符彬莎 黃梅會 王旭明

海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院 1.兒科，2.檢驗科（海南?？?570000）

非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是指除了結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌。到目前為止，共發(fā)現(xiàn)170 種 NTM，且有增加趨勢[1]。分枝桿菌分類方法多種，從對臨床用藥選擇指導意義考慮，可將NTM 簡單分為快生長分枝桿菌（rapidly growing mycobacteria，RGM）和慢生長分枝桿菌（slowly growing mycobacteria，SGM），其中RGM包括膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacterium fortuitum，MF）、黏液分枝桿菌、恥垢分枝桿菌和龜分枝桿菌等[2]。RGM感染通常選用大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等藥物治療。SGM感染通常選取大環(huán)內(nèi)酯類和利福霉素類等藥物，有時候需加用抗結核藥物。目前國內(nèi)外關于血液中分離MF 文獻報道尚不多見，兒童血液中分離出MF 更是罕見[3-5]?，F(xiàn)回顧分析1例兒童MF膿毒癥的臨床資料，并復習相關文獻，以提高認識。

1 臨床資料

患兒，男，3歲8個月，因發(fā)熱、咳嗽20天以“肺炎，膿毒癥可能”收住海南省人民醫(yī)院兒科?；純喝朐呵?0天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，伴有陣發(fā)性咳嗽，外院予美洛西林、炎琥寧等治療，效果欠佳。之后來本院門診，予阿奇霉素3天等治療，體溫有好轉(zhuǎn)，未復診。入院前4天仍有發(fā)熱，再次門診，予頭孢美唑、布地奈德加復方異丙托溴銨霧化等治療，效果欠佳。患兒既往體健，1月余前曾進食“野生鳥類”，其余病史無特殊。入院體格檢查：體溫37.4℃，脈搏110次/min，呼吸25次/min，體質(zhì)量19.1 kg；神志清，精神稍疲倦，反應可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般；全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、瘀點、瘀斑、出血點，全身無浮腫，淺表淋巴結未觸及腫大；雙眼結膜無充血，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫、滲血，無楊梅舌，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿點；三凹征（-），雙肺呼吸音粗，可聞及少許中小水泡音；心音有力，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛、包塊，肝、脾肋下未及，腸鳴音5次/ min；四肢活動自如，關節(jié)無紅腫，毛細血管充盈試驗＜3s，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)6.42×109/L、中性粒細胞61.1%、淋巴細胞23.3%、血紅蛋白117 g/L、血小板計數(shù)297×109/L，紅細胞沉降率21.0 mm/h，血生化、凝血功能未見異常；肺炎支原體IgM 抗體弱陽性，副流感病毒抗體弱陽性，IL-6 244.10 pg/mL，降鈣素原無異常，抗結核抗體、結核感染T細胞檢測均陰性。胸部CT示支氣管肺炎，胸腺可見。血培養(yǎng)涂片陽性后轉(zhuǎn)種血平板和麥康凱培養(yǎng)基，培養(yǎng)48小時血平板可見針尖大小菌落，麥康凱培養(yǎng)基不生長，96小時可見灰白色或淡黃色，圓形、凸起、濕潤的菌落。菌落革蘭染色菌體為革蘭陽性半透明，大小略長于結核分枝桿菌，細長直或微彎曲，粗細不一，有時有分支；菌體抗酸染色陽性。見圖1。經(jīng)VITEK MS 質(zhì)譜鑒定為MF（圖2）。

圖1 菌落涂片鏡下表現(xiàn)（×1000）

圖2 偶發(fā)分枝桿菌質(zhì)譜圖

患兒入院后給予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，復方福爾可定口服液、溴己新止咳化痰，維生素C 穩(wěn)定細胞膜治療，仍有發(fā)熱。根據(jù)血培養(yǎng)結果，改為阿奇霉素抗感染，1周后復查血培養(yǎng)陰性，痊愈出院，隨訪至今無特殊。

2 討論

近年來，RGM感染的報道逐年增多，日益受到重視。MF 屬 Runyon IV 群的RGM，系革蘭染色陽性且抗酸染色陽性的桿菌，屬于條件致病菌，可侵犯人類各個器官，可累及肺部、皮膚及淋巴結等，感染者多為免疫力低下者，易引起術后感染或者院內(nèi)感染，例如外科操作相關的感染[6]。然而免疫功能正常者也可能罹患播散性NTM病。本例患兒免疫功能無異常，血液中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)NTM，與報道一致[7]。免疫狀態(tài)不同，感染此類細菌后對治療的反應也不同[8]。

引起人類感染的最常見的RGM是膿腫分枝桿菌，主要引起大范圍的表皮和軟組織感染，也可在免疫缺陷患者中引起嚴重的播散性感染。而MF常引起皮膚軟組織感染，較少引起肺部感染[9-10]，血液中分離出此菌實屬罕見，如果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MF 往往診斷為播散性偶然分枝桿菌病，但痰標本分離出偶然分枝桿菌多為呼吸道定植或標本污染[11]。RGM廣泛存在于土壤、灰塵和水中，有些也存在鳥類及某些動物中[12]。目前尚未發(fā)現(xiàn)人與人之間的傳播。本例患兒發(fā)病前曾進食“野生鳥類”，可能為其感染來源。

兒童MF 感染者癥狀、體征無特異性[13]，且常規(guī)細菌培養(yǎng)不易檢出，易漏診而延誤治療。成人非結核分枝桿菌耐藥程度高，治療難度大，療程長。目前對NTM 的治療在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的方案，NTM 的藥敏研究結果對于 NTM 治療具有重要意義?？焖偕L分枝桿菌對常用的β-內(nèi)酰胺類和抗結核藥物有耐藥性，對阿米卡星等氨基糖苷類抗菌藥物敏感，但這些藥物不適宜兒童使用，增加了選藥的難度。本例患兒在第一次使用阿奇霉素后體溫好轉(zhuǎn)，可能只是暫時控制細菌生長，并未將其完全從患兒體內(nèi)清除。入院后規(guī)范使用阿奇霉素治療后病情得到控制，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可能與治療及時有關。因此，若兒童血液中培養(yǎng)出此類細菌，可優(yōu)先應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，同時等待菌種鑒定及藥敏結果。然而雖然MF對大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感，具體療程尚未可知。

兒童感染MF 相關報道較少見，可能與臨床醫(yī)師對其認識不足及實驗室條件受限有關。因此，在疾病診療過程中，臨床醫(yī)師尤其兒科醫(yī)師應提高對RGM的認識，積極尋找病原菌，檢驗人員應該了解國內(nèi)外最新的 NTM 鑒定技術，提高 NTM 檢驗技術水平，及時、準確地向臨床醫(yī)師報告檢驗結果，盡早確診，早期干預，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。