韓超然，白晶，鄭成俊，王驍漢，楊鎮(zhèn)旭，李俊海

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科，北京 100020)

頸椎病的發(fā)病原因多與頸椎退行性病變有關(guān)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，近年發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[1-3]。隨著人們平均壽命的增加，電子設(shè)備的廣泛普及，生活、學(xué)業(yè)、工作等方面的壓力增加，頸椎病已逐漸成為影響人類健康的常見病和多發(fā)病。頸椎病為相應(yīng)頸肩部麻木、疼痛、活動(dòng)受限甚至肌肉萎縮等功能障礙組成的復(fù)雜綜合征，包括頸型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、脊髓型、交感神經(jīng)型以及混合型等類型[4]。在治療過程中，減輕患者痛苦、縮短治療周期、改善患者生活狀況是頸椎病治療的關(guān)鍵。神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是脊神經(jīng)根受刺激或壓迫導(dǎo)致相應(yīng)脊神經(jīng)根分布部位及肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺，甚至反射障礙的一種臨床綜合征，發(fā)病率最高，占頸椎病的61%～71%[5]，因此CSR的有效治療十分重要。目前，臨床治療CSR的方法較多，包括中藥、針灸、針刀、外治、推拿理筋、抗炎止痛藥、手術(shù)等，均取得了一定的療效，如王鵬和霍麗[6]應(yīng)用小針刀療法、曾順軍等[7]應(yīng)用頸椎橫突局部注射療法、陽初夏[8]應(yīng)用針刀結(jié)合臭氧局部注射療法等。本研究主要探討局部藥物注射聯(lián)合小針刀療法治療CSR的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2018年10月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科門診就診的CSR患者80例，其中男41例，女性39例，年齡20～70歲。根據(jù)治療方法不同分為注射組(n=27)、針刀組(n=26)和聯(lián)合組(n=27)。三組性別、年齡及病變累及部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《頸椎病診治與康復(fù)指南》[9]中CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)確診者；②頸項(xiàng)肩背部麻木、疼痛，伴或不伴向上肢放射(單雙側(cè)不限)；③病程4周以內(nèi)；④能夠完成治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他類型頸椎病以及頸椎脫位、骨折和其他異常者；②符合CSR影像學(xué)表現(xiàn)，但無CSR典型臨床表現(xiàn)者；③合并其他系統(tǒng)及臟器嚴(yán)重疾病，如精神心理障礙、凝血功能障礙、皮膚病等；④妊娠期女性；⑤對(duì)藥物過敏者或暈針者。

表1 三組CSR患者一般資料比較

CSR：神經(jīng)根型頸椎病；注射組：采用局部藥物注射；針刀組：采用小針刀療法；聯(lián)合組：采用局部藥物注射聯(lián)合小針刀治療；a為F值，余為χ2值

1.3方法 注射組、針刀組和聯(lián)合組分別采用局部藥物注射、小針刀療法以及局部藥物注射聯(lián)合小針刀治療，治療周期均為1周。

1.3.1局部藥物注射 患者取仰臥位或健側(cè)臥位；定位各頸椎橫突位置，標(biāo)記與臨床表現(xiàn)一致神經(jīng)根相關(guān)椎體的橫突位置及體表壓痛點(diǎn)；常規(guī)消毒、鋪巾，取1%利多卡因1 mL、復(fù)方倍他米松注射液1 mL、0.9%氯化鈉溶液8 mL的混合液垂直注射于病變橫突部位(深抵病變部位、不移動(dòng)針尖、回抽無異常后緩慢推注)，操作完畢，敷以無菌敷料。

1.3.2小針刀療法 根據(jù)檢查結(jié)果和癥狀標(biāo)記頸椎各橫突體表定位點(diǎn)及壓痛點(diǎn)，患者取仰臥位或健側(cè)臥位，暴露并常規(guī)消毒標(biāo)記處，使用1%利多卡因1 mL逐層麻醉皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉，以小針刀(江蘇華友醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：漢章4號(hào))垂直于皮面刺入，深抵韌帶、肌肉，行松解剝離術(shù)。在棘突點(diǎn)進(jìn)行松解時(shí)，針刀線應(yīng)平行于肌纖維走向，針刀垂直刺入并深抵棘突上，行縱行切割；隨后調(diào)整針刀操作方向，使刀口線垂直于棘突連線，于相應(yīng)棘突之上下緣行橫行切割。頸肩部嚴(yán)格按照四步進(jìn)針刀規(guī)程進(jìn)刀，縱行松解兩刀[10]。術(shù)畢，出針點(diǎn)予無菌敷料壓迫，患者靜臥無異常后方可離開，并囑患者避免劇烈活動(dòng)。

1.3.3聯(lián)合療法 局部藥物注射2 min后，行小針刀松解術(shù)治療，具體操作步驟同1.3.1和1.3.2。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1療效評(píng)定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]評(píng)價(jià)療效。①治愈：治療前癥狀、體征均消失，頸肩部及相應(yīng)肢體功能、肌力、活動(dòng)范圍等均恢復(fù)正常，患者可進(jìn)行正常勞作；②好轉(zhuǎn)：較治療前癥狀及體征大幅好轉(zhuǎn)，頸肩部及相應(yīng)肢體疼痛、麻木等不適感覺明顯減輕，相應(yīng)功能、肌力、活動(dòng)范圍等大幅改善，勞作能力明顯增強(qiáng)；③無效：頸肩部及相應(yīng)肢體癥狀及體征無改善。總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表(clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS) CASCS包括臨床癥狀(73分)、主觀癥狀(18分)、適應(yīng)能力(9分)三個(gè)維度，總分100分，分值越低頸椎功能越差，分值越高頸椎功能越好[12]。

1.4.3視覺模擬評(píng)分(visual analogous scale，VAS) VAS根據(jù)患者根據(jù)主觀感受評(píng)定個(gè)體疼痛程度，疼痛程度分為11個(gè)等級(jí)，以0～10分表示，0分為無痛苦，對(duì)患者沒有任何影響；10分為劇烈疼痛，無法耐受；隨疼痛評(píng)分升高，患者主觀疼痛程度逐步加劇，反之疼痛程度下降[13]。

1.4.4不良反應(yīng)情況 包括血腫、過敏反應(yīng)、切口感染、原有癥狀加重、血管神經(jīng)損傷、Horner征等。

2 結(jié) 果

2.1三組臨床療效比較 注射組、針刀組和聯(lián)合組總有效率分別為66.67%(18/27)、73.08%(19/26)、96.30%(26/27)，三組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.823，P=0.021)，聯(lián)合組治療總有效率高于注射組和針刀組(χ2=7.854，P=0.005；χ2=5.572，P=0.019)，針刀組與注射組治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.258，P=0.653)。三組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.823，P=0.021)，聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于針刀組和注射組(Z=2.525，P=0.009；Z=4.310，P=0.001)，而針刀組和注射組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.060，P=0.093)。見表2。

2.2三組治療前后CASCS評(píng)分比較 治療前，三組CASCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組CSR患者治療有效率比較 (例)

CSR：神經(jīng)根型頸椎??； 注射組：采用局部藥物注射；針刀組：采用小針刀療法；聯(lián)合組：采用局部藥物注射聯(lián)合小針刀治療

治療后，三組CASCS評(píng)分均較治療前明顯升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后CASCS評(píng)分明顯高于針刀組和注射組(P<0.05)，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 三組CSR患者治療前后CASCS評(píng)分比較 (分，

CSR：神經(jīng)根型頸椎??；CASCS：頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表；注射組：采用局部藥物注射；針刀組：采用小針刀療法；聯(lián)合組：采用局部藥物注射聯(lián)合小針刀治療

2.3三組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，三組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，三組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后VAS評(píng)分明顯低于針刀組和注射組(P<0.05)，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4三組不良反應(yīng)發(fā)生情況 三組治療過程均嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，治療后均未出現(xiàn)感染、癥狀加重、Horner征等不良反應(yīng)。

3 討 論

CSR是臨床發(fā)病率較高的頸椎病之一，以頸肩部及相應(yīng)肢體麻木疼痛及功能受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活和工作[14]。頸椎及周圍軟組織增生肥厚、炎性滲出，導(dǎo)致神經(jīng)根周圍粘連、受壓，多累及C5～8神經(jīng)根，由于臂叢神經(jīng)由C5～8前支構(gòu)成，故多表現(xiàn)為上肢感覺及功能異常[15]。頸項(xiàng)部日常活動(dòng)頻繁，活動(dòng)度較大，易受到工作、學(xué)習(xí)、外傷等因素影響，近年來CSR發(fā)病逐漸趨于年輕化，患者職業(yè)范圍較廣泛。隨著年齡增長(zhǎng)，腎精損耗以及筋骨、肌肉松弛，加劇了錐體及軟組織的進(jìn)行性退變，導(dǎo)致鉤椎關(guān)節(jié)增生、小關(guān)節(jié)紊亂、韌帶肥厚等病理改變。

表4 三組CSR患者治療前后VAS評(píng)分比較 (分，

CSR：神經(jīng)根型頸椎??；VAS：視覺模擬評(píng)分；注射組：采用局部藥物注射；針刀組：采用小針刀療法；聯(lián)合組：采用局部藥物注射聯(lián)合小針刀治療

CSR的臨床表現(xiàn)以根性痛為主，常因受寒、勞累或外傷而急性發(fā)病，發(fā)病即出現(xiàn)難以忍受的疼痛、麻木癥狀，常導(dǎo)致功能受限。目前，關(guān)于根性痛機(jī)制研究的學(xué)說均建立在頸椎結(jié)構(gòu)及功能異常的基礎(chǔ)上主要包括機(jī)械壓迫學(xué)說、自身免疫學(xué)說和化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說[16]。目前多采用保守治療手段改善頸椎功能、減輕根性痛癥狀和對(duì)工作生活的影響。保守治療主要著眼于消除或減輕神經(jīng)根周圍水腫狀況、減輕炎癥反應(yīng)及軟組織的粘連，傳統(tǒng)保守治療方案多以針灸、推拿按摩、艾灸、牽引、口服藥物等為主[17]，治療過程較繁瑣，治療頻繁，治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性較差。中醫(yī)認(rèn)為CSR的發(fā)病與外邪侵襲、氣血虧虛，長(zhǎng)期勞傷、氣血不通，跌、仆、閃、失致骨縫開錯(cuò)，臟腑虛弱等相關(guān)，多為本虛標(biāo)實(shí)之癥，以素體陰陽氣血虧虛為本，以風(fēng)、寒、濕邪等為標(biāo)，癥見頸項(xiàng)肩背、手臂、指端等處麻木疼痛、屈伸不利，治療以求標(biāo)本兼治。

局部藥物注射是頸椎病非手術(shù)治療的常用方法，藥物可直達(dá)病灶，并通過藥物直接擴(kuò)散發(fā)揮作用，可改變頸神經(jīng)根局部環(huán)境，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快炎癥物質(zhì)吸收，從而減輕頸部神經(jīng)根周圍水腫。其中，小劑量低濃度局部麻醉藥能使局部肌肉松弛，緩解局部肌肉痙攣和僵直癥狀，并可在一定程度上阻斷部分頸神經(jīng)根對(duì)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)和接收，從而打破了根性痛-小血管平滑肌痙攣緊張-疼痛加劇的惡性循環(huán)，從很大程度上緩解甚至解除了血管、肌肉的反射性痙攣[18]；復(fù)方倍他米松可以從根本上減輕神經(jīng)根充血、水腫，大量減少炎癥介質(zhì)和免疫物質(zhì)的釋放[19]。復(fù)方倍他米松由二丙酸倍他米松和倍他米松組成，二丙酸倍他米松具有微溶、緩釋、可持續(xù)性地產(chǎn)生免疫抑制及抗炎作用；倍他米松具有可溶、作用迅速、起效快的特點(diǎn)，兩種藥物成分共同作用，可在病灶處發(fā)揮最大作用，且藥物劑量小、作用局限，故不易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

針刀是中西醫(yī)結(jié)合的特殊產(chǎn)物，既符合中醫(yī)針法疏通經(jīng)絡(luò)、通利氣血理論，可達(dá)到經(jīng)絡(luò)氣血通暢，化瘀止痛的效果[20]，又符合西醫(yī)手術(shù)理論，對(duì)頸肩等部位粘連的軟組織進(jìn)行切割，使局部肌肉痙攣得以緩解，減輕神經(jīng)根卡壓狀況，以維持頸椎生物力學(xué)平衡[21]。針刀療法可直達(dá)病灶，適用于軟組織損傷性病變和部分骨關(guān)節(jié)病變[22]，定位以痛點(diǎn)為多，治療以緩解癥狀為主，是常用的保守治療手段，目前多用于軟組織及關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的治療，應(yīng)用廣泛且效果較好。小針刀療法能夠一定程度地切割、剝離、松解病變深處因炎癥、滲出、長(zhǎng)時(shí)間痙攣僵直等原因?qū)е抡尺B的軟組織，解除軟組織攣縮與粘連，松解韌帶、肌肉，打破病理性應(yīng)力狀態(tài)，暢通局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)代謝、吸收，加速關(guān)節(jié)軟骨及其他軟組織恢復(fù)。

單一療法可在一定程度上緩解CSR根性痛，如謝建謀等[23]單獨(dú)采用針刀療法，李昌隆等[24]應(yīng)用甲鈷胺穴位注射法治療CSR根性痛均取得了一定的臨床療效，但往往不能標(biāo)本兼顧；此外，顏炳純和顏志遠(yuǎn)[25]應(yīng)用針刀配合中藥，桂清民[26]運(yùn)用針刀松解術(shù)配合手法等方法治療CSR根性痛亦獲得一定療效。本研究應(yīng)用局部藥物注射聯(lián)合小針刀治療CSR的總有效率明顯高于單純藥物注射和小針刀治療，并可顯著改善CASCS評(píng)分和VAS評(píng)分，對(duì)CSR的治療具有良好的療效。聯(lián)合療法集中了直達(dá)病灶、標(biāo)本同治、安全便捷、中西醫(yī)結(jié)合等多種優(yōu)勢(shì)，能夠快速減輕CSR患者的疼痛麻木不適、改善頸肩部及肢體功能受限、緩解肌肉韌帶痙攣、解除軟組織粘連等，有助于提高患者生活及工作質(zhì)量，對(duì)疾病的康復(fù)有促進(jìn)作用。此外，與其他傳統(tǒng)療法相比，聯(lián)合療法還具有創(chuàng)傷小、器材簡(jiǎn)單、操作方便、治療時(shí)間短、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，局部藥物注射聯(lián)合小針刀治療CSR的臨床療效優(yōu)于單純藥物注射和小針刀療法，且聯(lián)合療法在提高CASCS評(píng)分、降低VAS評(píng)分方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)緩解CSR癥狀、恢復(fù)肢體功能、促進(jìn)康復(fù)有積極作用。