喬剛 雷杰豪 許愛娥

杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科310009

通信作者：許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

蕈樣肉芽腫（MF）是一種發(fā)生于皮膚的低度惡性T細(xì)胞淋巴瘤，臨床上分為多種亞型，色素減退性MF（hypopigmented MF，HMF）是MF中比較少見的亞型［1］，皮損表現(xiàn)為色素減退斑點(diǎn)或者斑片，常分布于軀干和四肢近端等非曝光部位，易被誤診為白癜風(fēng)、白色糠疹、炎癥后色素減退、麻風(fēng)等［2］。我們回顧性分析9 例HMF 患者的臨床資料，總結(jié)該病的臨床、病理表現(xiàn)、治療、預(yù)后及隨訪情況。

一、一般資料

回顧性分析杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科2014年5月至2018年4月確診的9例HMF患者臨床和病理資料。男7例，女2例，年齡6 ～29歲，平均12.4歲。病程最短6個月，最長3年，平均20.7個月。所有患者均處于T2N0M0/ⅠB期。

二、臨床資料

皮損位于軀干1例，軀干和四肢3例，同時(shí)累及軀干、四肢、頸部5 例。皮疹自出現(xiàn)到泛發(fā)至軀干四肢需2 ～20 個月，平均10.5個月。所有皮損均表現(xiàn)為色素減退斑，邊界不清，形狀欠規(guī)則，部分色素減退斑融合，2例色素減退斑上伴有鱗屑，皮損均無萎縮，未見浸潤性紅斑、丘疹，無明顯自覺癥狀，見圖1。3例首診時(shí)考慮HMF，余6例確診前疑診為白癜風(fēng)（5例次）或白色糠疹（2例次），疑診患者從初診到確診平均需7 個月（2 ～19 個月），疑診為白癜風(fēng)的患者經(jīng)外用0.03%他克莫司、吡美莫司、他卡西醇治療皮損未見好轉(zhuǎn)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、淋巴細(xì)胞亞群及免疫功能檢查均未見異常。

四、輔助檢查

Wood 燈下色素減退斑呈灰白色，熒光弱。皮膚鏡下9 例患者皮損處均可見白色鱗屑，其中5例血管模式呈精子樣、點(diǎn)狀或短線狀，見圖1。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）檢查示，色素減退斑均表現(xiàn)為基底層色素輕度減退，未見明顯色素缺失，表皮及真表皮交界處可見高折光異形細(xì)胞，1例患者見少數(shù)低折光的圓形至橢圓形細(xì)胞聚集形成的囊泡樣結(jié)構(gòu)。

五、病理學(xué)檢查

圖1 1例色素減退性蕈樣肉芽腫患者皮損臨床及皮膚鏡（×20）下表現(xiàn) 1A、1B：治療前背部散在多發(fā)色素減退性斑點(diǎn)、斑片，皮膚鏡下可見皮損處色素減退斑，有白色鱗屑及點(diǎn)狀、線狀和精子樣血管（紅圈）；1C、1D：治療后皮損完全消退，恢復(fù)正常膚色，皮膚鏡下無特殊改變；1E、1F：復(fù)發(fā)時(shí)背部散在多發(fā)色素減退斑，皮膚鏡下可見輕度色素減退，白色鱗屑及一致性分布的短棒狀、點(diǎn)狀及精子樣血管（紅圈）；1G、1H：再次治療后皮損恢復(fù)至正常膚色，皮膚鏡下可見毛囊周圍色素沉著，未見色素減退及血管結(jié)構(gòu)

所有患者組織病理均表現(xiàn)為皮損表皮內(nèi)數(shù)量不等的單個核細(xì)胞移入，真皮中淺層可見部分淋巴細(xì)胞異形，核大、濃染；3例可見部分細(xì)胞聚集成Pautrier微膿腫。9例患者免疫組化染色顯示，細(xì)胞表型均符合T 細(xì)胞表型，即CD3+/CD45RO+、CD20-/CD79α-、CD8+，6例CD4+。3例患者經(jīng)治療達(dá)到臨床痊愈后再次行病理檢查，表皮大致正常，偶見單個核細(xì)胞移入，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤，未見異形淋巴細(xì)胞，符合HMF治愈期病理改變。2例痊愈2年后復(fù)發(fā)，再次行病理檢查，符合HMF改變，免疫組化染色顯示細(xì)胞表型與初次發(fā)病時(shí)一致，見圖2。

六、治療及隨訪

所有患者均采用窄譜中波紫外線（NB?UVB）治療，每3 天1次，起始照射劑量為0.4 J/cm2，至皮損完全消退后停止治療，累積治療25 ～43 次（中位次數(shù)為32），累積治療劑量為14.95 ～60.10（中位數(shù)為47.47）J/cm2。經(jīng)3 ～6個月治療，所有患者均達(dá)到臨床治愈，皮損恢復(fù)至正常膚色。9例患者平均隨訪23.8個月，7例未復(fù)發(fā)，2例分別于隨訪21和26個月后復(fù)發(fā)，再次行NB?UVB治療，皮損全部消退，見圖1。

七、討論

與傳統(tǒng)MF相比，HMF發(fā)病及患者首診年齡均較小，是兒童MF報(bào)道最多的亞型。Castano等［3］報(bào)道50例HMF患者首診年齡平均為13.6（4 ～20）歲，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)MF 的首診年齡55 ～60歲，男女比例為1.2∶1。本研究中患者首診平均年齡為12.4 歲，低于國外報(bào)道水平，男女比例與Castano 報(bào)道差別較大，可能與病例數(shù)少及病例主體為兒童有關(guān)。

HMF 臨床罕見，確診前易被誤診。本研究中除3 例首診考慮HMF 外，余6 例被疑診為白癜風(fēng)5 例次、白色糠疹2 例次。HMF與白癜風(fēng)鑒別一直是臨床難點(diǎn)［4］，兩者臨床表現(xiàn)存在差異，HMF皮損表現(xiàn)為色素減退斑片，好發(fā)于軀干、四肢，邊界不清，形狀欠規(guī)則，部分色素減退斑融合，可伴有鱗屑，既往有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者色素減退斑上可見浸潤性紅丘疹或斑片［5］；白癜風(fēng)皮損常為色素脫失斑，瓷白色，邊界清，邊緣色素沉著，皮損可累及全身及毛發(fā)，出現(xiàn)毛發(fā)變白［6］。同時(shí)兩者在Wood燈、皮膚鏡和RCM下特征也有顯著區(qū)別：Wood 燈下HMF 皮損呈灰白色，熒光弱，白癜風(fēng)皮損表現(xiàn)為乳白色，強(qiáng)熒光；皮膚鏡下HMF 皮損區(qū)可見白色鱗屑和特征性精子樣及非典型精子樣血管，白癜風(fēng)皮損區(qū)域可見毛囊周圍色素殘留，皮損周圍色素加深，部分可見毛細(xì)血管擴(kuò)張及白色毛發(fā)［7］；RCM下HMF皮損表現(xiàn)為表皮各層及真表皮交界處較多高折光細(xì)胞，部分病例可見少數(shù)低折光的圓形至橢圓形細(xì)胞聚集形成的囊泡樣結(jié)構(gòu)，基底層色素環(huán)折光減弱，色素環(huán)外較多高折光細(xì)胞分布［8］，白癜風(fēng)皮損特征性表現(xiàn)為真表皮交界處色素環(huán)失去完整性或者完全缺失［9］。組織病理也可為兩者鑒別提供依據(jù)，El?Darouti等［10］研究發(fā)現(xiàn)，HMF皮損表皮浸潤明顯，基底細(xì)胞空泡樣變性，部分色素缺失，可見殘留黑素細(xì)胞，真皮乳頭內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤及真皮纖維化變性；白癜風(fēng)皮損多見基底膜灶性增厚，黑素小體及黑素細(xì)胞完全缺失，真皮乳頭淋巴細(xì)胞缺失或者稀疏。

圖2 1 例色素減退性蕈樣肉芽腫患者不同病期組織病理及免疫組化表現(xiàn) 初診時(shí)皮損表皮內(nèi)見較多灶性淋巴細(xì)胞移入，部分形成Pautrier微膿瘍結(jié)構(gòu)，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤；免疫組化示CD4、CD8均陽性，以CD8+T細(xì)胞浸潤為主；痊愈時(shí)皮損表皮大致正常，偶可見單個核細(xì)胞移入，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤，免疫組化示CD4、CD8均陽性。復(fù)發(fā)時(shí)皮損組織病理檢查示表皮內(nèi)較多灶性淋巴細(xì)胞移入，部分形成Pautrier微膿瘍結(jié)構(gòu)，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤；免疫組化結(jié)果與初診時(shí)類似

病理上，HMF皮損符合典型的MF表現(xiàn)，為異形淋巴細(xì)胞親表皮表現(xiàn)，并可形成典型的Pautrier微膿瘍。HMF細(xì)胞表型符合T細(xì)胞表型，但與經(jīng)典MF以CD4+T細(xì)胞浸潤為主不同，HMF患者多以CD8+T細(xì)胞浸潤為主。Rodney等［11］報(bào)道12例HMF患者中CD8+T細(xì)胞優(yōu)勢浸潤7例，CD4+T細(xì)胞優(yōu)勢浸潤3 例，2 例CD4+T、CD8+T 細(xì)胞均優(yōu)勢浸潤。本研究中3例僅CD8陽性，6例CD8、CD4均陽性。3例在色素減退性皮損完全恢復(fù)后，原色素減退皮損處行病理檢查，結(jié)果符合HMF 治愈期病理改變；2 例隨訪21 及26 個月后復(fù)發(fā)，再次行病理檢查符合HMF病理表現(xiàn)，免疫組化染色細(xì)胞表型與之前一致，表明HMF患者異形淋巴細(xì)胞親表皮現(xiàn)象與皮膚色素減退斑密切相關(guān)，與Rodney 等［11］的研究結(jié)果一致。我們認(rèn)為，HMF 患者經(jīng)治療后色素減退斑完全恢復(fù)可作為治療終點(diǎn)判定，新的色素減退斑出現(xiàn)提示疾病進(jìn)展或者復(fù)發(fā)，但需要更大樣本量的觀察研究進(jìn)一步證明。

早期HMF患者采用NB?UVB為主的治療方法安全且有效［5］。本研究中9 例均采用NB?UVB 治療，經(jīng)不同療程N(yùn)B?UVB治療后均達(dá)到臨床治愈，且無光敏、嚴(yán)重紅斑及水皰等不良反應(yīng)。Kanokrungsee等［12］報(bào)道11例HMF經(jīng)NB?UVB治療均有效，達(dá)臨床痊愈7例，其中3例在隨訪中復(fù)發(fā)，病情緩解時(shí)間平均10個月，重新行NB?UVB治療再次達(dá)臨床痊愈；Wongpraparut 等［13］報(bào)道6 例HMF 經(jīng)NB?UVB 治療均有效，3 例達(dá)臨床痊愈，隨訪中均復(fù)發(fā)，病情緩解時(shí)間平均5.3個月。我們隨訪發(fā)現(xiàn)，2例在痊愈后21、26個月復(fù)發(fā)，重新進(jìn)行NB?UVB治療，皮損痊愈。HMF進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好，但Amorim等［14］報(bào)道中1 例HMF 患者采用補(bǔ)骨脂素長波紫外線治療，雖然大部分皮損治療后好轉(zhuǎn)，但在隨訪2年時(shí)病情由ⅠA期進(jìn)展至ⅡB期，因淋巴瘤骨髓浸潤引起全血細(xì)胞減少，最終并發(fā)感染導(dǎo)致死亡，因此所有患者均需長期隨訪，當(dāng)皮損復(fù)發(fā)時(shí)，仍需治療。本文病例隨訪時(shí)間較短，有待繼續(xù)隨訪。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突