來(lái)燦燦，陳浩，鐘培圻，陳嘉怡，謝建彬，江秋琴，曹小織，羅助榮

(蚌埠醫(yī)學(xué)院福總教學(xué)醫(yī)院(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院)心內(nèi)科，福州 350001)

左心室室壁瘤(left ventricular aneurysm，LVA)是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥，是指心臟節(jié)段性室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、室壁運(yùn)動(dòng)減弱、停止甚至發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)從而導(dǎo)致心室射血分?jǐn)?shù)降低的區(qū)域，其形成會(huì)破壞心室結(jié)構(gòu)，使心臟收縮及舒張能力受限、心肌梗死患者的預(yù)后惡化，增加心絞痛、惡性心律失常和栓塞等影響預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，甚至導(dǎo)致死亡。LVA在急性心肌梗死患者中的發(fā)生率為10%～38%[1]，其形成主要與局部心肌組織壞死、變薄，導(dǎo)致局部心肌收縮力減弱、心肌重構(gòu)有關(guān)[2-3]。急性心肌梗死根據(jù)診治方案不同分為非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)，STEMI患者并發(fā)LVA可導(dǎo)致心功能惡化，誘發(fā)室性心律失常和形成附壁血栓，增加患者心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。本研究采用回顧性病例對(duì)照研究，分析不同因素與STEMI后LVA形成的相關(guān)性，為預(yù)防LVA的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年1月至2017年12月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院住院且發(fā)病時(shí)間<30 d的STEMI患者1 030例，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查排除未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(pereutaneous coronary intervention，PCI)或資料不全者70例，最終納入患者960例，其中，男759例，女201例，年齡65(56,73)歲。

1.2資料收集 臨床基線資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、是否吸煙、高脂血癥、既往心絞痛史、Killip分級(jí)、平均發(fā)病至超聲檢查時(shí)間。冠狀動(dòng)脈介入資料：術(shù)前心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分級(jí)(0～1級(jí))和罪犯血管。抽血相關(guān)指標(biāo)：總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、術(shù)后高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、術(shù)后腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)峰值和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB)峰值。臨床用藥情況：β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑(angiotensin receptor inhibitor，ARB)。心電圖及心臟超聲資料：前壁心肌梗死、術(shù)后2 h ST段回落率>50%、術(shù)后30 d內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、附壁血栓形成和LVA<55%。

1.3方法 所有患者入院后按照STEMI方案進(jìn)行常規(guī)治療，根據(jù)病情行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)或擇期行PCI，出院后均繼續(xù)接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷等。冠狀動(dòng)脈的狹窄程度根據(jù)國(guó)際統(tǒng)一判定方法進(jìn)行判定(冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄程度≥50%)。其中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]。LVA判定標(biāo)準(zhǔn)：心臟二維超聲心動(dòng)圖顯示整個(gè)心動(dòng)周期中室壁局部膨出、局部室壁不運(yùn)動(dòng)或呈矛盾運(yùn)動(dòng)、局部室壁變薄及回聲增強(qiáng)，同時(shí)對(duì)所有患者測(cè)量胸骨旁左心室長(zhǎng)軸、左心室短軸的心底到心尖多個(gè)切面、心尖四腔室、心尖兩腔心等多切面探查，觀察心腔大小、形態(tài)、室壁厚度、回聲強(qiáng)度及活動(dòng)度，測(cè)定心功能如LVEF、左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)、二尖瓣舒張強(qiáng)血流E峰/A峰比值等，應(yīng)特別注意是否存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，有無(wú)LVA形成及部位、大小、范圍。心功能分級(jí)按照Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。吸煙史定義為現(xiàn)在或以前曾經(jīng)吸食過(guò)煙草。

2 結(jié) 果

2.1LVA組和non-LVA組臨床相關(guān)資料比較 根據(jù)PCI患者術(shù)后30 d內(nèi)心臟彩色多普勒超聲結(jié)果將患者分為L(zhǎng)VA組(99例)和non-LVA組(861例)，LVA組與non-LVA組患者在既往心絞痛史、PCI分類、前壁心肌梗死、術(shù)前TIMI分級(jí)(0～1級(jí))、罪犯血管、TC、術(shù)后2h ST段回落率(≥50%)、術(shù)后hs-CRP>8 mg/L、術(shù)后BNP>100 ng/L、CK峰值、CK-MB峰值、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、附壁血栓形成、LVEF<55%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析 將既往心絞痛史(有=1，無(wú)=0)、PPCI(有=1，無(wú)=0)、前壁心肌梗死(有=1，無(wú)=0)、術(shù)前TIMI分級(jí)(0～1級(jí))(是=1，否=0)、罪犯血管LAD/LM(是=1，否=0)、術(shù)后2 h ST段回落率(≥50%)(是=1，否=0)、TC、術(shù)后hs-CRP>8 mg/L(是=1，否=0)、術(shù)后BNP>100 ng/L(是=1，否=0)、CK峰值、CK-MB峰值、β受體阻滯劑(是=1，否=0)、ACEI/ARB(是=1，否=0)和LVEF<55%(是=1，否=0)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，既往心絞痛史、罪犯血管為L(zhǎng)AD/LM、術(shù)后2 h ST段回落率(≥50%)、術(shù)后BNP>100 ng/L是STEMI后LVA形成的影響因素。見表2。

3 討 論

近年來(lái)我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率快速上升，盡管我國(guó)胸痛中心的建設(shè)發(fā)展迅速，急診PCI取得了巨大成就，但仍有很多患者，特別是在廣大的農(nóng)村地區(qū)，因發(fā)病后就診延遲，錯(cuò)過(guò)了開通罪犯血管的最佳時(shí)間窗。上述患者特別是開通罪犯血管延遲或大面積心肌梗死的患者，梗死區(qū)域薄層心室壁向外膨出，心臟收縮時(shí)向外膨出的梗死區(qū)心肌喪失活動(dòng)能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)，有10%～30%患者會(huì)發(fā)生LVA。

表1 LVA組和non-LVA組臨床相關(guān)資料比較

LVA:左心室室壁瘤；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；PPCI：直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；LDA/LM：左前降支/左主干；RAC：右冠狀動(dòng)脈；LCX：左回旋支；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；BNP：腦鈉肽；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；a為t值，b為Z值，余為χ2值

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

PPCI：直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；TIMI：心肌梗死溶栓治療；LAD/LM：冠狀動(dòng)脈左前降支或左主干；TC：總膽固醇；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；BNP：腦鈉肽；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

LVA與心肌梗死范圍、炎癥反應(yīng)、心肌重構(gòu)等諸多因素相關(guān)，STEMI、重癥心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等均可導(dǎo)致LVA形成，但STEMI是引起LVA最常見的病因。STEMI作為一種常見的臨床綜合征[9-11]，大多由于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊糜爛、破裂等內(nèi)皮損傷從而繼發(fā)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血流急劇減少或中斷導(dǎo)致的心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死所引起。STEMI的主要病理機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性、完全性、持續(xù)性血栓閉塞，導(dǎo)致心室壁全層壞死[12]。LVA是急性心肌梗死后常見的并發(fā)癥之一，梗死區(qū)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧、壞死，心肌收縮力降低，心排血量降低，心電活動(dòng)波動(dòng)不穩(wěn)，因此容易引起嚴(yán)重的心力衰竭與心律失常，同時(shí)心室壁向外膨出形成LVA，LVA腔內(nèi)血液淤滯，還易引起附壁血栓形成，導(dǎo)致周圍動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響患者的臨床預(yù)后。既往國(guó)內(nèi)外研究顯示，心肌梗死范圍、前壁心梗、罪犯血管為L(zhǎng)AD/LM、CRP、BNP、吸煙等因素是AMI后LVA形成的獨(dú)立影響因素[13-14]。本研究結(jié)果顯示，STEMI患者LVA的發(fā)生率為10.3%，多因素Logistic分析結(jié)果顯示，既往心絞痛史、罪犯血管為L(zhǎng)AD/LM、術(shù)后2 h ST段回落率(≥50%)、術(shù)后hs-CRP>8 mg/L是STEMI后LVA發(fā)生的影響因素。

本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致認(rèn)為罪犯血管LAD/LM、術(shù)后hs-CRP>8 mg/L是STEMI后LVA發(fā)生的影響因素。LAD/LM為前壁和前間壁主要供血來(lái)源，當(dāng)LAD/LM發(fā)生完全或次全閉塞時(shí)，由于心肌缺血嚴(yán)重，導(dǎo)致心肌正常的收縮功能降低，加上心尖部心肌較薄，故在心室壓力作用下，心室部分膨出形成LVA。但本研究未得出前壁心肌梗死是AMI后LVA形成的影響因素，可能原因?yàn)闃颖玖坎蛔?。另外，既往研究表明炎癥反應(yīng)參與AMI后心室重構(gòu)過(guò)程，且可能是AMI后病理進(jìn)程的重要組成部分，而CRP為引發(fā)非特異性炎癥反應(yīng)的一個(gè)敏感標(biāo)志物，被證實(shí)為心血管事件獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。Anzai等[10]和Takahashi[15]的研究結(jié)果均顯示，CRP升高在心肌梗死后心肌重構(gòu)的過(guò)程中起重要作用，并且CRP水平對(duì)室壁瘤的形成和心臟破裂有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

既往心絞痛史、術(shù)后2 h ST段回落率(≥50%)是STEMI后LVA形成的影響因素，這可能與既往心絞痛促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成及缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制有關(guān)[16]。且術(shù)后2 h ST段回落率(≥50%)是表示PCI后心肌再灌注成功的指標(biāo)之一，可逆轉(zhuǎn)缺血心肌的運(yùn)動(dòng)障礙，減少LVA發(fā)生。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血性損傷的緩解程度與ST段回落幅度呈正相關(guān)[17]。心肌組織得到有效再灌注時(shí)，梗死區(qū)殘余存活心肌、頓抑和冬眠心肌得以挽救，抑制心室重構(gòu)，改善左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)和提高左心室整體收縮功能[18]。但是關(guān)于以上指標(biāo)在心肌梗死后LVA形成中的具體機(jī)制目前仍不清楚，需要進(jìn)行大樣本的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步明確和量化。

冠心病常見的危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等，在STEMI后LVA的形成中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此這些因素在本研究中并未直接起到促進(jìn)LVA的作用。目前臨床用于改善心室重構(gòu)的藥物主要有ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，而他汀藥物具有抗炎作用，所以將其納入影響LVA的相關(guān)因素中。本研究存在一定的局限性：①本研究為單中心的回顧性研究，不能推斷出因果關(guān)聯(lián)；②診斷LVA的標(biāo)準(zhǔn)主要為心臟二維彩超，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其準(zhǔn)確性及敏感性均不及心臟三維彩超或左心室造影[19-20]；③患者行超聲心動(dòng)圖檢查的時(shí)間一般在術(shù)后2 d至1個(gè)月，盡管相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[21]，LVA多于術(shù)后24 h至1個(gè)月形成，但本研究可能遺漏1個(gè)月后形成LVA的患者。故在后續(xù)的研究中需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，既往心絞痛史、罪犯血管LAD/LM、術(shù)后hs-CRP>8 mg/L、術(shù)后2 h ST段回落率(≥50%)是急性心肌梗死后LVA發(fā)生的影響因素。這提示臨床醫(yī)師應(yīng)多注意早期開通罪犯血管，同時(shí)早期采用內(nèi)科治療降低hs-CRP水平以減少心肌細(xì)胞的損失，避免LVA的形成。