呂凱 王濤 朱程樟 王靜 楊家祥 劉鐵龍 肖建如

脊髓脂肪瘤是罕見(jiàn)的脊髓良性病變，其發(fā)生率僅占所有脊髓腫瘤的1%[1]。脊髓脂肪瘤多發(fā)生于兒童，且大多與脊柱裂相關(guān)，成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤較為罕見(jiàn)[2-3]。脊髓脂肪瘤好發(fā)于胸部，且往往位于脊髓背側(cè)[4]。脊髓脂肪瘤在逐漸生長(zhǎng)和侵襲過(guò)程中，周圍膜結(jié)構(gòu)(如軟膜)變厚、渾濁，使脊髓與脂肪瘤之間的界限變得模糊。脊髓脂肪瘤會(huì)牽拉或擠壓脊髓和神經(jīng)根[5]，引起組織缺血缺氧等繼發(fā)性損傷，產(chǎn)生一系列臨床癥狀如尿路功能障礙、局部疼痛、肢體無(wú)力和麻木、步態(tài)改變等[6]。

目前對(duì)于非脊柱裂脊髓脂肪瘤的治療仍以手術(shù)切除為主，但臨床上手術(shù)切除方式選擇存在分歧。Pang等[7]研究認(rèn)為，對(duì)于非脊柱裂脊髓脂肪瘤，在保護(hù)脊髓的前提下，應(yīng)盡量做到最大程度的次全切除，這對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)減少有著重要作用。然而，次全切除可能會(huì)給術(shù)后早期帶來(lái)較多的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致癱瘓[8]。另有學(xué)者指出，由于脂肪瘤本身是惰性的良性腫瘤，部分切除即可以有效緩解術(shù)后早期神經(jīng)癥狀，但存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題[9]。

3D顯微鏡技術(shù)起源于2008年[10]，3D顯微鏡可給術(shù)者提供清晰的術(shù)中視野，使術(shù)者能夠更好地保護(hù)脊髓和神經(jīng)，從而更好地改善患者術(shù)后神經(jīng)功能。有文獻(xiàn)報(bào)道，顯微外科技術(shù)可明顯改善腰骶椎脂肪瘤患者術(shù)后早期神經(jīng)功能[11]。

本研究回顧性分析 2010 年9月至 2014年 12 月上海長(zhǎng)征醫(yī)院收治的成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者臨床資料，擬評(píng)估影響無(wú)復(fù)發(fā)生存期(RFS)的預(yù)后因素及術(shù)中是否使用3D顯微鏡輔助和手術(shù)切除方式對(duì)其早期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

我院2010年9月至2014 年12月收治具有完整臨床及隨訪資料的成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者26例，所有患者的術(shù)前神經(jīng)功能都按照Frankel評(píng)分[12]進(jìn)行評(píng)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的年齡均在18周歲以上且術(shù)后病理報(bào)告均確診為脂肪瘤；②隨訪時(shí)間至少超過(guò)4年，影像學(xué)資料完整，患者對(duì)手術(shù)知情；③所有患者術(shù)前均具有神經(jīng)壓迫癥狀，有外科手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲、不伴有脊柱裂的脊髓脂肪瘤患者；②伴有先天性脊柱裂的成人脊髓脂肪瘤患者。

1.2 影像學(xué)資料

MRI檢查是診斷脊髓脂肪瘤最準(zhǔn)確的方法。所有非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者在MRI圖像上均表現(xiàn)為T1加權(quán)像高信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)，脂肪抑制序列低信號(hào)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均攝脊柱正側(cè)位X線片，記號(hào)筆標(biāo)記腫瘤所在節(jié)段棘突作體表標(biāo)記，術(shù)前于氣管插管全麻下取俯臥位，以超出腫瘤上、下各1個(gè)節(jié)段為切口長(zhǎng)度，沿后正中線縱向逐層切開(kāi)皮膚、皮下肌肉至棘突及棘上韌帶，沿骨面分離兩側(cè)椎旁肌肉，椎板兩側(cè)暴露至關(guān)節(jié)突，牽開(kāi)器牽開(kāi)兩側(cè)椎旁肌肉協(xié)助暴露。于上、下鄰近椎體椎弓根處置入數(shù)枚長(zhǎng)度和角度合適的椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎連接棒并用螺帽鎖定。尖刀打開(kāi)硬脊膜，用絲線將硬脊膜懸吊于椎旁肌肉組織之上，用神經(jīng)剝離子小心分離脂肪瘤與神經(jīng)根和脊髓，用剪刀和神經(jīng)剝離子對(duì)脂肪瘤進(jìn)行切除。用雙極對(duì)脊髓和切口內(nèi)的出血點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)止血，剪除懸吊硬脊膜的絲線，再用細(xì)線仔細(xì)緊密地縫合硬脊膜，硬脊膜上覆蓋明膠海綿，安裝并鎖定橫連接后于椎弓根螺釘周圍仔細(xì)植骨，最后縫合棘間韌帶斷端，并將椎旁肌肉縫合至棘上韌帶，切口內(nèi)放置引流管后逐層縫合切口。根據(jù)術(shù)中切除脂肪瘤比例，將手術(shù)方式分為部分切除術(shù)(30%～50%)和次全切除術(shù)(50%～90%)(2013年6月后，部分病例在3D顯微鏡輔助下完成手術(shù))。上述所有手術(shù)均在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下由同一位高級(jí)職稱醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后通過(guò)電話和門診隨訪。術(shù)后第1年每隔3個(gè)月隨訪1次，從術(shù)后第2年開(kāi)始，患者每隔1年隨訪1次。電話隨訪內(nèi)容為下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能、排尿情況、復(fù)發(fā)情況等。門診隨訪時(shí)，進(jìn)行下肢淺深感覺(jué)、步態(tài)、肌力、肌張力、腱反射和病理反射，會(huì)陰區(qū)感覺(jué)，肛門反射，提睪反射(男性)等神經(jīng)功能查體。將從手術(shù)日期到復(fù)發(fā)日期之間的時(shí)期定義為RFS。隨訪時(shí)記錄Frankel評(píng)分，重點(diǎn)比較術(shù)后半年(術(shù)后早期)和術(shù)后5年(術(shù)后遠(yuǎn)期)的神經(jīng)功能。以患者術(shù)前Frankel評(píng)分為基線分別與術(shù)后早期和術(shù)后遠(yuǎn)期Frankel評(píng)分進(jìn)行比較，將患者術(shù)后Frankel評(píng)分等級(jí)較術(shù)前Frankel評(píng)分等級(jí)有所提高定義為術(shù)后神經(jīng)功能改善，將術(shù)后復(fù)查MRI重新發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶定義為復(fù)發(fā)，記錄術(shù)后神經(jīng)功能改善情況和復(fù)發(fā)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以腫瘤復(fù)發(fā)為終點(diǎn)，對(duì)患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間進(jìn)行Kaplan-Meier分析，繪制無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線。對(duì)性別、年齡、脂肪瘤生長(zhǎng)位置、脂肪瘤與脊髓的位置關(guān)系、脂肪瘤是否牽涉多節(jié)段、腫瘤是否全身多發(fā)、術(shù)前神經(jīng)癥狀加重時(shí)間、是否首次手術(shù)、術(shù)前Frankel評(píng)分、手術(shù)切除方式、術(shù)中是否使用3D顯微鏡等因素進(jìn)行Log-rank統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)術(shù)后遠(yuǎn)期療效及相關(guān)危險(xiǎn)因素。采用卡方檢驗(yàn)比較次全切除與部分切除患者及術(shù)中使用3D顯微鏡與未使用3D顯微鏡患者術(shù)后早期和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善情況。所有結(jié)果均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者中男14 例，女12 例；平均年齡(49.19±15.85)歲，其中18～49歲15例，≥49歲11例；19例為單發(fā)性脊髓脂肪瘤，7例為多發(fā)性脂肪瘤；神經(jīng)癥狀加重時(shí)間>2個(gè)月15例，<2個(gè)月11例；首次手術(shù)19例，非首次手術(shù)7例；術(shù)前Frankel 評(píng)分A～C級(jí)19例，D～E級(jí)7例；腫瘤生長(zhǎng)于頸椎7例，生長(zhǎng)于胸椎14例，生長(zhǎng)于腰椎3例，生長(zhǎng)于骶椎2例；腫瘤生長(zhǎng)在髓內(nèi)12例，生長(zhǎng)在髓外硬膜下14例；腫瘤牽涉節(jié)段>3個(gè)13例，<3個(gè)13例；腫瘤大小≥2 cm 20例，<2 cm 6例。

2.2 手術(shù)切除方式和3D顯微鏡技術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的影響

本研究中12例患者術(shù)中使用3D顯微鏡，其中3例(25%)選擇部分切除，術(shù)后復(fù)發(fā)2例(66.66%)，9例(75%)選擇次全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)1例(11.11%)；14例患者術(shù)中未使用3D顯微鏡，其中9例(64.28%)選擇部分切除，術(shù)后復(fù)發(fā)6例(66.66%)，5例(35.72%)選擇次全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)2例(40%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，手術(shù)切除方式對(duì)患者遠(yuǎn)期神經(jīng)癥狀改善影響明顯(P<0.05)(表1)；術(shù)中使用3D顯微鏡輔助對(duì)患者早期神經(jīng)癥狀改善影響明顯(P<0.05)(表2)。

表1 手術(shù)切除方式對(duì)術(shù)后早期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善的影響

表2 3D顯微鏡技術(shù)對(duì)術(shù)后早期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善的影響

2.3 RFS及影響RFS的預(yù)后因素分析

對(duì)26例成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者術(shù)后隨訪 60～100個(gè)月[(84.78±7.52)個(gè)月]，術(shù)后復(fù)發(fā)11例(42.31%)。根據(jù)Kaplan-Meier生存曲線，本組所有患者中位RFS為50.82個(gè)月，其中5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為50.1%(圖1)。根據(jù)Log-rank統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)切除方式與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，次全切除患者較部分切除患者中位RFS長(zhǎng)(80.630個(gè)月 vs. 44.854個(gè)月，P=0.023)。術(shù)中是否使用3D顯微鏡輔助與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，術(shù)中使用3D顯微鏡患者較未使用患者中位RFS長(zhǎng)(77.846個(gè)月 vs. 47.769個(gè)月，P=0.018)。性別、年齡、脂肪瘤生長(zhǎng)位置、脂肪瘤與脊髓的位置關(guān)系、脂肪瘤牽涉多節(jié)段、腫瘤全身多發(fā)、術(shù)前神經(jīng)癥狀加重時(shí)間、首次手術(shù)、術(shù)前Frankel評(píng)分均與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)不相關(guān)(表3)。

表3 成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存率統(tǒng)計(jì)分析

圖1 成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線(n=26)

3 討論

脊柱脂肪瘤在成人中好發(fā)于胸部[4]，主要發(fā)生在30～40歲[9]。目前成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤的常見(jiàn)術(shù)式為部分切除和次全切除，切除方式與患者術(shù)后早期及遠(yuǎn)期療效密切相關(guān)。我們的研究提示，3D顯微鏡能提高次全切除率，且能在次全切除過(guò)程中最大程度地保護(hù)神經(jīng)和脊髓安全，從而提高患者術(shù)后早期療效。

文獻(xiàn)報(bào)道，脊髓脂肪瘤手術(shù)切除方式選擇與患者年齡、腫瘤與脊髓的位置關(guān)系、術(shù)前Frankel評(píng)分、神經(jīng)癥狀加重時(shí)間、是否首次手術(shù)等密切相關(guān)[13-14]。本研究中上述因素并未體現(xiàn)出與腫瘤復(fù)發(fā)有密切的聯(lián)系，這也與部分學(xué)者的觀點(diǎn)一致。學(xué)者們認(rèn)為雖然對(duì)于無(wú)癥狀脊柱脂肪瘤患者，預(yù)防性全切手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很小，但術(shù)后瘢痕組織形成，可能會(huì)加重患者神經(jīng)癥狀，因此他們并不支持對(duì)無(wú)癥狀或輕癥狀患者進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)切除[15]。此外，本研究中脂肪瘤大小和全身是否多發(fā)與脊髓脂肪瘤復(fù)發(fā)亦沒(méi)有相關(guān)性，這也與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，部分切除患者在術(shù)后早期神經(jīng)癥狀改善方面與次全切除患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與許多學(xué)者的觀點(diǎn)一致[11]，他們認(rèn)為相對(duì)于部分切除術(shù)，次全切除術(shù)對(duì)術(shù)后早期神經(jīng)功能改善并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，而次全切除術(shù)又可能引起術(shù)后即刻的神經(jīng)功能惡化，因此建議選擇部分切除術(shù)來(lái)緩解患者神經(jīng)癥狀[12]。但本研究通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，次全切除患者術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)癥狀改善明顯優(yōu)于部分切除患者，Pang等[4,16-17]在數(shù)篇文章中都提出了這一觀點(diǎn)。部分切除患者最初的神經(jīng)癥狀緩解是由于脂肪組織對(duì)脊髓的壓迫消失，但由于瘢痕組織延遲生長(zhǎng)和脂肪瘤復(fù)發(fā)，這種改善無(wú)法長(zhǎng)期維持。而一旦脂肪瘤再次復(fù)發(fā)就意味著患者需要再次或多次進(jìn)行手術(shù)切除，這對(duì)患者的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力都是極大的挑戰(zhàn)?？傊?，臨床上非脊柱裂脊髓脂肪瘤手術(shù)切除既要保證脊髓安全，又要最大程度地切除脂肪瘤，這對(duì)術(shù)者操作水平提出了很高的要求。

而3D顯微鏡技術(shù)的出現(xiàn)，似乎為解決這一臨床難題提供了可能。為了在最大程度切除脂肪瘤的同時(shí)，保證脊髓安全，我們?cè)谛g(shù)中使用了3D顯微鏡技術(shù)。3D顯微鏡技術(shù)的使用使得術(shù)中找出脂肪組織與脊髓之間的界限更為容易[18-20]，在保護(hù)脊髓安全的前提下，盡可能地對(duì)脂肪瘤進(jìn)行次全切除，因而有效避免了脊髓損傷，減少術(shù)后脂肪瘤復(fù)發(fā)。本研究中，術(shù)中使用3D顯微鏡的12例患者中，有91.6%的患者術(shù)后早期神經(jīng)癥狀得到改善，這個(gè)結(jié)果略高于文獻(xiàn)的報(bào)道[11]。我們的研究結(jié)果證明了術(shù)中使用3D顯微鏡輔助可以有效改善患者術(shù)后早期神經(jīng)癥狀，并與減少脂肪瘤復(fù)發(fā)呈顯著相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除方式與術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善顯著相關(guān)，術(shù)中是否使用3D顯微鏡輔助與術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后早期神經(jīng)功能改善顯著相關(guān)。性別、年齡、脂肪瘤大小、脂肪瘤生長(zhǎng)部位、脂肪瘤與脊髓的位置關(guān)系、脂肪瘤是否涉及多節(jié)段、全身是否多發(fā)、術(shù)前神經(jīng)功能癥狀加重時(shí)間、是否首次手術(shù)、術(shù)前Frankel評(píng)分與成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤預(yù)后相關(guān)性不明顯。

3D顯微鏡輔助下次全切除術(shù)治療非脊柱裂脊髓脂肪瘤，不僅可以有效改善術(shù)后神經(jīng)癥狀，還能有效減少術(shù)后脂肪瘤復(fù)發(fā)。本研究的不足之處在于樣本量較小，無(wú)法進(jìn)行大宗數(shù)據(jù)分析，且由于應(yīng)用3D顯微鏡技術(shù)時(shí)間較短，無(wú)法比較術(shù)中使用3D顯微鏡對(duì)非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期影響，后期我們將擴(kuò)大病例數(shù)量，繼續(xù)隨訪，深入分析3D顯微鏡與次全切除相結(jié)合的方法對(duì)非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期影響。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，3D顯微鏡技術(shù)一定可以在脊柱外科領(lǐng)域得到更多的應(yīng)用，這些還有待廣大脊柱外科的臨床醫(yī)師們予以發(fā)掘與完善。