項(xiàng)八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)假性延髓麻痹吞咽 障礙患者血清VEGF、TGF-β1的影響

王羅丹 郎伯旭 方震宇

[摘要] 目的 探討項(xiàng)八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)假性延髓麻痹吞咽障礙患者血清VEGF、TGF-β1的影響。 方法? ? 選取2017年1月～2019年1月本院收治的假性延髓麻痹吞咽障礙患者136例，依據(jù)不同治療方法分為觀察組和對(duì)照組，各68例，兩組均行常規(guī)藥物治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用項(xiàng)八針治療，觀察組采用項(xiàng)八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，比較兩組患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）評(píng)分、電視透視吞咽功能檢查（VFSS）評(píng)分、血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平的差異，并統(tǒng)計(jì)臨床療效。 結(jié)果 觀察組和對(duì)照組治療前的SSA評(píng)分、VFSS評(píng)分、VEGF和TGF-β1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者SSA評(píng)分較治療前明顯降低，VFSS評(píng)分、VEFG、TGF-β1水平較治療前明顯升高（P<0.05）;觀察組患者治療后的臨床有效率高于對(duì)照組（94.12% vs 75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 項(xiàng)八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能較好改善假性延髓麻痹吞咽障礙患者的吞咽功能，療效優(yōu)于單純項(xiàng)八針治療，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清VEGF、TGF-β1的代謝、促進(jìn)血管生成、保護(hù)神經(jīng)元有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 項(xiàng)八針;吞咽康復(fù)訓(xùn)練;假性延髓麻痹;吞咽障礙;血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子;轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1

[中圖分類號(hào)] R246.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）09-0007-04

[Abstract] Objective To explore the effect of cervical eight-needle combined with swallowing rehabilitation training on serum VEGF and TGF-β1 in patients with pseudobulbar paralysis dysphagia. Methods 136 patients with pseudobulbar paralysis dysphagia admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into observation group and control group， 68 cases in each group. Both groups were given routine drug treatment. The control group was additionally given cervical eight-needle treatment，and the observation group was additionally given cervical eight-needle treatment combined with swallowing rehabilitation training. The differences of standard swallowing function assessment（SSA）? score， TV fluoroscopy function（VFSS） score， serum vascular endothelial growth factor（VEGF） and transforming growth factor-β1（TGF-β1） levels before and after treatment were compared between the two groups. The clinical efficacy of the groups was evaluated and the occurrence of adverse reactions was recorded. Results Before treatment， there was no significant difference in SSA score， VFSS score， VEGF and TGF-β1 between the two groups（P>0.05）. After treatment， the SSA scores of the two groups were significantly lower than those before treatment; The VFSS score， VEFG and TGF-β1 levels were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（94.12% vs 75.00%）， The difference was significant（P<0.05）. Conclusion The cervical eight-needle combined with swallowing rehabilitation training can improve the swallowing function of patients with pseudobulbar paralysis dysphagia. The curative effect is better than that of simple cervical eight-needle treatment. The mechanism may be related to the regulation of serum VEGF and TGF-β1 metabolism， promotion of angiogenesis and protection of neurons.

[Key words] Cervical eight-needle; Swallowing rehabilitation training; Pseudobulbar paralysis; Dysphagia; Vascular endothelial growth factor; Transforming growth factor-β1

急性缺血性腦卒中又稱腦梗死，是一種致殘、致死率極高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病。假性延髓麻痹臨床多表現(xiàn)為吞咽困難、言語不利等[1]，為腦卒中后引起并發(fā)癥的一種。其中，50%以上的腦卒中患者存在吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。吞咽障礙長(zhǎng)期得不到緩解，會(huì)影響患者機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，降低患者的生活質(zhì)量[3]。既往報(bào)道顯示，針刺療法以臨床操作簡(jiǎn)單方便、患者費(fèi)用低，常應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者的臨床治療[3-5]，但針對(duì)假性延髓麻痹吞咽障礙治療機(jī)制的深入研究較少。本研究選取我院近2年收治的假性延髓麻痹吞咽障礙患者為研究對(duì)象，旨在分析項(xiàng)八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的臨床療效，并探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2019年1月收治于臺(tái)州市立醫(yī)院的腦卒中后假性延髓麻痹患者136例，依據(jù)不同治療方法將患者分為觀察組68例和對(duì)照組68例，對(duì)照組中，男43例，女25例;年齡41～76歲，平均（62.5±8.7）歲;病程4 d～5個(gè)月，平均（3.1±1.3）個(gè)月;腦出血9例，腦梗死59例。觀察組男41例，女27例;年齡43～78歲，平均（63.2±9.1）歲;病程5 d～6個(gè)月，平均（3.2±1.5）個(gè)月;腦出血7例，腦梗死61例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南2014》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）經(jīng)頭部CT或MRI確診;（3）首次發(fā)病;（4）患者臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳等吞咽障礙;（5）認(rèn)知及溝通能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)功能障礙者;（2）既往有精神病或血液感染性病史;（3）生命體征不平穩(wěn)或認(rèn)知障礙者;（4）對(duì)針刺過度敏感者。

1.3 方法

兩組患者入院后均行常規(guī)檢查，并給予腦血管疾病常規(guī)藥物治療，包括控制血糖、血壓、血脂、改善腦部微循環(huán)、糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)、抗血小板聚集、糾正酸堿平衡紊亂等對(duì)癥治療。

對(duì)照組：在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采用項(xiàng)八針治療，患者取側(cè)臥位或俯伏坐位，使后頸部暴露;取穴：項(xiàng)四花穴，即風(fēng)府穴與風(fēng)池穴之間的中點(diǎn)上0.5寸、下1寸，左右共4穴;風(fēng)府穴、大椎穴及雙側(cè)風(fēng)池穴;75%酒精棉球?qū)︶槾滩课贿M(jìn)行消毒，針刺方法：項(xiàng)四花穴直刺1～1.5寸，風(fēng)池穴向?qū)?cè)眼睛方向斜刺1～1.5寸，風(fēng)府穴向下頜方向斜刺0.5～1寸，大椎穴斜刺0.5～1寸。均行平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)得氣后留針0.5 h。每周3次，隔日治療1次，共治療30 d。

觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。主要包括：（1）舌肌主動(dòng)訓(xùn)練：張口按順序伸舌，縮舌，閉口叩齒及咀嚼;（2）冷刺激法：冰凍棉蘸水，輕刺軟腭、舌面及舌下等部位;（3）飲食訓(xùn)練：選針對(duì)性食物及合適進(jìn)食體位，完成口腔清潔。（4）呼吸訓(xùn)練：進(jìn)行呼吸動(dòng)作：深吸氣-憋氣-呼氣。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)分[7]，量表總分：18～46分，吞咽功能與分?jǐn)?shù)呈反比。

（2）電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）評(píng)分[8]：重度異常：0～1分，中度異常：2～6分，輕度異常：7～9分，正常：10分。

（3）采集患者空腹靜脈血5 mL，抽取血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者治療前后血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平變化，試劑盒購于上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司。

（4）臨床療效[9]：痊愈：患者吞咽功能恢復(fù)正常，飲水試驗(yàn)判定為Ⅰ級(jí);顯效：吞咽功能逐漸好轉(zhuǎn)，飲水試驗(yàn)判定為Ⅱ級(jí);有效：吞咽功能部分改善，飲水試驗(yàn)判定為Ⅲ級(jí);無效：吞咽功能無變化，飲水試驗(yàn)判定>Ⅲ級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SSA、VFSS評(píng)分比較

兩組患者治療后SSA評(píng)分較治療前降低，VFSS評(píng)分較治療前升高（P<0.05）;觀察組SSA、VFSS評(píng)分改善較對(duì)照組更顯著（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后血清VEGF、TGF-β1水平比較

治療前，兩組患者血清VEGF、TGF-β1水平比較差異不顯著（P>0.05）;治療后，兩組患者VEFG、TGF-β1較治療前明顯升高（P<0.05）;觀察組以上指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組患者治療后的總有效率為94.12%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

假性延髓麻痹吞咽障礙是由腦干、大腦皮層及腦干束損傷，造成與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉出現(xiàn)麻痹，延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常所致。發(fā)生假性延髓麻痹吞咽障礙的患者，可在進(jìn)食過程中因吞咽功能異常進(jìn)而出現(xiàn)嗆咳[9-11]。針刺對(duì)腦卒中后吞咽障礙治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既往研究顯示肌肉麻痹與假性延髓麻痹吞咽障礙密切相關(guān)[12]。項(xiàng)八針常用于治療卒中后遺癥，對(duì)于治療后輕度認(rèn)知障礙具有較好的療效[13]。本研究中兩組患者均行針刺“項(xiàng)八穴”治療，取得了較好的療效。

項(xiàng)八穴由雙側(cè)風(fēng)池穴、大椎穴、風(fēng)府穴、項(xiàng)四花穴組成，其中大椎、風(fēng)府二穴為督脈經(jīng)穴，風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng)穴，項(xiàng)四花穴位于足太陽膀胱經(jīng)上，以上三條經(jīng)脈均是循行于項(xiàng)部、頭部的主要經(jīng)脈，通過針刺諸穴可起到調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)氣血，使病變經(jīng)絡(luò)不通或不榮狀態(tài)得以糾正[14-15]。腦卒中后血管新生是微血管系統(tǒng)對(duì)缺血損傷產(chǎn)生反饋的重要標(biāo)志，其增生范圍及程度對(duì)神經(jīng)元生理功能的恢復(fù)至關(guān)重要[16-18]。

VEGF、TGF-β1是重要的成血管因子。有研究顯示，通過電刺激小腦頂核可促進(jìn)腦缺血大鼠VEGFmRNA及蛋白表達(dá)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)毛細(xì)血管新生的效果[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后VEGF、TGF-β1水平較治療前均明顯升高，且觀察組改善更優(yōu)，表明項(xiàng)八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)假性延髓麻痹患者的血管新生，進(jìn)而起到改善吞咽障礙的效果。其作用機(jī)制可能是：（1）通過項(xiàng)八針、吞咽康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)大腦皮質(zhì)腦干束產(chǎn)生刺激，改變腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞興奮性，建立起腦血管側(cè)支循環(huán)，增加損傷部位血流量，改善腦細(xì)胞缺血、缺氧等狀態(tài)，使可逆性神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活或神經(jīng)細(xì)胞覺醒，進(jìn)而起到神經(jīng)元保護(hù)的作用[20];（2）項(xiàng)八針、吞咽康復(fù)訓(xùn)練可使血清VEGF、TGF-β1水平升高，參與由NO介導(dǎo)的血管擴(kuò)張，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，加強(qiáng)了皮質(zhì)功能區(qū)的協(xié)調(diào)及代償，防止咽下肌群進(jìn)一步萎縮，咽喉部血流得以恢復(fù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)及重組[21]。

綜上所述，項(xiàng)八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能較好改善假性延髓麻痹吞咽障礙患者的吞咽功能，療效優(yōu)于單純項(xiàng)八針治療，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清VEGF、TGF-β1的代謝、促進(jìn)血管生成、保護(hù)神經(jīng)元有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁艷桂，吳海科，譚峰，等.化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺治療腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（18）：1974-1976.

[2] 陳琴，劉麗，林智，等.針刺治療腦卒中后假性球麻痹致吞咽困難臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)， 2016，31（5）：756-760.

[3] 韓冰.吞咽障礙治療儀穴位刺激治療假性球麻痹的臨床療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，12（7）：982-985.

[4] 趙浩，陸云婷，劉麗娜，等.腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙臨床治療的研究進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016， 13（14）：2053-2055.

[5] 楊圣潔，王彤，盧巖.針灸治療腦卒中后假性延髓麻痹臨床研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（1）：171-174.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[7] 張新顏，閆福嶺，郭怡菁，等.卒中后吞咽障礙的篩查工具[J].國際腦血管病雜志，2012，20（6）：456-460.

[8] 毛立亞，毛忠南，張曉凌，等.腦卒中后電視透視吞咽功能檢查（VFSS）[A]. 2014年甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C]，2014.

[9] 伍少玲，馬超，黃粉燕，等.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表的臨床應(yīng)用研究[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30（6）：396-399.

[10] 高翔，李水琴，韓雪萍，等.針刺“三廉泉”為主治療急性期腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J]. 陜西中醫(yī)，2016， 37（6）：728-730.

[11] 張茜，付海燕，劉歡，等.針刺結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后咽期吞咽障礙的影響[J]. 中國康復(fù)，2016，31（1）：39-41.

[12] Gregoretti C，Pisani L. Tracheostomy，swallowing disorders and rehabilitation：It is never too late[J]. Minerva? Anestesiologica，2015，81（4）：357.

[13] 羅建昌，陳愛武，郎伯旭.項(xiàng)八針治療卒中后輕度認(rèn)知障礙臨床研究[J].上海針灸雜志，2019，38（2）：169-173.

[14] 甄文劍，劉瑩，李娜，等.針刺同步吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血后吞咽障礙的療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2017， 26（10）：172-174.

[15] 吳爽，高淑紅. 針刺治療腦卒中后吞咽障礙30例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30（11）：91-92.

[16] Seto SW，Chang D，Jenkins A，et al. Angiogenesis in ischemic stroke and angiogenic effects of chinese herbal medicine[J]. Journal of Clinical Medicine，2016，5（6）：56.

[17] 王桂碧. 針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療腦卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016， 14（7）：733-736.

[18] Stocker A，Struffert T，Engelhorn T，et al. Consecutive lacunar strokes mimicking brainstem symptoms in a patient with pseudobulbar palsy[J]. Neurologist，2015，20（1）：16-17.

[19] Gandin C，Widmann C，Lazdunski M，et? al. MLC901 favors angiogenesis and associated recovery after ischemic stroke in mice[J]. Cerebrovascular Diseases，2016，42（12）：139-154.

[20] 張春雨，邢鵬，聶耀，等.針刺聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)腦卒中后假性延髓麻痹患者吞咽功能與血液流變學(xué)的影響[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志，2015，18（2）：122-125.

[21] 羅青，龍曼麗，田靜，等.吞咽康復(fù)訓(xùn)練與文拉法辛對(duì)急性腦損傷患者吞咽障礙的影響[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2018，32（9）：19-22.

（收稿日期：2019-05-10）