胡鴻宇 夏森林 許嵐

[摘要] 目的 探討骨髓腔穿刺（IO）建立血管通路技術(shù)在創(chuàng)傷失血性休克患者救治中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選擇2016年1月～2018年12月浙江省湖州市中心醫(yī)院收治的創(chuàng)傷失血性休克患者66例，其中2016年1月～2017年6月的32例采用中心靜脈穿刺建立輸液通路治療的患者納入對照組，2017年7月～2018年12月的34例采用經(jīng)骨髓腔穿刺建立血管通路治療的患者納入IO組，兩組患者建立好輸液通路后，觀察兩組患者的一次性穿刺成功率，成功建立血管通路的時間及血壓開始回升的時間，并觀察24 h的搶救有效率。 結(jié)果 IO組患者的一次性穿刺成功率為100.0%，較對照組的53.1%明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IO組的建立輸液通道時間為（1.7±0.8）min，較對照組的（7.2±2.8）min明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IO組的血壓回升時間為（7.3±2.4）min，較對照組的（17.6±4.5）min明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IO組的24 h搶救有效率為91.2%，較對照組的75.0%明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在創(chuàng)傷失血性休克患者的救治中應(yīng)用骨髓腔穿刺技術(shù)建立血管通路，具有快速、有效的特點，同時能夠提高搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 骨髓腔穿刺;血管通路;創(chuàng)傷;失血性休克

[中圖分類號] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of clinical application of the establishment of vascular access technique through marrow cavity puncture in the treatment of patients with traumatic hemorrhagic shock. Methods 66 patients with traumatic hemorrhagic shock admitted and treated in our hospital from January 2016 to December 2018 were selected， while 32 patients treated with central venipuncture to establish infusion access from January 2016 to June 2017 were included in the control group， and 34 patients treated with marrow cavity puncture to establish vascular access from July 2017 to December 2018 were included in the IO group. After the infusion access was established in the two groups of patients， the one-time puncture success rate， the time of successful establishment of vascular access， and the time when blood pressure began to rise in the two groups were observed， and the response rate for rescue within 24 h was observed. Results The one-time puncture success rate of patients in the IO group was 100.0%， which was significantly higher than that in the control group （53.1%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; The infusion access establishment time in the IO group was （1.7±0.8）min， which was significantly lower than that in the control group （7.2±2.8 min）， the difference was statistically significant （P<0.05）; The blood pressure rise time in the IO group was（7.3±2.4）min， which was significantly lower than that in the control group （17.6±4.5）min， the difference was statistically significant （P<0.05）; the response rate for rescue within 24 h in the IO group was 91.2%， which was significantly higher than that in the control group（75.0%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with traumatic hemorrhagic shock， the application of marrow cavity puncture technique to establish vascular access has the characteristic of being rapid and effective， and can improve the success rate of rescue at the same time.

[Key words] Marrow cavity puncture; Vascular access; Traumatic; Hemorrhagic shock

創(chuàng)傷是全球40歲以下人群的首要死因[1]，大出血是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的重要原因之一[2，3]。由于有效循環(huán)血量急劇減少，血壓測不出，靜脈收縮塌陷，造成穿刺困難，難以建立靜脈血管通路。如何有效、快速、安全地建立輸液通道，進(jìn)行及時有效的液體復(fù)蘇，在該類患者的早期救治中起著至關(guān)重要的作用。近年來，骨髓腔穿刺（intra-osseous，IO）建立血管通路技術(shù)引起了人們的興趣和關(guān)注[4-7]。本院自2017年1月以來，對急診搶救室就診的創(chuàng)傷失血性休克患者，應(yīng)用IO穿刺技術(shù)建立血管通路進(jìn)行搶救，并與傳統(tǒng)的經(jīng)中心靜脈穿刺置管（central vein catheterization，CVC）技術(shù)比較，取得了積極的救治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年12月浙江省湖州市中心醫(yī)院收治的創(chuàng)傷失血性休克患者66例，其中男42例、女24例;平均年齡（41.14±7.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、冰涼，心動過速（或嚴(yán)重心動過緩），呼吸急促，外周靜脈不充盈，頸靜脈搏動減弱，尿量減少，神志改變。（2）血壓下降：定義為收縮壓（systolic blood pressure，SBP）<90 mmHg，脈壓差<20 mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降≥40 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除外傷后因張力性氣胸、心包填塞及嚴(yán)重顱腦損傷所致的休克。（2）排除院前經(jīng)過心肺復(fù)蘇或已死亡的患者。其中2016年1月～2017年6月的32例采用中心靜脈穿刺建立輸液通路治療的患者納入對照組，2017年7月～2018年12月的34例采用經(jīng)骨髓腔穿刺建立血管通路治療的患者納入IO組。兩組患者入急診搶救室時的年齡、性別、SBP值、心率（heart rate，HR）值及受傷類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

1.2 治療與操作方法

1.2.1 治療方法 ?所有創(chuàng)傷失血性休克患者送入急診搶救室后均即刻予以評估、開放氣道、監(jiān)測生命體征，同時立即開通血管通路，其中對照組采用右側(cè)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，而IO組采用骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)穿刺成功后接輸液器輸液。輸入液體與藥物主要有腎上腺素、5%碳酸氫鈉液、0.9%氯化鈉液、羥乙基淀粉、血凝酶、葡萄糖酸鈣、紅細(xì)胞、血漿等。

1.2.2 IO的操作 ?IO組患者伸直下肢，穿刺點位于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2 cm處的脛骨平坦處，穿刺前皮膚消毒，與骨平面成90°角進(jìn)針穿刺，平穩(wěn)施壓，感覺到阻力變化（提示進(jìn)入骨髓腔）后繼續(xù)進(jìn)針1～2 cm。固定針柄，將驅(qū)動器直接拔下，使用注射器抽出血/骨髓（置入后第二次確認(rèn)）。用生理鹽水沖洗IO導(dǎo)管。固定連通器，連接輸液管路。根據(jù)需要可以進(jìn)行加壓輸液。搶救并觀察至24 h，IO組撤出IO導(dǎo)管。保持軸向?qū)R，把注射器與導(dǎo)管順時針方向旋轉(zhuǎn)時拉出來。在移除的過程中不要搖晃或彎曲導(dǎo)管。將所有的利器放在一個適當(dāng)?shù)匿J器盒內(nèi)。必要時按壓穿刺點，粘覆穿刺點。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 兩組患者一次性穿刺成功率 ?評價兩組患者的一次性穿刺建立血管通路的成功率。

1.3.2 兩組患者成功建立血管通路的時間 ?評價兩組患者從進(jìn)入搶救室至成功建立血管通路的時間。

1.3.3 兩組患者血壓回升時間 ?評價兩組患者從進(jìn)入急診搶救室至血壓提升20%所需要的時間。

1.3.4 復(fù)蘇后24 h的效果 ?判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：有效：血壓≥90/60 mmHg，尿量>18 mL/h且臨床癥狀緩解;無效：血壓<90/60 mmHg，血氧飽和度<75%，尿量≤18 mL/h且臨床癥狀無好轉(zhuǎn)。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理。計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性穿刺成功率、成功建立輸液通道時間及血壓回升時間比較

IO組的34例患者的骨髓腔穿刺建立血管通路均一次性操作成功，成功率為100.0%，較對照組的53.1%明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.65，P<0.05）;IO組的建立輸液通道時間為（1.7±0.8）min，較對照組的（7.2±2.8）min明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.99，P<0.05）;IO組的血壓回升時間為（7.3±2.4）min，較對照組的（17.6±4.5）min明顯提前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.70，P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者24 h療效比較

從急診搶救室開始，并觀察至24 h，IO組復(fù)蘇有效31例，有效率為91.2%，而對照組復(fù)蘇有效24例，有效率為75.0%，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.1058，P<0.05）。見表3。

3 討論

大出血在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中非常普遍，具有很高的死亡率[9]。因有效循環(huán)血量急劇減少，四肢靜脈循環(huán)不良，外周靜脈收縮塌陷，常造成穿刺困難而難以建立靜脈通路，此種狀況也被稱為“困難血管通路”。在此危急情況下，如何快速建立血管通路極其重要[10]。

骨髓腔通路是“永不塌陷的血管通路”。IO導(dǎo)管通常置入在長骨的近端和遠(yuǎn)端（骨骺），因為該處密質(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。當(dāng)置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進(jìn)入中央循環(huán)。本研究中，IO組的一次性穿刺成功率達(dá)100.0%，較對照組的53.1%明顯升高，同時IO組的建立輸液通道時間較傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺建立輸液通路時間明顯縮短。有研究顯示[11-13]，在如心臟驟停、呼吸衰竭、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克等情況下，經(jīng)外周靜脈開通血管通路是極其困難的，PICC的置管成功率僅為33%～81%，而且需要多次穿刺，穿刺次數(shù)為1.3～3.7次，平均PICC所需時間為2.5～16 min。Leidel BA等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在急診室進(jìn)行成人的復(fù)蘇治療時，高達(dá)40%的外周靜脈通路最終宣告失敗。Anson JA等[15]研究發(fā)現(xiàn)，IO的建立輸液通路平均時間僅60 s，建立輸液通路成功率高達(dá)96%（CI：86%～100%）。2015年一項針對緊急情況下的危重患者的救治研究[16]顯示：骨髓腔血管通路較中心靜脈置管首次置管成功率大幅提高（IO vs. CVC：90.3% vs. 37.5%），血管通路建立時間明顯縮短（IO vs. CVC ：1.2 min vs. 10.7 min），而CVC平均置管次數(shù)是IO的近3倍（2.8：1.1）。以上研究提示IO穿刺具有快速、高效的特點，在危重患者的搶救中較傳統(tǒng)的建立靜脈輸液通路具有明顯的優(yōu)勢，與本研究基本相一致。

在復(fù)蘇效果方面，本研究發(fā)現(xiàn)IO組的血壓回升時間較對照組明顯提前，連續(xù)觀察至24 h，IO組的搶救有效率明顯增加。一項臨床前研究測量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肱骨IO輸注腎上腺素的藥物濃度與經(jīng)中心靜脈所達(dá)到的血藥濃度是一致的[17]。IO輸液速度（壓力下輸注）從200 mL每小時到9900 mL每小時不等，通過IO和靜脈途徑，藥物和液體到達(dá)中心循環(huán)的濃度相同[18，19]，提示骨髓腔穿刺輸液技術(shù)具有可靠的輸液效果。Lee PM等[16]研究針對緊急情況下的危重患者的救治研究顯示：骨髓血管通路較中心靜脈置管整體成功率明顯增高（IO vs. CVC：96.8% vs. 81.3%）。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會總結(jié)多個前瞻隨機(jī)研究的結(jié)果證實，不論是成人還是兒童，經(jīng)骨髓腔通路均能進(jìn)行安全、有效的液體復(fù)蘇、藥物輸注以及血清樣本的實驗室檢測，并推薦如不能快速建立靜脈通路進(jìn)行搶救，應(yīng)立即建立骨髓腔通路給藥[20]。

綜上所述，在創(chuàng)傷失血性休克患者的早期救治中，應(yīng)用骨髓腔穿刺輸液技術(shù)建立血管通路，具有快速、有效的特點，同時能夠提高搶救成功率，具有較突出的臨床價值。

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（收稿日期：2019-11-18）