李旭升 汪圣毅 程彥

[摘要] 目的 探討直腸癌患者神經(jīng)浸潤（perineuralinvasion，PNI）的臨床病理特征及其影響因素，為直腸癌治療方案選擇提供依據(jù)。 方法 選取2017年9月～2018年12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科行直腸癌根治術的243例患者臨床病理資料。根據(jù)有無PNI將患者分為PNI組和無PNI組。收集患者手術前1周內(nèi)血常規(guī)、腫瘤標志物等指標，包括淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（Carbohydrate antigen19-9，CA19-9）。記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、原發(fā)腫瘤（T分期）、區(qū)域淋巴結(jié)（N分期）、遠處轉(zhuǎn)移（M分期）、Duke分期、臨床病理分期（pTNM）、組織學分型、組織分化等級、脈管癌栓、大體分型、腫瘤最大徑等相關數(shù)據(jù)。采用單因素和多因素分析PNI的影響因素。 結(jié)果兩組在年齡、性別、BMI、術前NLR、術前PLR、組織學分型方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在脈管癌栓、pTNM分期、T分期、N分期、M分期、Duke分期、分化等級、腫瘤直徑、大體分型、CEA、CA19-9方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，脈管癌栓、大體分型、分化等級為PNI的獨立危險因素。 結(jié)論 術前CEA、CA19-9對PNI有提示作用，多因素分析下，大體分型、分化等級可作為影響直腸癌患者PNI的獨立危險因素。

[關鍵詞] 直腸癌;PNI;大體分型;影響因素

[中圖分類號] R735.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0011-04

[Abstract] Objective To explore the clinicopathological characteristics and influencing factors of perineural invasion（PNI） in patients with rectal cancer， and to provide basis for the selection of treatment options for rectal cancer. Methods The clinicopathological data of 243 patients undergoing radical rectal cancer surgery in the Department of General Surgery in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from September 2017 to December 2018 were selected. Patients were divided into PNI group and non-PNI group according to the presence or absence of PNI. The blood routine and tumor markers including lymphocyte count， monocyte count， neutrophil count， platelet count， carcinoembryonic antigen（CEA）， carbohydrate antigen 19-9（CA19-9） within one week before surgery were collected. Patient's gender， age， body mass index（BMI）， primary tumor（T stage）， regional lymph nodes（N stage）， distant metastasis（M stage）， Duke stage， clinicopathological stage（pTNM）， tissue relevant data such as tissue classification， tissue differentiation grade， vascular tumor thrombus， gross classification， tumor diameter， etc were recorded. Factors Affecting the PNI were analyzed using univariate and multivariate analysis. Results There were no significant differences in age， gender， BMI， preoperative NLR， preoperative PLR， and histological classification between the two groups（P>0.05）. There were significant differences in vascular tumor thrombus， pTNM stage， T stage， N stage， M stage， Duke stage， differentiation grade， tumor diameter， gross classification， CEA， CA19-9（P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that vascular cancer thrombus， gross classification， and differentiation grade were independent risk factors for PNI. Conclusion Preoperative CEA and CA19-9 have a suggestive effect on PNI. Under multivariate analysis， gross classification and differentiation grade can be used as independent risk factors for PNI in patients with rectal cancer.

[Key words] Rectal cancer; PNI; Gross classification; Influencing factors

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌是第三高發(fā)腫瘤，也是癌癥相關死亡的第四大最常見因素[1]。目前我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，得益于診斷技術及內(nèi)鏡技術的發(fā)展，越來越多的結(jié)直腸癌可以在早期確診，但結(jié)直腸癌的主要治療手段是根治性手術切除、放療及化療等綜合治療，目前綜合治療的療效較前已有明顯改善，但仍有50%患者出現(xiàn)術后復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，這也是結(jié)直腸癌患者預后差的主要原因[2]。相關研究發(fā)現(xiàn)，PNI也是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及復發(fā)的重要影響因素[3]。

有研究表明，PNI是直腸癌5年總生存率和5年無病生存率的重要影響因素，PNI陽性可作為直腸癌術后預后的重要參考指標[4]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National comprehensive cancer network，NCCN）的臨床實踐指南將PNI陽性作為直腸復發(fā)的高風險因素，并建議對Ⅱ期PNI陽性的直腸癌患者進行輔助治療[5]。然而，盡管PNI具有很強的預后作用，但其只能在術后病理中進行明確，因此在術前預測PNI有助于選擇更佳的治療方案，包括是否需要術前新輔助治療以及決定手術方式選擇。本研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院施行直腸癌根治手術患者的臨床病理資料，明確直腸癌患者PNI與臨床病理的關系，為直腸癌的治療方案選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月～2018年12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科行直腸癌根治術患者臨床病理資料，獲得患者性別、年齡、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移、pTNM、組織學分型、組織分化等級、腫瘤最大徑、PNI和脈管癌栓等數(shù)據(jù)，由病理科醫(yī)師對手術切除標本進行診斷并得出結(jié)論。根據(jù)第八版《美國癌癥分期聯(lián)合會（American joint committee on cancer，AJCC）腫瘤分期手冊》[6]確定術后T分期、N分期、M分期。共納入符合標準的研究對象243例：性別：男147例（60.5%），女96例（39.5%）;大體分型：非浸潤型（隆起型及潰瘍型）94例（38.7%），浸潤型149例（61.3%）;組織學分型：腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌及印戒細胞癌）241例（99.2%），非腺癌（未分化癌）2例（0.8%）;分化等級：低分化及未分化43例（17.7%），高分化及中分化200例（82.3%）;pTNM分期：Ⅰ期66例（27.2%），Ⅱ期65例（26.7%），Ⅲ期98例（40.3%），Ⅳ期14例（5.8%）;原發(fā)腫瘤：T1為9例（3.7%），T2為79例（32.5%），T3為141例（58.0%），T4為14例（5.8%）;區(qū)域淋巴結(jié)：N0期135例（55.6%），N1期57例（23.4%），N2期51例（21.0%）;遠處轉(zhuǎn)移：有遠處轉(zhuǎn)移16例（6.6%），無遠處轉(zhuǎn)移227例（93.4%）;Duke分期：A期67例（27.6%），B期64例（26.3%），C期96例（39.5%），D期16例（6.6%）;PNI：有PNI組122例（50.2%），無PNI組121例（49.8%）;脈管癌栓：有脈管癌栓122例（50.2%），無脈管癌栓121例（49.8%）;腫瘤最大徑：≤3 cm組 61例（25.1%），>3 cm組 182例（74.9%）;癌胚抗原（CEA）：正常（<5 μg/L）147例（60.5%），異常（≥5 μg/L）96例（39.5%）;糖類抗原19-9（CA19-9）：正常（<35 U/mL）212例（87.2%），異常（≥35 U/mL）31例（12.8%）;BMI值為13.30～37.80（22.85±3.45）kg/m2;年齡31～88歲（61.29±11.14歲）;根據(jù)ROC曲線計算術前NLR及PLR臨界值分別為1.925及123.5，術前 NLR值;高NLR組（NLR≥1.925）134例（55.1%），低NLR組（NLR<1.925）109例（44.9%）;術前PLR值：高PLR組（PLR≥123.5）124例（51.0%），低PLR組（PLR<123.5）119例（49.0%）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①術前診斷明確，腸鏡活檢為直腸癌，接受手術且術后病理診斷明確;②行根治性切除術且術后病理明確。排除標準：①近期存在其他臟器感染影響血象指標者;②術前接受化放療者;③術前輸血者;④僅腸鏡等診斷，無術后病理者;⑤行姑息手術者;⑥術后病理資料不全者;⑦檢驗結(jié)果超過術前1周者;⑧急診手術者。

本研究入組患者均自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

1.3實驗室及病理檢查

患者入院常規(guī)行血液檢查，采取外周靜脈血，收集患者手術前1周內(nèi)血常規(guī)指標，包括淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、血小板計數(shù)，從而計算中性粒細胞淋巴細胞比率（Neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、血小板淋巴細胞比率（Platelet lymphocyte ratio，PLR）。另外收集腫瘤相關指標癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）。直腸標本采用福爾馬林溶液固定，送病理科行大體標本及鏡下檢查。

1.4 分析方法

根據(jù)患者術后病理資料分為PNI組和無PNI組。對兩組病理特征進行單因素分析，單因素分析有統(tǒng)計學意義的納入多因素Logistic回歸分析確定。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用Statistical Product and Service Solutions 22.0（SPSS22.0）統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性使用兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布和方差不齊的使用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

PNI組和無PNI組在年齡、性別、BMI、術前NLR、術前PLR、組織學分型方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在脈管癌栓、pTNM分期、T分期、N分期、M分期、Duke分期、分化等級、腫瘤直徑、大體分型、CEA、CA19-9方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果

將脈管癌栓、pTNM分期、T分期、N分期、M分期、Duke分期、分化等級、腫瘤直徑、大體分型、CEA、CA19-9等單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義指標進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，脈管癌栓、分化等級、大體分型是PNI的獨立危險因素。見表2。

3討論

自1835年Crnveilheir首次公開報道在頭頸部惡性腫瘤中發(fā)現(xiàn)了PNI現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)當頭頸部癌癥向顱內(nèi)進展時腫瘤細胞會沿著神經(jīng)纖維向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移[7]。從此，醫(yī)學界開始關注PNI。PNI是腫瘤神經(jīng)侵襲的過程。它同時被稱為腫瘤神經(jīng)性擴散或神經(jīng)周圍擴散。PNI被認為是一種特殊的病理實體，能在沒有淋巴或血管侵犯的條件下觀察到。在一些惡性腫瘤中如胰腺癌[8]、結(jié)直腸癌[9]、前列腺癌[10]、胃癌[11]及膽管癌[12]等，PNI是預后不良的標志，同時預示著生存率下降。它可能是腫瘤遠處轉(zhuǎn)移播散的途徑，重要性超出其他任何局部的浸潤。根據(jù)本研究結(jié)果，遠處轉(zhuǎn)移雖然與PNI有關系，但并非PNI獨立危險因素。

相關研究發(fā)現(xiàn)，周圍PNI是直腸癌術后預后的重要影響因素[13]。多項研究表明結(jié)直腸腫瘤中PNI的存在與患者5年總生存率和5年無病生存率、局部復發(fā)率的上升以及在切除時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶之間存在顯著相關性[4，14]。在結(jié)直腸癌中，PNI的陽性率可高達33%[15]，在本研究中，PNI的陽性率為50.2%，這可能與我國直腸癌患者確診時病理分期較晚、腫瘤直徑大、腫塊多成浸潤型且腹膜反折下周圍神經(jīng)叢豐富等直腸癌的流行病學及直腸周圍神經(jīng)結(jié)構有關。本研究表明隨著術后病理分期的變晚及腫瘤直徑增大，PNI陽性率也隨之增加。

炎癥反應在腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，是腫瘤進展過程中的標志性特征之一[16]。炎癥反應可以分為局部炎癥反應和系統(tǒng)炎癥反應，其中炎癥反應已被證實是結(jié)直腸癌的不利預后因素。NLR、PLR為常用的系統(tǒng)炎癥指標，有研究表明術前外周血高NLR值的直腸癌患者預后差，且是無進展生存時間的獨立危險因素[17]。本研究結(jié)果顯示術前NLR、PLR值與PNI狀態(tài)無關，這說明PNI與炎癥反應之間無明顯關系，而是一種特殊的腫瘤遠處轉(zhuǎn)移播散的途徑。

腫瘤標志物在惡性腫瘤的早期診斷和術后評估中受到了越來越多的關注。有關研究表明[18]，CEA是直腸癌診斷與術后評估的重要腫瘤指標，其在直腸癌的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用;CA19-9在直腸癌的診斷及術后評估中具有一定作用。但其敏感性及特異性都不如CEA。本研究結(jié)果顯示，術前CEA、CA19-9升高與PNI有關，多因素分析無統(tǒng)計學意義。

在直腸癌中，影響腫瘤轉(zhuǎn)移及復發(fā)的因素有侵襲深度、分化等級及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[19]。本研究結(jié)果表明，PNI雖與腫瘤T分期、N分期、組織分化等級都有關系，但只有分化等級是PNI獨立危險因素。低分化PNI陽性危險度是高中分化2.793倍（95%CI：1.144～6.817）。這是因為腫瘤分化等級越低，腫瘤惡性等級越高，意味著腫瘤局部浸潤、遠處轉(zhuǎn)移潛能越大，預后越差。人民衛(wèi)生出版社第九版《外科學》將直腸腫塊大體分型分為潰瘍型、腫塊型、浸潤型，浸潤型腫塊較非浸潤型分化等級低，轉(zhuǎn)移早且預后差[20]。根據(jù)本研究結(jié)果顯示浸潤型腫塊PNI陽性危險度是非浸潤型的2.061倍，95%CI（1.306～3.251）。

有研究表明，脈管癌栓陽性的直腸癌患者，其術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險增大，脈管浸潤作為直腸癌術后預后差的因素伴隨PNI預示更差的預后[21]。本研究表明PNI與脈管浸潤情況存在相關且是其獨立危險因素，在全部122例脈管浸潤陽性的患者中88例伴PNI。但脈管癌栓術前無法獲得確定結(jié)果，而根據(jù)術前腸鏡可獲得腫瘤分化等級及腫瘤大體分型，因此可根據(jù)術前腸鏡結(jié)果及活檢病理預測PNI狀態(tài)。

總之，本研究結(jié)果顯示直腸癌患者PNI不僅取決于腫瘤本身生物學特性，也與腫瘤生長方式、腫瘤指標等存在聯(lián)系，進一步明確直腸惡性腫瘤PNI的影響因素，根據(jù)術前腫瘤大體分型及分化等級等指標在術前評估PNI發(fā)生的可能，為術前精確評估患者病情及對患者制定最優(yōu)的治療方案有重要意義。由于本研究局限性，其結(jié)果尚需大樣本的臨床隨機對照試驗進一步證實。

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（收稿日期：2019-11-25）