江兆祥 馬 燕 陳宏山* 劉德順

腎癌是指腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，其發(fā)病率約為惡性腫瘤的2%～3%，臨床上腎癌常高發(fā)于50～70歲人群，且常見(jiàn)于男性[1-2]。腎癌的分型復(fù)雜，種類多，臨床上常見(jiàn)的有腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌，其他類型的腎癌比較少見(jiàn)[3-4]。腎癌的早期診斷缺乏明確的標(biāo)志物，給選擇臨床治療方式帶來(lái)困難[5]。CT是醫(yī)院常見(jiàn)的診療儀器，通過(guò)CT掃描，可以對(duì)許多疾病進(jìn)行臨床診斷。本研究旨在通過(guò)分析動(dòng)態(tài)CT掃描值及其影像學(xué)在不同亞型腎癌患者中的表現(xiàn)，分析研究CT在不同腎癌亞型的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2018年6月在淮南市第一人民醫(yī)院就診的56例腎癌患者資料，其中男性35例，女性21例；平均年齡(56.3±10.8)歲。按照患者腎癌的不同亞型將其分為腎透明細(xì)胞癌組(30例)、乳頭狀腎細(xì)胞癌組(16例)和嫌色細(xì)胞癌組(10例)。腎透明細(xì)胞癌組中男性19例，女性11例；年齡48～52歲，平均年齡(55.7±11.2)歲。乳頭狀腎細(xì)胞癌組中男性10例，女性6例；年齡50～55歲，平均年齡(55.8±10.6)歲。嫌色細(xì)胞癌組中男性6例，女性4例；年齡45～53歲，平均年齡(56.5±10.9)歲。3組患者在年齡、性別等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)手術(shù)和穿刺活檢病理證實(shí)為腎癌；②患者無(wú)嚴(yán)重心肺及肝腎功能障礙；③患者入院前未進(jìn)行抗腫瘤手段治療；④患者及其家屬同意本研究并簽署知情書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤或懷疑轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)的患者；②缺少術(shù)前影像學(xué)資料的患者。

1.3 儀器與試劑

采用SOMATOM Definition AS型64排128層螺旋CT(德國(guó)Siemens公司)；對(duì)比劑為碘海醇注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970326)。

1.4 檢查方法

(1)CT掃描方法和相關(guān)參數(shù)：采用SOMATOM Definition AS型64排128層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：層厚5 mm，管電壓120 kV，自動(dòng)毫安技術(shù)，掃描范圍完全覆蓋雙側(cè)腎臟。使用對(duì)比劑為碘海醇注射液(300 mg I/ml)，劑量為1.5 ml/kg體重，采用高壓注射器注入，固定注射時(shí)長(zhǎng)為20 s，注射后自動(dòng)閾值(150 HU+10 s)觸發(fā)皮髓質(zhì)期掃描，實(shí)質(zhì)期掃描時(shí)間為皮髓質(zhì)期掃描結(jié)束后進(jìn)行，排泄期掃描于實(shí)質(zhì)期掃描結(jié)束后120 s進(jìn)行[6]。

(2)臨床診斷及影像學(xué)分析：由2名3年以上經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生采用雙盲法對(duì)所有納入病例圖像進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，觀察腫瘤內(nèi)部有無(wú)鈣化和囊變壞死，并通過(guò)設(shè)置感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)的方式，測(cè)量腫瘤平掃及強(qiáng)化各期CT值[7]。腫瘤的均勻程度和邊界形態(tài)主要通過(guò)觀察排泄期圖像，腫瘤的大小應(yīng)取最大直徑，腫瘤呈圓形或橢圓形則形態(tài)規(guī)則，形態(tài)不規(guī)則為分葉狀。腫瘤的最大強(qiáng)化程度為平掃和皮質(zhì)期強(qiáng)化CT值相減，所得值若≤20 HU為輕度強(qiáng)化，20～40 HU為中度強(qiáng)化，≥40 HU為重度強(qiáng)化[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，CT值等計(jì)量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；患者病灶大小、強(qiáng)化方式及影像學(xué)表現(xiàn)等計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同亞型腎癌患者各期CT值比較

3組患者在不同時(shí)期CT值比較中，乳頭狀腎細(xì)胞癌組患者在平掃期CT值最高，為(38.72±6.73)HU；腎透明細(xì)胞癌組患者在皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和排泄期CT值分別為(107.37±13.68)HU、(103.75±17.23)HU和(85.32±14.76)HU，且均高于其他兩組患者；嫌色細(xì)胞癌組患者CT值在皮質(zhì)期為(67.23±12.34)HU，高于乳頭狀腎細(xì)胞癌患者；3組患者平掃期、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和排泄期的CT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.48，F(xiàn)=126.49，F(xiàn)=11.06，F(xiàn)=8.05；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同亞型腎癌患者各期CT值比較(HU，±s)

表1 不同亞型腎癌患者各期CT值比較(HU，±s)

2.2 不同類型腎癌患者病灶大小及強(qiáng)化方式比較

3組患者病灶大小之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腎透明細(xì)胞癌組患者強(qiáng)化均勻?yàn)?6.67%，顯著低于乳頭狀腎細(xì)胞癌組患者的56.25%和嫌色細(xì)胞癌組患者的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.39，x2=6.58；P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不同亞型腎癌患者CT影像表現(xiàn)比較

腎透明細(xì)胞癌組患者壞死或囊變的概率為76.67%，高于嫌色細(xì)胞癌組患者的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.3422，P＜0.05)；腎透明細(xì)胞癌組患者腫瘤邊緣清晰概率為30.00%，顯著低于乳頭狀腎細(xì)胞癌組的81.25%和嫌色細(xì)胞癌組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.4379，P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同亞型腎癌患者CT影像表現(xiàn)比較[例(%)]

圖1 三種不同亞型腎癌患者影像圖

3種亞型腎癌患者影像學(xué)表現(xiàn)圖像見(jiàn)圖1。

3 討論

腎臟是人體重要的代謝器官，對(duì)于人體維持身體健康具有重要作用，而腎癌是成人腎臟常見(jiàn)的惡性腫瘤類型，目前臨床上治療其的有效手段是根治性腎切除術(shù)[9-10]。由于腎癌亞型種類多，且缺乏明確的標(biāo)志物，這給治療方式的選擇和預(yù)后的判斷帶來(lái)困難[11]。CT作為臨床診療的常用診斷儀器，能夠?qū)颊叩挠跋駥W(xué)表現(xiàn)分析，判斷腫瘤的內(nèi)部特征，因此可用于腎癌亞型的診斷。

透明細(xì)胞癌起源于腎近曲小管，胞質(zhì)透亮疏松，含有囊性和實(shí)性結(jié)構(gòu)，瘤內(nèi)血管分布豐富，因此其平掃期CT值低[12]。本研究中，腎透明細(xì)胞癌患者在皮質(zhì)期CT值顯著上升，在實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化而在排泄期快速下降，符合其“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)與腫瘤血管分布豐富，血流速度快有關(guān)[13]。因此，臨床上可將上述特點(diǎn)作為該亞型的判斷依據(jù)。

乳頭狀腎細(xì)胞癌起源于腎近曲、遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞，腫瘤常位于腎皮質(zhì)或皮髓交界區(qū)，其臨床預(yù)后一般較好[14]。本研究中，乳頭狀腎細(xì)胞癌亞型平掃CT值高于其余亞型，與其他學(xué)者[15-16]研究一致，這可能與該腫瘤中細(xì)胞排列緊密，胞質(zhì)少有關(guān)。而在強(qiáng)化期掃描中，在皮質(zhì)期表現(xiàn)輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度顯著提升，排泄期有快速下降，臨床上可將上述特點(diǎn)作為該亞型的判斷依據(jù)。

嫌色細(xì)胞癌來(lái)源于集合管的嵌入細(xì)胞，邊界清楚，出血和壞死發(fā)生的概率較小，癌細(xì)胞的排列形式為巢狀或腺泡狀，預(yù)后好[17-18]。本研究中，腎嫌色細(xì)胞癌的CT增強(qiáng)期值呈現(xiàn)逐漸強(qiáng)化的特點(diǎn)，這與其他學(xué)者[19-20]研究一致，臨床上可將上述特點(diǎn)作為該亞型的判斷依據(jù)。

在本研究中，3種類型的腎癌患者影像學(xué)表現(xiàn)在壞死和(或)囊變發(fā)生率、腫瘤邊緣是否規(guī)則兩個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中嫌色細(xì)胞癌壞死和(或)囊變發(fā)生率明顯低于另外兩種類型，這與其發(fā)生部位有關(guān)，而腎透明細(xì)胞癌的腫瘤邊緣清晰度明顯低于其他亞型，這與腫瘤構(gòu)造相關(guān)，腎透明細(xì)胞癌腫瘤內(nèi)部血管豐富，胞質(zhì)疏松，而另外兩種類型腎癌腫瘤細(xì)胞排列相對(duì)緊密，胞質(zhì)少，從而邊緣相對(duì)清晰。

4 結(jié)論

腎透明細(xì)胞癌具有強(qiáng)化期“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，乳頭狀腎細(xì)胞癌具有平掃期CT值高，強(qiáng)化方式以輕度延遲為主，嫌色細(xì)胞癌具有邊界清晰，延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。因此，臨床上通過(guò)對(duì)患者CT值的定量分析及其影像學(xué)表現(xiàn)，可用來(lái)對(duì)患者的腎癌亞型的判斷提供一定的參考依據(jù)。