楊豪 王力軍 包乾錄

鎖骨骨折是臨床較為常見的骨折類型，其中鎖骨中段骨折約占鎖骨骨折的80%[1-2]。既往對(duì)于鎖骨中段骨折的治療大多采用保守治療[3]，但后期文獻(xiàn)報(bào)道保守治療存在較高的骨折不愈合率，同時(shí)可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙[4-5]。因此，目前絕大多數(shù)學(xué)者建議采用手術(shù)治療移位的鎖骨中段骨折，以促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)[6-7]。鎖骨中段骨折手術(shù)方式主要有鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)術(shù)后瘢痕美觀要求的不斷提高，微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)越來越受青睞[8-9]。彈性釘內(nèi)固定技術(shù)治療鎖骨中段骨折療效較好，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，同時(shí)軟組織損傷少，術(shù)后瘢痕小，患者滿意度高[10-11]。2013年1月至2017年12月駐馬店市中心醫(yī)院骨科對(duì)113例鎖骨中段骨折手術(shù)患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分組進(jìn)行微創(chuàng)彈性釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切口鋼板內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性鎖骨中段骨折；②年齡18～65歲；③傷后2周內(nèi)行手術(shù)；④持續(xù)隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折或病理性骨折；②合并有同側(cè)肢體血管神經(jīng)損傷及其他部位損傷影響肢體功能。本研究共納入113例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，分別采用閉合復(fù)位微創(chuàng)彈性釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切口鋼板內(nèi)固定治療。微創(chuàng)彈性釘組58例，其中男37例，女21例；年齡17～64歲，平均42歲；左側(cè)41例，右側(cè)17例；Robinson分型2A型26例，2B型32例。傳統(tǒng)切口鋼板組55例，其中男34例，女21例；年齡20～63歲，平均41歲；左側(cè)39例，右側(cè)16例；Robinson分型2A型21例，2B型34例。兩組患者術(shù)前一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。本研究得到本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)彈性釘組：所有患者采用頸叢麻醉，仰臥沙灘椅位，患肩關(guān)節(jié)下方墊方單。術(shù)區(qū)消毒鋪巾后貼保護(hù)膜。于鎖骨中段骨折斷端行長(zhǎng)約2 cm的切口，分離暴露骨折斷端，清理斷端后復(fù)位。對(duì)于A型骨折患者，斷端直接對(duì)位后利用復(fù)位鉗臨時(shí)固定；對(duì)于B型骨折患者，將斷端蝶形骨塊復(fù)位后用2號(hào)縫線捆扎固定，然后利用復(fù)位鉗臨時(shí)固定。于鎖骨近端胸鎖關(guān)節(jié)處作一長(zhǎng)約1 cm的橫行切口，利用尖錐開口器于鎖骨近端開口，選擇合適大小的彈性釘，裝入持釘器后由開口處從鎖骨近端往遠(yuǎn)端插入，在C形臂X射線機(jī)透視下觀察彈性釘進(jìn)入位置及深度，滿意后去除持釘器，將彈性釘尾折彎后剪斷，釘尾旋轉(zhuǎn)后埋于皮下，沖洗后關(guān)閉切口。

傳統(tǒng)切口鋼板組：所有患者采用頸叢麻醉，仰臥沙灘椅位，患肩關(guān)節(jié)下方墊方單。術(shù)區(qū)消毒鋪巾后貼保護(hù)膜。于鎖骨斷端向兩側(cè)沿鎖骨作一斜行切口，分離皮下軟組織及筋膜，小心保護(hù)鎖骨上皮神經(jīng)，暴露骨折斷端，用骨膜剝離子剝除鎖骨上方骨膜以充分暴露鎖骨，清除斷端后進(jìn)行骨折復(fù)位，利用克氏針臨時(shí)固定，選用合適長(zhǎng)度的鋼板固定，遠(yuǎn)近端至少植入3枚合適長(zhǎng)度的螺釘，斷端若有蝶形骨塊，則用2號(hào)不可吸收縫線捆扎固定，C形臂X射線機(jī)透視下觀察鋼板螺釘位置及長(zhǎng)度，被動(dòng)活動(dòng)骨折斷端以保證穩(wěn)定，沖洗后關(guān)閉切口。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后患肢懸吊4周，術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練，禁止主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。記錄手術(shù)切口總長(zhǎng)度(骨折斷端處及胸鎖關(guān)節(jié)處切口長(zhǎng)度總和)、手術(shù)時(shí)間(切開皮膚至切口關(guān)閉時(shí)間)。術(shù)后每月行影像學(xué)檢查直至骨折愈合。術(shù)后1年采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及臂肩手殘疾評(píng)分(DASH)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能。記錄隨訪期間并發(fā)癥如切口感染、皮膚激惹、骨折不愈合、神經(jīng)損傷癥狀、內(nèi)固定失效等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后獲13～26個(gè)月隨訪，微創(chuàng)彈性釘組及傳統(tǒng)切口鋼板組分別獲得(16.6±3.5)個(gè)月和(20.2±6.9)個(gè)月隨訪。微創(chuàng)彈性釘組手術(shù)切口總長(zhǎng)度(3～5.5 cm)、手術(shù)時(shí)間(25～65 min)及骨折愈合時(shí)間(11～15周)均優(yōu)于傳統(tǒng)切口鋼板組(分別為8～15 cm、45～120 min、13～18周)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。術(shù)后1年微創(chuàng)彈性釘組DASH評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(3.5±1.2)分和(96.2±2.5)分，傳統(tǒng)切口鋼板組分別為(3.2±1.6)分和(97.1±2.1)分，兩組DASH評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

微創(chuàng)彈性釘組有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例患者分別于術(shù)后5周和7周發(fā)生內(nèi)固定物退出，門診予以局麻下剪除退出的釘尾后至骨愈合再未出現(xiàn)退釘，3例患者出現(xiàn)釘尾局部刺激癥狀，1例患者術(shù)后出現(xiàn)彈性釘彎曲，1例患者出現(xiàn)血管神經(jīng)癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%。傳統(tǒng)切口鋼板組有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)鎖骨上皮神經(jīng)損傷癥狀，1例患者發(fā)生淺表感染，1例患者骨折不愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.578，P=0.852)。

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)切口鋼板內(nèi)固定相比，微創(chuàng)彈性釘內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折手術(shù)時(shí)間較短且手術(shù)切口較小，其手術(shù)切口僅為鋼板內(nèi)固定的1/3～1/2，術(shù)后瘢痕美觀度較高，更加符合目前美學(xué)修復(fù)理念，尤其對(duì)于瘢痕外觀度要求較高的年輕女性更為適用。既往文獻(xiàn)報(bào)道采用鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的切口長(zhǎng)度為5～15 cm[12-13]，本研究中切口長(zhǎng)度為8～15 cm，與之相近。本研究顯示，術(shù)后1年兩組患者DASH評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分無明顯差異，兩種術(shù)式均可獲得較為滿意的手術(shù)療效。鎖骨屬于不規(guī)則骨，個(gè)體差異較大，而鋼板內(nèi)固定需要堅(jiān)強(qiáng)固定，手術(shù)時(shí)需將鋼板貼合鎖骨，因此需要術(shù)中對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)彎塑形，這不僅會(huì)降低鋼板本身的強(qiáng)度，而且反復(fù)塑形可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加。彈性釘具有順鎖骨髓腔而發(fā)生形變的能力，產(chǎn)生形變后的“S”形固定更能增加固定強(qiáng)度，因此對(duì)于鎖骨中段骨折患者，彈性釘內(nèi)固定較鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷少，瘢痕小，術(shù)后患者滿意度高[14]。

彈性釘內(nèi)固定屬于彈性固定，骨折愈合方式為二期愈合，而鋼板內(nèi)固定屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折愈合方式為一期愈合。既往文獻(xiàn)報(bào)道髓內(nèi)釘固定鎖骨骨折愈合時(shí)間較鋼板內(nèi)固定短[13,15]，這與本研究結(jié)果相一致。本研究中微創(chuàng)彈性釘組骨折愈合時(shí)間為11～15周，早于傳統(tǒng)切口鋼板組(13～18周)，更有文獻(xiàn)報(bào)道彈性釘內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折最早術(shù)后6周即可骨折愈合[13]。由于彈性釘固定斷端存在微動(dòng)，可刺激骨痂生長(zhǎng)，術(shù)后骨折愈合時(shí)間明顯減少，取釘時(shí)間縮短，本研究中微創(chuàng)彈性釘組平均取釘時(shí)間為13個(gè)月。而鋼板內(nèi)固定為堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)存在應(yīng)力遮擋，骨折斷端長(zhǎng)期處于低應(yīng)力水平，容易造成后期內(nèi)固定物取出后發(fā)生再骨折[16]。鎖骨與鋼板接觸的部位由于長(zhǎng)期接觸受壓，影響局部血供，容易造成骨折延遲愈合及不愈合。雖然目前鋼板設(shè)計(jì)理念不斷進(jìn)步，可實(shí)現(xiàn)鋼板與骨的點(diǎn)式接觸，但仍無法完全避免鋼板與骨皮質(zhì)接觸受壓?jiǎn)栴}。彈性釘內(nèi)固定屬于髓內(nèi)固定，對(duì)骨折斷端血供破壞小于鋼板內(nèi)固定，骨折愈合時(shí)間較短，亦不存在應(yīng)力集中及遮擋問題，可于術(shù)后1年左右較早去除內(nèi)固定物。

本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往文獻(xiàn)報(bào)道彈性釘內(nèi)固定后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥為退釘和斷釘[17]。有部分學(xué)者認(rèn)為，彈性釘由于缺乏可靠的鎖定方法，且控制旋轉(zhuǎn)度差，因此僅可用于簡(jiǎn)單鎖骨骨折[18]?？涤缽?qiáng)等[11]報(bào)道利用不可吸收縫線打Nice結(jié)捆扎輔助彈性釘內(nèi)固定治療鎖骨中段Robinson 2B型骨折，結(jié)果取得較為滿意的療效，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，認(rèn)為選用2.5 mm以上的彈性釘內(nèi)固定可有效預(yù)防術(shù)后彈性釘退釘現(xiàn)象。趙志輝等[13]采用自行設(shè)計(jì)帶鎖彈性髓內(nèi)釘固定治療鎖骨中段骨折，術(shù)后并未出現(xiàn)退釘現(xiàn)象，但仍有釘尾皮膚刺激的問題存在。本研究中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)退釘，與既往報(bào)道基本相符，分別為術(shù)后5周和7周，復(fù)查X線顯示骨折斷端有大量骨痂生成，且未出現(xiàn)鎖骨短縮，因此剪除釘尾后最終達(dá)成骨折愈合。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于移位的鎖骨中段骨折，微創(chuàng)彈性釘內(nèi)固定及傳統(tǒng)切口鋼板內(nèi)固定均可獲得滿意的療效，術(shù)后1年微創(chuàng)彈性釘組DASH 評(píng)分和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為0～6.4分、87～100分，傳統(tǒng)切口鋼板組分別為0～5.9分、88～100分，兩組患者DASH 評(píng)分和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鋼板內(nèi)固定具有強(qiáng)度較大、術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練、操作相對(duì)簡(jiǎn)單且術(shù)中不需要連續(xù)使用C形臂X射線機(jī)透視等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的首選治療方式，但存在手術(shù)切口長(zhǎng)、軟組織損傷大、骨折斷端血供破壞、費(fèi)用較高、二次手術(shù)取出內(nèi)固定物時(shí)易損傷鎖骨上皮神經(jīng)等不足。彈性釘內(nèi)固定具有手術(shù)切口小、術(shù)后瘢痕美觀、骨折愈合時(shí)間短、費(fèi)用較低及二次手術(shù)取出內(nèi)固定物時(shí)可避免損傷鎖骨上皮神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，但存在術(shù)后可能出現(xiàn)退釘及局部皮膚刺激、不能早期進(jìn)行功能鍛煉、術(shù)中需要連續(xù)使用C形臂X射線機(jī)透視等缺點(diǎn)。鎖骨中段骨折手術(shù)治療目的為骨折愈合及術(shù)后功能恢復(fù)，兩種手術(shù)方式可根據(jù)不同情況而選擇。我們認(rèn)為，對(duì)于外觀要求較高及斷端游離骨塊<2塊的鎖骨中段骨折患者可優(yōu)先考慮彈性釘內(nèi)固定，盡可能選用直徑較大的彈性釘，以降低術(shù)后退釘風(fēng)險(xiǎn)及增加固定強(qiáng)度，必要時(shí)可輔助采用縫線捆扎技術(shù)增加固定強(qiáng)度。