梁大偉 張蕾蕾 裴佳 陳獻(xiàn)韜

近年，股骨頸骨折發(fā)病率在歐美國家略呈下降趨勢(shì)，但在我國則快速上升[1-2]。由于股骨近端血供和解剖的特殊性，創(chuàng)傷后股骨頭壞死發(fā)生率高達(dá)30%～40%，而后續(xù)的關(guān)節(jié)置換給患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及心理和身體損傷[3-5]。目前，有關(guān)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療時(shí)機(jī)和治療方法的研究報(bào)道較多[6-9]，但對(duì)于創(chuàng)傷后股骨頭壞死早期保髖方法卻鮮有研究報(bào)道。本研究對(duì)采用微創(chuàng)多孔生物陶瓷棒打壓植骨術(shù)治療的創(chuàng)傷后股骨頭壞死患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，探討早期干預(yù)治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月河南省洛陽正骨醫(yī)院股骨頭壞死科采用微創(chuàng)多孔生物陶瓷棒打壓植骨術(shù)治療的創(chuàng)傷后股骨頭壞死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后未取出內(nèi)固定者；②符合股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸骨折未愈合者；②確診創(chuàng)傷后股骨頭壞死，但無保髖手術(shù)指征；③已拆除內(nèi)固定裝置后發(fā)現(xiàn)的股骨頭壞死；④全身情況較差或基礎(chǔ)疾病較多無法耐受手術(shù)者?；颊呒凹覍賹?duì)治療方案均知情同意，自愿選擇手術(shù)方式及植骨材料。

依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入29例(29髖)患者為研究對(duì)象，其中男19例，女10例，年齡(43.0±14.6)歲(28～56歲)。參照國際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)(ARCO)骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[10]：ARCO Ⅱ期17例，ARCO Ⅲ期12例。

1.2 手術(shù)方法

生物陶瓷棒治療系統(tǒng)由陶瓷顆粒、棒、塞組成，主要成分為β-磷酸三鈣。

采取全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。于術(shù)側(cè)髂前上棘取半皮質(zhì)髂骨骨板，修剪成不大于5 mm的骨粒備用，骨面以骨蠟封閉止血。沿原術(shù)區(qū)切口切開，分離皮下組織，暴露空心釘釘尾。X線透視下于大腿外側(cè)平齊小轉(zhuǎn)子水平打入1枚3.0 mm克氏針，導(dǎo)針在髖關(guān)節(jié)正位和蛙式位均處于股骨頭中心，取出空心釘。皮膚套筒保護(hù)下鉸刀自股骨外側(cè)皮質(zhì)緩慢向股骨頭方向鉆入，至股骨頭軟骨下5 mm。收集股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)及股骨頸部的骨泥及骨髓液，并混合生物微孔陶瓷顆粒骨及陶瓷棒備用。潛行刮刀清除壞死區(qū)死骨，植骨漏斗插入輸液管，高壓沖洗壞死骨碎屑，X線透視下確認(rèn)死骨清除滿意。以植骨漏斗將骨泥、骨粒與生物微孔陶瓷骨按照1∶1比例植入壞死區(qū)，采用“持續(xù)緩進(jìn)推擠法”進(jìn)行植骨棒壞死區(qū)植骨，X線透視下確認(rèn)骨粒充分植入股骨頭，陶瓷棒植入股骨頭及股骨近端通道內(nèi)。

術(shù)中注意，先予2.0 mm克氏針插入原空心釘內(nèi)作為參考，再打入3.0 mm定位導(dǎo)針，最后取出空心釘。由于先取出空心釘可造成股骨頭內(nèi)部取釘隧道的干擾，使導(dǎo)針無法順利定位，增加手術(shù)時(shí)間及出血量，而目前的操作方法可避免這種情況發(fā)生。見圖1。

圖1 多孔生物陶瓷棒打壓植骨術(shù)中影像學(xué)圖像 a.以進(jìn)入空心釘內(nèi)克氏針作為參考 b.導(dǎo)針定位

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素，不進(jìn)行牽引或制動(dòng)。術(shù)后第1天即可開始術(shù)肢股四頭肌等肌群的等長收縮功能鍛煉，術(shù)后第2天進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練機(jī)輔助的髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后第1個(gè)6周患肢負(fù)重不超過1/3自身體質(zhì)量，第2個(gè)6周患肢負(fù)重為50%自身體質(zhì)量，第3個(gè)6周患肢負(fù)重增至75%自身體質(zhì)量，第4個(gè)6周患者可在拐杖保護(hù)下負(fù)重行走，術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。

1.4 隨訪復(fù)查及療效評(píng)價(jià)

隨訪方式為電話或門診復(fù)診，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及以后每年定期復(fù)查。隨訪時(shí)，評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，拍攝X線骨盆正位片和蛙式位片，行CT或MRI檢查。

臨床療效評(píng)估：以髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(HHS)對(duì)患髖功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，HHS評(píng)分<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，≥90分為優(yōu)[11]。影像學(xué)評(píng)價(jià)：觀察股骨頭外形，有無塌陷或新月征；植骨區(qū)成骨密度，是否有新骨生成，有無骨吸收囊變?nèi)睋p，植入物降解吸收情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS軟件18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同一組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與隨訪情況

所有患者均順利完成手術(shù)，沒有輸血治療。手術(shù)時(shí)間為60～120 min ，平均(86.9±12.8)min；術(shù)中出血量70～200 mL ，平均(113.8±39.8)mL。患者平均住院天數(shù)(12.1±1.7)d，隨訪時(shí)間18～42個(gè)月，平均(25.0±5.6)個(gè)月。患者術(shù)后傷口均一期愈合，未發(fā)生排異反應(yīng)、傷口感染、神經(jīng)損傷及股骨頸再發(fā)骨折等并發(fā)癥。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià)

患者末次隨訪時(shí)HHS為(80.7±10.37)分，與術(shù)前評(píng)分[(65.0±12.30)分]比較有明顯改善(t=5.272,P=0.000)。術(shù)后HHS評(píng)分優(yōu)24.1%(7例)，良41.4%(12例)，可10.3%(3例)，差24.1%(7例)，優(yōu)良率為65.5%。

接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者被認(rèn)為是保髖失敗病例。本研究中保髖失敗者共6例，其中ARCO Ⅱ期1例，ARCO Ⅲ期5例。本研究中患者的保髖生存率為79.3%，其中ARCO Ⅱ期患者為94.1%，ARCO Ⅲ期患者為58.3%，兩者間存在差異(χ2=5.490,P=0.021)。

治療前，ARCOⅡ期患者的HHS評(píng)分為(66.4±14.12)分，ARCO Ⅲ期患者為(62.9±9.35)分，兩者間無差異(t=0.795,P=0.434)。末次隨訪時(shí)，ARCOⅡ期患者HHS評(píng)分為(84.15±9.76)分，ARCO Ⅲ期患者為(75.8±9.51)分，前者明顯高于后者(t=2.297,P=0.031)。

2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定，植骨區(qū)多孔生物陶瓷骨顆粒明顯，多孔生物陶瓷棒清晰。術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查可見，多孔陶瓷棒系統(tǒng)逐步降解，植骨區(qū)密度增高，多孔生物陶瓷骨與周圍的自身骨質(zhì)結(jié)合緊密，被自體骨逐漸替代。末次隨訪時(shí)觀察到，術(shù)后10髖(34.5%)壞死面積改善；13髖(44.8%)股骨頭外形保持原狀，壞死面積維持穩(wěn)定；6髖(20.7%)臨床治療效果較差，病情進(jìn)展。ARCOⅡ期患者中，7髖(41.2%)壞死面積改善，8髖(47.1%)壞死面積維持穩(wěn)定，2髖(11.8%)病情進(jìn)展；ARCO Ⅲ期患者中， 3髖(25.0%)壞死面積改善，5髖(41.7%)壞死面積維持穩(wěn)定，4髖(33.3%)病情進(jìn)展，兩組間比較無差異(χ2=2.161，P=0.339)。典型病例見下頁圖2。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致的股骨頸骨折發(fā)生率逐漸增高。對(duì)于超過65歲的老年股骨頸骨折患者，治療首選關(guān)節(jié)置換術(shù)。而對(duì)于年輕患者，多采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)。股骨頭壞死是股骨頸骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，其可使患者髖關(guān)節(jié)功能受限，影響日常生活[12]。股骨頭壞死治療的目的在于，阻止壞死進(jìn)程，防止股骨頭塌陷，保留自身關(guān)節(jié)，避免或延緩實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

目前，股骨頭壞死治療中保留股骨頭的手術(shù)方法較多，但其均有不足之處。髓芯減壓術(shù)可降低骨內(nèi)壓，緩解癥狀，減輕疼痛，但其缺少有效生物力學(xué)支撐，可能導(dǎo)致股骨頭繼發(fā)塌陷的發(fā)生[13]。帶或不帶血管骨移植術(shù)，可為股骨頭提供結(jié)構(gòu)支撐，修復(fù)壞死骨質(zhì)，適用于股骨頭壞死中期患者，但存在手術(shù)時(shí)間較長，可引起供區(qū)并發(fā)癥等缺點(diǎn)[14-16]。股骨近端截骨術(shù)是將股骨頭已塌陷壞死部位轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū)，這樣可有效避免壞死區(qū)繼續(xù)塌陷，建立新的力學(xué)支撐，但該術(shù)式需要有足夠范圍的正常股骨頭轉(zhuǎn)移到髖臼頂?shù)呢?fù)重區(qū)，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，創(chuàng)傷大，可能造成患肢下肢短縮，并增加未來關(guān)節(jié)置換的難度[17]，尤其對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后有壞死內(nèi)固定遺留的患者難度極大。鉭棒植入手術(shù)的植骨材料與自體骨的相容性差，不利于骨長入，并存在后期置換時(shí)不易取出，增加術(shù)中出血，金屬長期存留體內(nèi)可能造成不良影響等不足[18-19]。因此，對(duì)于股骨頸骨折內(nèi)固定遺留的創(chuàng)傷后股骨頭壞死，其治療時(shí)機(jī)和治療方法的選擇與非創(chuàng)傷性股骨頭壞死有明顯不同，β-磷酸三鈣多孔生物陶瓷棒技術(shù)為其治療提供了新思路。

β-磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨是優(yōu)良的植骨材料，可用于治療股骨頭壞死，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①化學(xué)成分接近人體骨的無機(jī)成分，生物相容性好，其降解產(chǎn)物Ca2+和PO43-為進(jìn)一步成骨創(chuàng)造了有利條件；②無過敏反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、致癌等不良反應(yīng)；③其特殊的空隙率結(jié)構(gòu)，既有利于血管的爬行和替代來改善壞死區(qū)血運(yùn)，又有利于骨整合[20-21]。孫偉等[22]的研究顯示，經(jīng)股骨頸頭頸交界開窗病灶清除打壓植骨，結(jié)合磷酸三鈣多孔生物陶瓷和自體骨植入治療早期股骨頭壞死，具有良好臨床效果。Mont等[23]的研究顯示，采用磷酸三鈣多孔生物陶瓷治療早、中期股骨頭壞死具有良好的遠(yuǎn)期療效，髖關(guān)節(jié)生存率達(dá)到80%以上。Lapczyna 等[24]報(bào)道，磷酸三鈣多孔生物陶瓷植骨區(qū)成骨后，其骨骼強(qiáng)度高于自體骨，表明磷酸三鈣多孔生物陶瓷具有修復(fù)股骨頭缺損的能力。Li等[25]通過生物力學(xué)三維有限元分析表明，β-磷酸三鈣陶瓷棒系統(tǒng)植入后可支撐軟骨下骨，增強(qiáng)骨支撐強(qiáng)度，降低股骨頭塌陷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用多孔生物陶瓷棒治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床效果顯著[6,26-28]。我們的回顧性分析研究中，患者均為股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定裝置未取出前發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，均采用多孔生物陶瓷棒進(jìn)行治療，治療的初步結(jié)果滿意。

圖2 女性患者，48歲，創(chuàng)傷后股骨頭壞死治療前后影像學(xué)表現(xiàn) a.治療前MRI平掃T1圖像，見股骨頭壞死 b.治療前雙髖X線正位片(左圖)和蛙式位片(右圖)顯示，右側(cè)股骨頸骨折術(shù)后股骨頭密度不均 c.術(shù)后5 d雙髖X線正位片(左圖)和蛙式位片(右圖)顯示，股骨頭內(nèi)密度升高，植骨充分 d.治療后28個(gè)月X線雙髖正位片(左圖)和蛙式位片(右圖)顯示，股骨頭內(nèi)密度增高，成骨明顯，陶瓷顆粒及陶瓷棒已降解

在治療中，首先去除內(nèi)固定，通過粗通道減壓釋放骨內(nèi)壓，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛。利用鉸刀刮除壞死骨組織，生理鹽水反復(fù)沖洗隧道及股骨頭內(nèi)部，清除壞死骨組織；取自體髂骨混合多孔生物陶瓷骨粒植入，為軟骨下骨提供一定的力學(xué)支撐。多孔生物陶瓷棒通過將大轉(zhuǎn)子區(qū)域及股骨頸部的良好血運(yùn)輸送至股骨頭內(nèi)部，為壞死區(qū)修復(fù)提供基本條件。隨著多孔生物陶瓷棒系統(tǒng)的降解及自體成骨形成，股骨頭骨密度逐步提升，達(dá)到力學(xué)支撐。末次隨訪時(shí)，患者的HHS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，優(yōu)良率為65.5%。股骨頭修復(fù)滿意，保髖生存率為79.3%，其中ARCOⅡ期患者保髖生存率為94.1%，ARCO Ⅲ期患者為58.3%。末次隨訪時(shí)ARCOⅡ期患者的HHS評(píng)分和保髖生存率均高于ARCO Ⅲ期患者。接受關(guān)節(jié)置換的病例，1例為ARCOⅡ期患者，5例為ARCO Ⅲ期患者，說明術(shù)前存在新月征、股骨頭塌陷或軟骨剝脫者，預(yù)后較差。術(shù)后隨訪時(shí)，所有病例均未發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)、感染、再發(fā)骨折等并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后未取出內(nèi)固定時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的患者，采用微創(chuàng)多孔生物陶瓷棒治療可緩解疼痛，修復(fù)股骨頭壞死，改善髖關(guān)節(jié)功能，延緩或阻止股骨頭壞死進(jìn)程。具有手術(shù)時(shí)間短，出血少，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是可行的治療方法。

本研究的不足之處：①本研究為回顧性研究，未設(shè)立對(duì)照組。②隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少。③缺少對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的分析，如股骨頸骨折分型、骨折復(fù)位質(zhì)量等。鑒于以上幾點(diǎn)，本研究存在一定局限性。