管理者還是決策者

王婷 周蓮姿 梁軼 郭晨曦

摘 要：面對(duì)日益復(fù)雜的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)以及更加多變的宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)，總會(huì)計(jì)師在加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管、提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。通過(guò)對(duì)政策法規(guī)的解讀并結(jié)合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的實(shí)際需求，提出總會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院戰(zhàn)略活動(dòng)的決策者，但現(xiàn)實(shí)情況中只具有管理者職能的現(xiàn)象較為普遍。政策理論與實(shí)踐現(xiàn)實(shí)的差距，造成了醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的角色定位困境。以三級(jí)綜合醫(yī)院為例，對(duì)此進(jìn)行具體闡釋，并提出破解困境的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院總會(huì)計(jì)師;決策者;角色定位;困境;破解途徑

中圖分類號(hào)：R193.7 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2020）13-0107-02

一、醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的由來(lái)及發(fā)展進(jìn)程

1988年，財(cái)政部、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度（試行）》最早提出，“300張床以上（含300張床）的大、中型醫(yī)院應(yīng)建立總會(huì)計(jì)師制度?！?998年財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求，“符合條件的醫(yī)院應(yīng)建立總會(huì)計(jì)師制度?！?009年發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中也明確要求，醫(yī)院要探索建立總會(huì)計(jì)師制度。2010年，財(cái)政部、衛(wèi)生部修訂并出臺(tái)新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，明確要求三級(jí)醫(yī)院須設(shè)總會(huì)計(jì)師，從“應(yīng)”到“須”，一字之差，傳遞的政策力度卻大大不同。2017年5月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度的意見(jiàn)》，明確指出到2018年年底，所有三級(jí)公立醫(yī)院全面落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，其他有條件的公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置總會(huì)計(jì)師崗位。

二、總會(huì)計(jì)師的含義及角色定位

1.政策法規(guī)中的解釋。我國(guó)目前的總會(huì)計(jì)師制度是照搬蘇聯(lián)經(jīng)驗(yàn)，在“一長(zhǎng)三師”（即廠長(zhǎng)、總工程師，總經(jīng)濟(jì)師和總會(huì)計(jì)師）的干部管理體制下所形成的，屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的管理模式，從其成立初衷可見(jiàn)總會(huì)計(jì)師是單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)高層領(lǐng)導(dǎo)班子的成員。2002年11月，中國(guó)總會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)指出，“總會(huì)計(jì)師涵蓋財(cái)務(wù)主管、總會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)總監(jiān)及未設(shè)總會(huì)計(jì)師或財(cái)務(wù)總監(jiān)的財(cái)務(wù)部門(mén)主要負(fù)責(zé)人?！薄犊倳?huì)計(jì)師條例》對(duì)總會(huì)計(jì)師的定位是：“總會(huì)計(jì)師是單位行政領(lǐng)導(dǎo)成員，協(xié)助單位主要行政領(lǐng)導(dǎo)人工作，主要對(duì)單位主要行政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。”財(cái)政部、衛(wèi)生部于2011年聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定：“醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理的財(cái)務(wù)管理體制。醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)在醫(yī)院負(fù)責(zé)人及總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)集中管理。”從政策法規(guī)對(duì)總會(huì)計(jì)師角色定位的演變來(lái)看，總會(huì)計(jì)師的定位越來(lái)越清晰，屬于領(lǐng)導(dǎo)班子成員，是決策者。

2.以往研究作者的觀點(diǎn)。林艷、黃少瑜認(rèn)為，在法人治理結(jié)構(gòu)下，總會(huì)計(jì)師與院長(zhǎng)同為董事會(huì)或理事會(huì)成員，在外部，其角色與定位是代表出資者（國(guó)家）實(shí)施公立醫(yī)院國(guó)有資本控制和國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督，而在內(nèi)部，總會(huì)計(jì)師必須站在整個(gè)醫(yī)院的立場(chǎng)來(lái)觀察和思考問(wèn)題，承受外部責(zé)任和內(nèi)部責(zé)任的“雙重受托”，法律責(zé)任與經(jīng)營(yíng)責(zé)任的“雙重制衡”，監(jiān)督責(zé)任與管理責(zé)任的“雙重制約”。因此，醫(yī)院總會(huì)計(jì)師既扮演決策者，也扮演管理者的角色。楊蓉、陳秀毅等人則認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的角色定位應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的決策參與者，是醫(yī)院的行政管理層人員，協(xié)助院長(zhǎng)完成決策工作。可見(jiàn)，以往研究此命題的作者普遍認(rèn)為醫(yī)院總會(huì)計(jì)師既是醫(yī)院的決策者，又是管理者。

3.筆者的觀點(diǎn)。明茨伯格認(rèn)為，廣義上的管理者是一系列角色的結(jié)合體，表現(xiàn)為10種角色，這10種角色分為三大類：人際方面的角色（代表人角色、領(lǐng)導(dǎo)者角色、聯(lián)絡(luò)者角色），信息方面的角色（監(jiān)督者角色、傳播者角色、發(fā)言人角色）和決策方面的角色（企業(yè)家角色、資源分配者角色、沖突管理者角色、談判者角色）。總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院管理工作中所扮演的角色包含了這三類，尤其是決策者角色在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)越來(lái)越復(fù)雜多變的現(xiàn)代醫(yī)院越來(lái)越突出。結(jié)合政策法規(guī)對(duì)總會(huì)計(jì)師職能的闡述以及以往研究作者的個(gè)人觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，總會(huì)計(jì)師要想在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中發(fā)揮作用，應(yīng)當(dāng)是決策者的角色，而不僅僅是狹義的管理者角色。

三、醫(yī)院總會(huì)計(jì)師在現(xiàn)實(shí)中扮演的角色定位

雖然對(duì)總會(huì)計(jì)師崗位設(shè)置既有現(xiàn)實(shí)需求，又有法律政策的支持，但醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度的形成和發(fā)展較之企業(yè)較為遲緩。2010年新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》頒布以來(lái)，各地相繼采取措施推動(dòng)總會(huì)計(jì)師的設(shè)置。雖然國(guó)家新醫(yī)改政策開(kāi)始實(shí)施已經(jīng)過(guò)了10年，但是截至目前，全國(guó)仍有部分醫(yī)院并沒(méi)有按要求設(shè)置總會(huì)計(jì)師。

而在一些已經(jīng)設(shè)置了總會(huì)計(jì)師崗位的醫(yī)院中，又存在兩類比較普遍的現(xiàn)象。一是“有位不到位”，即在醫(yī)院中雖然設(shè)置了總會(huì)計(jì)師，但地位低微，有名無(wú)實(shí)，根本發(fā)揮不了總會(huì)計(jì)師的作用。目前全國(guó)各大醫(yī)院普遍實(shí)行的是“專家管理”，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層中基本全是醫(yī)學(xué)專家教授，缺乏財(cái)經(jīng)管理專業(yè)背景成員，總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院決策層面話語(yǔ)權(quán)較弱。二是“有位不能為”，即在有位的情況下，總會(huì)計(jì)師能否具備相應(yīng)的能力而有所作為。鑒于歷史原因，過(guò)去公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員整體學(xué)歷水平不高、人員素質(zhì)偏低，缺少高職稱人員，缺乏高層次的財(cái)務(wù)人才，不具備加入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的任職素質(zhì)、條件和資歷。

這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的存在導(dǎo)致總會(huì)計(jì)師崗位在醫(yī)院中的缺失、被架空或形同虛設(shè)，導(dǎo)致其本應(yīng)發(fā)揮的決策者身份得不到體現(xiàn)，而只是發(fā)揮了一個(gè)財(cái)務(wù)管理者的角色。

四、結(jié)合某醫(yī)院的實(shí)際情況分析醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的角色定位困境

政策理想與現(xiàn)實(shí)的差距造成了醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的角色定位困境。一方面，外部政策及需求將總會(huì)計(jì)師定位為醫(yī)院決策者，期望通過(guò)設(shè)置醫(yī)院總會(huì)計(jì)師，建立總會(huì)計(jì)師制度保障總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)班子的職權(quán)，從而保障國(guó)有資產(chǎn)安全，推進(jìn)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理。另一方面，總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院內(nèi)部管理的實(shí)際工作中并沒(méi)有達(dá)到外部政策要求。目前全國(guó)各大醫(yī)院重醫(yī)療、輕管理的現(xiàn)象仍較普遍，造成總會(huì)計(jì)師在履職過(guò)程中面臨著角色定位不清的困境，總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中起不到應(yīng)有的決策作用，集體決策的科學(xué)合理性難以保證。

1.醫(yī)院的基本情況。以某醫(yī)院的實(shí)際情況為例，作為一家三級(jí)綜合醫(yī)院，某醫(yī)院涉及的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)管理的任務(wù)較為復(fù)雜，現(xiàn)有職工近千人，領(lǐng)導(dǎo)班子成員分別分管醫(yī)療、信息、宣傳、后勤、黨務(wù)，并由院長(zhǎng)主管經(jīng)濟(jì)管理工作。同時(shí)，醫(yī)院設(shè)總會(huì)計(jì)師1名，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，擔(dān)任的仍是管理者角色。

2.醫(yī)院總會(huì)計(jì)師在履職過(guò)程中面臨的困境。盡管總會(huì)計(jì)師發(fā)揮的經(jīng)濟(jì)管理職能逐漸滲透醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的方方面面，但在崗位設(shè)置上并沒(méi)有明確的角色定位，其權(quán)責(zé)職能不清晰，在現(xiàn)有權(quán)力框架中難以發(fā)揮所長(zhǎng)。

3.制度定位不明確導(dǎo)致重大經(jīng)濟(jì)決策中總會(huì)計(jì)師提出的建議被選擇性忽略。

第一，醫(yī)院現(xiàn)行制度中，決策層結(jié)構(gòu)仍以醫(yī)療為主，總會(huì)計(jì)師提出的建議仍只作為參考。醫(yī)院在一些設(shè)備的購(gòu)置上，僅從科室學(xué)科建設(shè)的角度考慮，而忽視了從經(jīng)濟(jì)效益角度考慮設(shè)備引進(jìn)的可行性，來(lái)自總會(huì)計(jì)師的經(jīng)濟(jì)信息反饋被弱化，導(dǎo)致一些設(shè)備引進(jìn)后增加了醫(yī)院和科室的成本支出，卻并未收獲較好的經(jīng)濟(jì)效益。如科室引進(jìn)一臺(tái)1 000多萬(wàn)元的大型檢查設(shè)備后，運(yùn)行效果很不理想，除本院的住院病人外，門(mén)診病人很少，其他醫(yī)院送來(lái)的外部檢查病人更是寥寥無(wú)幾，而每月10多萬(wàn)元的設(shè)備折舊又加重了科室負(fù)擔(dān)，給科室發(fā)展帶來(lái)壓力。針對(duì)這一現(xiàn)狀，總會(huì)計(jì)師也只能向醫(yī)院建議騰出一部分檢查房間改建治療病房，增加治療手段，開(kāi)展該設(shè)備的術(shù)后評(píng)估項(xiàng)目。

第二，現(xiàn)代化管理理念薄弱，導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息為重大決策提供的指導(dǎo)作用滯后。公司通過(guò)當(dāng)?shù)卮壬瓶倳?huì)主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)院捐贈(zèng)血透設(shè)備，用于開(kāi)展血液凈化項(xiàng)目。起初領(lǐng)導(dǎo)未經(jīng)過(guò)總會(huì)計(jì)師進(jìn)行可行性論證就立刻拍板，經(jīng)論證后發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目不可行。首先，名為設(shè)備捐贈(zèng)，實(shí)為設(shè)備投放，公司要求血液凈化項(xiàng)目的主要耗材必須由他們提供，公司實(shí)際是在供貨渠道獲得利潤(rùn)，而物價(jià)局對(duì)捐贈(zèng)設(shè)備的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求是免費(fèi)。總會(huì)計(jì)師將信息反饋給領(lǐng)導(dǎo)層時(shí)設(shè)備已安裝到位，最終醫(yī)院不得不買(mǎi)下這些設(shè)備。若總會(huì)計(jì)師提供的財(cái)務(wù)信息能及時(shí)介入領(lǐng)導(dǎo)層決策，該項(xiàng)目就能及時(shí)剎車(chē)，降低資金的機(jī)會(huì)成本。

五、破解醫(yī)院總會(huì)計(jì)師角色困境的途徑

面對(duì)當(dāng)下醫(yī)院總會(huì)計(jì)師普遍存在的角色定位困境，筆者認(rèn)為應(yīng)主要從以下幾個(gè)途徑著手。

1.積極向企業(yè)學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念。數(shù)字經(jīng)濟(jì)和人工智能取得的長(zhǎng)足發(fā)展正在深刻地改變著各行各業(yè)的生存狀態(tài)，處在時(shí)代發(fā)展的洪流中，醫(yī)療行業(yè)也必將迎來(lái)大變革和大發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)的管理者應(yīng)不僅僅滿足于向行業(yè)佼佼者們學(xué)習(xí)，更應(yīng)將目光探向管理先進(jìn)的企業(yè)，學(xué)習(xí)最新的管理理念和工具，積極變革人事薪酬制度，有效組織員工的行為統(tǒng)一，推動(dòng)現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)。

2.打造醫(yī)院總會(huì)計(jì)師專業(yè)人才隊(duì)伍。行業(yè)內(nèi)繼續(xù)加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)管理人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，通過(guò)人才交流學(xué)習(xí)平臺(tái)建設(shè)，持續(xù)不斷提升財(cái)務(wù)人才的管理能力和綜合素質(zhì)，源源不斷為醫(yī)院輸送總會(huì)計(jì)師的儲(chǔ)備人才。同時(shí)作為高級(jí)管理人員，為確保總會(huì)計(jì)師隊(duì)伍的高素質(zhì)、高水平，制定總會(huì)計(jì)師職業(yè)道德準(zhǔn)則和繼續(xù)教育制度，并進(jìn)一步探討醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的勝任力、績(jī)效考核和薪酬激勵(lì)，加強(qiáng)對(duì)總會(huì)計(jì)師行業(yè)組織的管理、監(jiān)督和引導(dǎo)，使總會(huì)計(jì)師走上職業(yè)化、市場(chǎng)化、規(guī)范化的道路。

3.加強(qiáng)總會(huì)計(jì)師委派制的制度設(shè)計(jì)?？倳?huì)計(jì)師是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的一個(gè)重要內(nèi)容，無(wú)論是宏觀的政府治理機(jī)制、中觀的法人治理機(jī)制，還是微觀的醫(yī)院內(nèi)部管理制度，總會(huì)計(jì)師在其中起到的作用和影響不容輕視。目前已經(jīng)有部分地區(qū)選擇采取通過(guò)向下屬公立醫(yī)院委派總會(huì)計(jì)師的做法來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)事項(xiàng)的管理，在規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生單位財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等方面發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但對(duì)委派人員的定位和履行職能還缺乏保障機(jī)制，亟須從體制機(jī)制和制度設(shè)計(jì)上予以改革完善。

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