孫雪

【關(guān)鍵詞】急性心肌心梗;惡性心律失常;急性左心衰

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.6..02

急性心肌梗死是因患者長(zhǎng)期處于缺血、缺氧狀態(tài)而引發(fā)的部分心肌壞死現(xiàn)象，粥樣斑塊破裂、局部血栓形成、慢性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等均為導(dǎo)致該癥狀發(fā)生的主要因素[1]。病情兇險(xiǎn)，病死率高，臨床表現(xiàn)不一，常并發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至心臟驟停而導(dǎo)致死亡[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，是近年來(lái)治療冠心病的重要手段之一[3]。室顫是AMI早期，特別是入院前的死因。急性左心衰竭是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是心內(nèi)科的急危重癥，搶救是否及時(shí)、合理與預(yù)后密切相關(guān)[4]。本科于2019年1月收治了1名急性心肌梗死行急診PCI術(shù)，同時(shí)并發(fā)惡性心律失常和急性左心衰的患者，該患者經(jīng)積極的治療和護(hù)理后，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，66歲，因“突發(fā)胸痛、胸悶3小時(shí)”于2019年01月01日19：30就診我院急診科，急查ECG：V1～V5，I，avL導(dǎo)聯(lián)T波高尖 ，心肌鈣蛋白I示：0.08 ng/mL。結(jié)合臨床癥狀及心電圖，擬診：AMI（廣泛前壁）。予雙抗負(fù)荷量應(yīng)用，建議行急診冠脈造影，拒絕，要求保守治療。于20：20收治CCU，T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：129/85 mmHg，PO2：94%，神清，精神差，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間中線內(nèi)0.5 cm，無(wú)震顫，心濁音界正常，心音未見異常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。入院后心電監(jiān)護(hù)：室顫，SPO2：81%，并立即予200 J電除顫一次后轉(zhuǎn)復(fù)，并予胺碘酮泵入。同時(shí)予儲(chǔ)氧面罩吸氧10 L/min，SPO2：94%，復(fù)查ECG：V1～V5，I，avL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。確診：AMI。再次建行冠脈造影，同意后于21：40入導(dǎo)管室行CAG+PCI術(shù)，造影示：LMA：正常，LAD：近段完全閉塞，LCX：中段OM1大血管發(fā)出處狹窄50%，主支狹窄95%，RCA：遠(yuǎn)段狹窄40%，遠(yuǎn)段后降支，左室后狹窄50～60%，予LAD植入支架1枚，擇期再行PCI。術(shù)畢入住CCU。1月2日10：20突發(fā)急性左心衰，予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等治療。在藥物支持及24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和調(diào)控患者液體出入量管理下，觀察患者心功能改善情況。術(shù)后在CCU監(jiān)護(hù)12天，生命體征平穩(wěn)，01月12日，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。1月17日再行PCI術(shù)，于LCX植入支架1枚，術(shù)后，生命體征穩(wěn)定，二便正常;無(wú)胸悶胸痛。于1月24日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 ?惡性心律失常的搶救和護(hù)理

（1）21：10心電監(jiān)護(hù)：室顫，SPO2：81%，立即予200 J電除顫一次及儲(chǔ)氧面罩吸氧10 L/min，心電監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)：竇性心律，頻發(fā)室早，并予胺碘酮泵入，SPO2：94%。術(shù)畢至01月02日13：30心電圖異常，停泵胺碘酮。

（2）溝通向患者及家屬解釋惡性心律失常帶來(lái)的危害性。在患者及家屬同意行冠脈造影，通知介入室，備好搶救物品及藥品以備用。

（3）安全護(hù)送，在除顫儀及醫(yī)護(hù)人員陪同下往返CCU與導(dǎo)管室。

（4）臥床休息，針對(duì)急性心肌梗死患者的治療與護(hù)理，必須保持絕對(duì)臥床休息狀態(tài)，才能減少心肌耗氧量[5]。

（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖的變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖ST段的動(dòng)態(tài)改變，及時(shí)識(shí)別心律失常的類型，若發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，如多源性室性早搏，及時(shí)通知醫(yī)生。警惕室顫或心臟驟停的發(fā)生，在患者出現(xiàn)室顫時(shí)，立即除顫，提升除顫的成功幾率，同時(shí)備好搶救物品及藥品以備用。

（6）嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)及精神狀態(tài)，尤其注意面色蒼白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反應(yīng)遲鈍甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)。

（7）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，尤其是鉀的變化。1月5日鉀：3.4 mmol/L，予10%氯化鉀6支po x 3d（9號(hào)復(fù)查鉀4.2 mmol/L）。

2.2 ?左心功能監(jiān)測(cè)

（1）患者1月2日10：20突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、面色灰白、大汗、煩躁，聽診雙下肺布滿濕啰音，考慮AMI合并急性左心衰竭。迅速搖高床頭，取端坐臥位休息，予拉起床尾桌，患者體力不支時(shí)趴扶在床尾桌上，囑其術(shù)側(cè)肢體避免過(guò)度用力。并遵醫(yī)囑予托拉塞米20 mg及西地蘭200 ugIV，效果不佳，后予嗎啡3 mgIV，后上述癥狀緩解。

（2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等藥物，抗心衰治療防止心室重塑，并觀察用藥后的反應(yīng)。

（3）內(nèi)環(huán)境管理：①遵醫(yī)囑每日準(zhǔn)確記錄24 h出入量。班班總結(jié)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。1月10日患者雙肺未聞及干濕啰音，心功能恢復(fù)良好，停記24 h出入量。②患者平均每24 h內(nèi)入量控制在1350 mL左右，平均每24 h尿量的1600 mL左右，血壓維持正常，維持體液負(fù)平衡，可以明顯降低急性左心衰的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，改善患者的早期預(yù)后[6]。③根據(jù)患者出入量的情況及心功能情況，嚴(yán)格控制飲水量。④患者有心衰癥狀時(shí)控制輸液速度20～30滴/分，以免加重心臟負(fù)荷。心衰癥狀改善后調(diào)至40～50滴/分，減少輸注氯化鈉溶液。

（4）肺部聽診，嚴(yán)密觀察患者雙肺濕啰音情況，以此來(lái)判斷心衰情況。

（5）臥位：①急性左心衰發(fā)作時(shí)，取端坐臥位休息。②心慌、胸悶時(shí)，取半臥位休息。③夜間休息，取半臥位休息（夜間平臥位休息時(shí)回心血量增加，肺淤血加重，橫膈肌高位 肺活量減少，夜間迷走神經(jīng)張力增高，小支氣管收縮） 同時(shí)觀察有無(wú)憋醒情況的發(fā)生。④患者心衰癥狀改善后，無(wú)胸悶心慌時(shí)，可取平臥位休息。患者由突發(fā)急性左心衰時(shí)取端坐臥位—半臥位—高枕臥位—低半臥位休息-平臥位休息，夜間睡眠良好，無(wú)憋醒情況的發(fā)生。

（6）氧療：患者入院后予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。01月01日21：10心電監(jiān)護(hù)示：室顫，SPO2：81%，改儲(chǔ)氧面罩吸氧10 L/min，SPO2恢復(fù)正常后，且無(wú)胸悶癥狀改低流量吸氧。1月2日10：20突發(fā)急性左心衰竭，予儲(chǔ)氧面罩吸氧10 L/min。1月3日16：30患者床上活動(dòng)無(wú)胸痛，時(shí)有心慌、胸悶、氣短不適，靜息下心率100次/分，雙下肺可聞及少許濕啰音，改低流量吸氧。1月12日患者雙肺未聞及干濕啰音，床上活動(dòng)無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心慌不適，停吸氧。

（7）定期復(fù)查患者的心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查。BNP：75 pg/mL（1月1日）569 pg/mL（1月3日）238 pg/mL（1月16日）。

（8）其他①保持病室安靜整潔，每日開窗通風(fēng)，每次15～30分鐘。②給予患者衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。③保持患者大便通暢，避免用力排便。④患者胸悶心慌時(shí)，與家屬一起安慰鼓勵(lì)患者，穩(wěn)定患者的情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，減輕患者的胸悶心慌癥狀。

2.3 ?心理護(hù)理

（1）患者病情突發(fā)且危急重，病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用多，產(chǎn)生了焦慮、緊張等負(fù)面情緒，不利于疾病康復(fù)。研究[7-8]表明，在冠心病患者中開展雙心護(hù)理，即心臟護(hù)理的同時(shí)，進(jìn)行心理護(hù)理，有助于減輕患者的焦慮、抑郁情緒，改善患者的身心狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。

（2）介紹CCU的環(huán)境及各種儀器的作用，允許患者表達(dá)內(nèi)心的感受，接受患者的行為，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的恢復(fù)。

4 心臟康復(fù)

4.1 ?院內(nèi)活動(dòng)指導(dǎo)

（1）急性期絕對(duì)臥床休息，謝絕探視 ，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，護(hù)理操作集中完成，以減輕病人心臟負(fù)荷，降低機(jī)體組織代謝及心肌耗氧量。一切活動(dòng)如洗漱、飲食、翻身、大小便等，均在床上進(jìn)行，并由護(hù)理人員協(xié)助，因?yàn)榛顒?dòng)或過(guò)于勞累可引起心律失?；蛐牧λソ?。（2）患者無(wú)胸悶胸痛癥狀，第7天，坐在床上做一些緩慢四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，開始以15～20 min為宜，根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量。（3）患者床上適度活動(dòng)后，無(wú)胸悶、氣短、心慌、胸痛，第10天，協(xié)助患者離床站立，同時(shí)在床邊原地踏步，并自行進(jìn)行洗漱、吃飯等活動(dòng)。（4）患者心功能恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)至普通病房，第12天，協(xié)助患者在室內(nèi)逐步開始行走，自理大小便，無(wú)不適。第13天，逐步室外適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)中監(jiān)測(cè)心率，使其不能超過(guò)基礎(chǔ)心率20次/min。若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況應(yīng)立即終止活動(dòng)，休息后不緩解，立即通知醫(yī)生處理。

4.2 ?院外活動(dòng)指導(dǎo)

指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)要有序、有度、有恒。運(yùn)動(dòng)形式以行走、慢跑、簡(jiǎn)化太極、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)為主。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要根據(jù)自身心肺功能情況，循序漸進(jìn)，以不出現(xiàn)不適為宜。持續(xù)時(shí)間，初始為6～10分鐘/次，隨著對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)，可逐漸曾至30～60分。經(jīng)過(guò)2～4個(gè)月的體力鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，后期可恢復(fù)全天工作，但要避免重體力活動(dòng)。

5 體 會(huì)

該患者是老年急性廣泛前壁心肌梗死并發(fā)惡性心律失常及急性左心衰，通過(guò)及時(shí)PCI、藥物治療及護(hù)理得到成功救治。嚴(yán)密觀察患者病情，準(zhǔn)確有效的記錄出入量，以及有效的心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，熟練掌握各種急救技術(shù)，在患者出現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，可以有效的保證患者的安全及良好的預(yù)后。

綜上所述，在收治急性心肌梗死并伴有并發(fā)癥的患者，及時(shí)采用合理有效的急救措施，能夠在一定程度上降低病死率，同時(shí)減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高臨床治療效果。

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