關哲 王文波

大骨節(jié)病是一種地方性慢性疾病。該病主要臨床表現(xiàn)為四肢關節(jié)的關節(jié)軟骨、骺軟骨和骺板發(fā)生變性和壞死。病程初期患者多無明顯癥狀，隨著疾病發(fā)展，可出現(xiàn)四肢關節(jié)疼痛、關節(jié)骨質(zhì)增粗、骨關節(jié)變形、關節(jié)活動度受限和運動功能障礙等癥狀[1]。疾病終末階段，患者可出現(xiàn)踝關節(jié)炎、距骨壞死和距下關節(jié)炎，導致關節(jié)面嚴重破壞，踝關節(jié)畸形及力線異常，并伴有明顯疼痛，甚至無法行走，嚴重影響生活質(zhì)量[2]。

鑒于踝關節(jié)置換技術(shù)還不夠成熟，踝關節(jié)大骨節(jié)病終末階段患者的治療目前以踝關節(jié)融合術(shù)為主[3]。該治療方法雖可緩解患者的疼痛癥狀，但卻使踝關節(jié)功能完全喪失，很多患者不愿接受。而采用保守治療對緩解癥狀的效果有限。因此，一些關節(jié)外科醫(yī)生認為，對于踝關節(jié)大骨節(jié)病患者，采用關節(jié)鏡清理手術(shù)雖無法使其根治，但可獲得較好的短期療效，可緩解患者的疼痛癥狀，改善踝關節(jié)功能，延緩踝關節(jié)融合術(shù)的手術(shù)時間，是除保守治療和踝關節(jié)融合術(shù)治療外的另一選擇[4-5]。

本研究旨在比較踝關節(jié)大骨節(jié)病患者行關節(jié)鏡清理術(shù)與保守治療的短期臨床療效，為臨床診療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①根據(jù)《大骨節(jié)病診斷標準》(GB 16003-1995)明確診斷為踝關節(jié)大骨節(jié)病；②踝關節(jié)疼痛明顯；③X線檢查發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)有囊性變、骨贅，脛距關節(jié)與距舟關節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化，踝關節(jié)腔內(nèi)有游離體，踝關節(jié)無明顯畸形，力線正常，關節(jié)間隙無明顯狹窄。

依據(jù)納入和排除標準，2017年10月至2019 年1月就診的75例踝關節(jié)大骨節(jié)病患者納入研究。所有納入研究患者于首次就診時簽訂入組同意書，隨訪結(jié)束時13人失訪，完成全部隨訪方案者共62人(68踝)。62例研究對象中，左踝27例，右踝29例，雙踝6例；男性34例，女性28例，年齡(34.3±7.2)歲(24～52歲)。研究對象典型臨床癥狀包括：明顯踝關節(jié)疼痛，疼痛隨運動加劇，運動停止后可不同程度緩解；關節(jié)間隙存在彌漫性壓痛，活動范圍受限。對納入研究的患者根據(jù)知情自愿原則進行分組，其中39例(45踝)納入關節(jié)鏡治療組(男性21例，女性18例)，23例(23踝)納入保守治療組(男性13例，女性10例)。

1.2 治療方法

關節(jié)鏡治療組行關節(jié)鏡清理術(shù)，方法為：清理關節(jié)間隙的滑膜，用磨鉆磨除影響關節(jié)屈伸運動的脛骨遠端增生骨贅(主要為脛骨前緣增生骨贅)。探查關節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況，清理剝脫的軟骨，射頻修整關節(jié)內(nèi)損傷的軟骨面，使其表面光滑平整，使用髓核鉗取出游離體，以大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔。

保守治療組采用保守治療，方案為：①口服塞來昔布(西樂葆)，100 mg/次，每日2次，療程為5周；②關節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉(阿爾治)，2.5 mL/次，每周1次，療程為5周。

1.3 療效評定

采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足功能評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)、踝關節(jié)背伸活動度、西安大略和麥克瑪斯特(WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)對兩組患者在治療前、治療后3個月、治療后6個月、治療后9個月分別進行評估，評價臨床療效。

1.4 隨訪方案

所有患者均納入社交軟件管理系統(tǒng)進行聯(lián)絡溝通，根據(jù)個人意愿確定于門診復診或社交軟件網(wǎng)上視頻復診，其中AOFAS踝-后足功能評分、VAS評分及WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分可由患者填寫表格自行完成。研究對象首次就診時，醫(yī)務人員測量其踝關節(jié)背伸活動度并發(fā)放測量工具及告之測量要點，同時進行填寫各評分表格的指導。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較及組內(nèi)治療前后比較均采用非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 關節(jié)鏡治療組術(shù)中情況

術(shù)中發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡治療組39例(45踝)患者均有不同程度滑膜增生和軟骨損傷，其中16踝(35.6%)有游離體，19踝(42.2%)有脛骨前緣骨贅增生，10踝(22.2%)有軟骨損傷，3踝(0.07%)有軟骨剝脫及軟骨下較大面積裸露。

2.2 隨訪結(jié)果及療效評估

研究期間，13名患者因主觀及客觀因素退出研究或失隨訪(失訪率17.3%)，最終完成隨訪方案患者共62例，其中22人次為門診現(xiàn)場復診，多數(shù)患者為節(jié)約費用及隨訪便利等選擇網(wǎng)絡視頻復診。隨訪發(fā)現(xiàn)，保守治療組2例患者注射透明質(zhì)酸鈉后出現(xiàn)短期疼痛癥狀加重，1例患者服用塞來昔布5周后出現(xiàn)輕度消化系統(tǒng)不良反應，關節(jié)鏡治療組患者則無感染及神經(jīng)血管損傷等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

惠州華陽通用電子有限公司是華陽集團旗下企業(yè)，主要致力于車載信息娛樂系統(tǒng)、北斗/GPS/GLONASS、車載互聯(lián)系統(tǒng)、空調(diào)控制系統(tǒng)、胎壓監(jiān)測系統(tǒng)（TPMS)、車載虛擬儀表、駕駛輔助系統(tǒng)（全景環(huán)視、倒車影像、偏道報警等）、車載空氣凈化器、車身控制單元等產(chǎn)品的研究、開發(fā)、生產(chǎn)和銷售。

2.2.1 AOFAS踝-后足功能評分

治療前關節(jié)鏡治療組與保守治療組的AOFAS踝-后足功能評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后3、6、9個月時兩組間比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

關節(jié)鏡治療組在治療后3、6、9個月時AOFAS踝-后足功能評分與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，保守治療組在治療后3個月及6個月時AOFAS踝-后足功能評分與治療前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 關節(jié)鏡治療組與保守治療組的AOFAS踝-后足功能評分(分)

注：Z、P為關節(jié)鏡治療組與保守治療組比較，Z1、P1為關節(jié)鏡治療組治療后各時間節(jié)點與術(shù)前比較；Z2、P2為保守治療組治療后各時間節(jié)點與治療前比較，“-”為無此值

2.2.2 疼痛VAS評分

治療前關節(jié)鏡治療組與保守治療組的VAS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后3、6、9個月時兩組間比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

關節(jié)鏡治療組治療后3、6、9個月時VAS 評分與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，保守治療組治療后3、6、9個月時VAS 評分與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 關節(jié)鏡治療組與保守治療組的疼痛VAS評分(分)

注：Z、P為關節(jié)鏡治療組與保守治療組比較，Z1、P1為關節(jié)鏡治療組治療后各時間節(jié)點與術(shù)前比較，Z2、P2為保守治療組治療后各時間節(jié)點與治療前比較，“-”為無此值

2.2.3 踝關節(jié)背伸活動度

治療前關節(jié)鏡治療組與保守治療組的踝關節(jié)背伸活動度比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后3、6、9個月時兩組間比較均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

關節(jié)鏡治療組治療后3、6、9個月時的踝關節(jié)背伸活動度與治療前相比均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05),保守治療組治療后3個月和6個月時踝關節(jié)背伸活動度與治療前相比存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

2.2.4 WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分

治療前關節(jié)鏡治療組與保守治療組的WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后3、6、9個月時兩組間比較均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

關節(jié)鏡治療組治療后3、6、9個月時WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，保守治療組治療后3、6、9個月時WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表3 關節(jié)鏡治療組與保守治療組的踝關節(jié)背伸活動度( ° )

注：Z、P為關節(jié)鏡治療組與保守治療組比較，Z1、P1為關節(jié)鏡治療組治療后各時間節(jié)點與術(shù)前比較，Z2、P2為保守治療組治療后各時間節(jié)點與治療前比較，“-”為無此值

表4 關節(jié)鏡治療組與保守治療組WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分(分)

注：Z、P為關節(jié)鏡治療組與保守治療組比較，Z1、P1為關節(jié)鏡治療組治療后各時間節(jié)點與術(shù)前比較；Z2、P2為保守治療組治療后各時間節(jié)點與治療前比較，“-”為無此值

3 討論

大骨節(jié)病在我國多個地區(qū)均有發(fā)病，主要分布在山區(qū)和半山區(qū)。由于大骨節(jié)病的病因復雜多樣，其治療方案通常參照骨關節(jié)炎的診療經(jīng)驗制定，主要以緩解患者臨床癥狀，修復關節(jié)結(jié)構(gòu)，改善關節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量為目的[6]。

大骨節(jié)病的病程早期常以非手術(shù)治療為主。有研究表明，非甾體抗炎藥可以很好地緩解大骨節(jié)病患者的癥狀[7]，其中選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑效果最佳[8]。同時研究證實，對于膝關節(jié)大骨節(jié)病，關節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉較單純物理治療對癥狀的緩解效果更好及更持久[9]，每年1個療程的治療可以有效緩解癥狀，并且進行多個療程后至少1年內(nèi)仍具有明顯的殘留治療效應[10]。關節(jié)鏡清理手術(shù)雖然無法根治大骨節(jié)病，但可以使患者在短期內(nèi)獲得較好療效，減輕疼痛癥狀，改善關節(jié)功能，可延緩行踝關節(jié)融合術(shù)的時間。因此，本研究中保守治療組采用塞來昔布口服和透明質(zhì)酸鈉關節(jié)腔注射作為治療方案，與關節(jié)鏡治療組進行療效對照研究。

本研究以AOFAS踝-后足功能評分、疼痛VAS評分、踝關節(jié)背伸活動度和WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分來評估踝關節(jié)大骨節(jié)病患者治療前后癥狀及生活質(zhì)量的改善情況。研究結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組患者治療后各項評分均存在不同程度改善。關節(jié)鏡治療組治療后的3、6、9個月與治療前相比均存在統(tǒng)計學差異，提示采用關節(jié)鏡清理術(shù)治療，患者治療后9個月內(nèi)均可獲得很好的治療效果。保守治療組AOFAS踝-后足功能評分和踝關節(jié)背伸活動度，在治療后9個月時與治療前相比已無統(tǒng)計學差異，表明對踝關節(jié)功能已無明顯改善效果。治療后3、6、9個月，關節(jié)鏡治療組與保守治療組的4項評價標準評分均存在統(tǒng)計學差異，提示治療后9個月內(nèi)，關節(jié)鏡清理術(shù)針對踝關節(jié)大骨節(jié)病患者的疼痛、功能以及生活質(zhì)量的改善優(yōu)于口服塞來昔布聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉的治療方法。

研究發(fā)現(xiàn)，口服塞來昔布聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉的治療方法可以有效降低血清C反應蛋白水平，抑制炎癥反應，同時還可以對關節(jié)軟骨起到保護作用[11]。但因原有關節(jié)腔內(nèi)的炎性組織、增生骨贅及游離體不能得到徹底清除，故雖然可以在短期內(nèi)改善患者癥狀，但是療效不夠持久，該聯(lián)合治療方案有待于進一步優(yōu)化。

關節(jié)鏡清理術(shù)雖然不能從根本上治療踝關節(jié)大骨節(jié)病，但其可以直接對增生滑膜、剝脫軟骨、增生骨贅以及關節(jié)腔游離體進行清理，從根本上解除了踝關節(jié)大骨節(jié)病患者活動受限的原因。同時修整關節(jié)面，對關節(jié)腔進行徹底沖洗，可以有效地改善由于炎癥因素及機械性磨損因素造成的疼痛，并且其符合微創(chuàng)與快速康復理念。與口服塞來昔布聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉的保守治療相比，其短期內(nèi)療效更優(yōu)，療效持續(xù)時間更長。但對于療效持續(xù)時間的研究還有待于更長時間的隨訪。

綜上所述，治療后兩組患者的癥狀均有不同程度改善，關節(jié)鏡治療組改善效果更加顯著且持久，其可在短期內(nèi)明顯改善患者癥狀，提高患者生活自理能力和生存質(zhì)量。

目前尚無根治大骨節(jié)病的治療方法，只能采取治療延緩大骨節(jié)病患者的病情進展，從而改善患者的生活質(zhì)量。在進一步的研究中，我們可以采用個體化聯(lián)合治療方案，將關節(jié)鏡手術(shù)治療、口服藥物、關節(jié)腔注射治療、物理治療及后期康復鍛煉聯(lián)合應用于疾病進程中，并建立更全面的評價系統(tǒng)進行隨訪，以期找到更優(yōu)化的治療方案。