5.588，P=0.029)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腦梗死后吞咽障礙患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 (例)

對(duì)照組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)；觀察組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)+肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激

2.2兩組FOIS、SSA評(píng)分比較 治療前，兩組FOIS、SSA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組FOIS評(píng)分均高于治療前，觀察組FOIS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；治療4周后，兩組SSA評(píng)分均低于治療前，觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦梗死后吞咽障礙患者治療前后FOIS、SSA評(píng)分比較 (分，

FOIS：功能性經(jīng)口攝食評(píng)價(jià)量表；SSA：標(biāo)準(zhǔn)吞咽量表；對(duì)照組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)；觀察組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)+肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激

2.3兩組生活質(zhì)量比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2、3、4周后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組生活質(zhì)量評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦梗死后吞咽障礙患者生活質(zhì)量比較 (分，

對(duì)照組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)；觀察組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)+肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激

3 討 論

腦梗死是臨床常見(jiàn)疾病，多數(shù)患者伴有不同程度吞咽功能障礙，影響食物攝入，導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、窒息的發(fā)生率增加?？祻?fù)訓(xùn)練是腦梗死吞咽障礙患者的訓(xùn)練方法，如口顏面功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，能夠提高Ⅰ型肌纖維功能，但效果有限，患者預(yù)后往往較差[14]。

近年來(lái)，應(yīng)用肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療腦梗死后吞咽障礙的效果較理想。肌電生物反饋是臨床常用的物理治療方法，通過(guò)刺激頸部神經(jīng)肌肉促進(jìn)咽喉部位肌肉收縮，有助于改善、恢復(fù)肌肉功能，促進(jìn)吞咽功能。國(guó)內(nèi)研究表明，肌電生物反饋有助于了解肌肉活動(dòng)狀態(tài)，通過(guò)肌電生物反饋信息控制患者訓(xùn)練，并進(jìn)行重復(fù)練習(xí)，可影響肌肉訓(xùn)練，形成正反訓(xùn)練環(huán)路，發(fā)揮功能性運(yùn)動(dòng)效果[15]。國(guó)外學(xué)者研究表明，肌電生物反饋治療利用增強(qiáng)反饋技巧促進(jìn)患者自身學(xué)習(xí)，可提高臨床治療效果，大大增加口腔內(nèi)和咽喉壓力，提高舌、后咽壁壓力，治療效果良好[16]。醋冰刺激也是治療腦梗死后吞咽障礙的常用方法，通過(guò)刺激吞咽相關(guān)肌肉、口腔黏膜、舌體等與吞咽有關(guān)組織、結(jié)構(gòu)提高不同組織對(duì)食物的敏感性，延緩神經(jīng)麻痹等引起的肌群失用、萎縮；此外，醋冰刺激能降低口腔局部溫度，提高口腔周?chē)∪獾拿舾行院团d奮性，促進(jìn)口腔周?chē)∪馐湛s，提高軟腭、咽部活動(dòng)度，從而持續(xù)改善患者癥狀[17]。將肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激用于治療腦梗死后吞咽障礙，有助于提高患者生活質(zhì)量[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療4周后觀察組洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)、2級(jí)病例數(shù)多于對(duì)照組，觀察組3、4、5級(jí)病例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，表明肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激有助于降低患者腦梗死后吞咽障礙分級(jí)，利于患者恢復(fù)。一項(xiàng)對(duì)120例腦梗死后吞咽困難患者的研究顯示，與單純常規(guī)康復(fù)相比，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合醋冰刺激能縮短患者癥狀消失時(shí)間，快速改善患者吞咽功能[20]。本研究中，治療4周后，觀察組FOIS評(píng)分高于對(duì)照組，SSA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激改善吞咽功能的作用較強(qiáng)。

本研究中，治療后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激有助于提高腦梗死后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。由于腦梗死后吞咽障礙患者的疾病嚴(yán)重程度、治療依從性存在差異，故采用肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者情況調(diào)整相關(guān)參數(shù)及治療次數(shù)，以提高患者預(yù)后[21]。此外，應(yīng)在治療前評(píng)估患者身體狀態(tài)及恢復(fù)情況，對(duì)于經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間治療效果不佳者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。但本研究樣本量較小，且觀察時(shí)間有限，仍有待長(zhǎng)期大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，采用肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療腦梗死后吞咽障礙能改善患者吞咽功能、提高患者生活質(zhì)量、促進(jìn)患者恢復(fù)。