社區(qū)動脈硬化性心血管疾病的防治

蔡細旋 王建榜 吳江 李艷君

摘要：隨著人口老齡化的加劇、我國社區(qū)人群動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)病率及死亡率不斷上升，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。因此，早期開展針對ASCVD有效的風險因素評估并采取相應的干預措施對于社區(qū)動脈硬化性心血管疾病的防治具有重要意義。本文就社區(qū)ASCVD疾病防治的優(yōu)勢、影響社區(qū)ASCVD防治及衛(wèi)生服務(wù)利用率的因素、社區(qū)ASCVD衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、國外研究現(xiàn)況進行綜述。

關(guān)鍵詞：動脈硬化性心血管疾病; 影響因素;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號：R511.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.012

文章編號：1006-1959（2020）09-0035-03

Prevention and Treatment of Arteriosclerotic Cardiovascular Diseases in Communities

CAI Xi-xuan1，WANG Jian-bang2，WU Jiang2，LI Yan-jun1

（1.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical College，Xi'an 710038，Shaanxi，China;

2.Hansenzhai Community Health Service Center，Xincheng District，Xian 710000，Shaanxi，China）

Abstract：With the intensification of the aging population， the incidence and mortality of atherosclerotic cardiovascular disease （ASCVD） in the Chinese community are increasing， which seriously affects people's quality of life. Therefore， early assessment of effective risk factors for ASCVD and corresponding intervention measures are of great significance for the prevention and treatment of arteriosclerotic cardiovascular diseases in the community. This article reviews the advantages of community ASCVD disease prevention and treatment， factors affecting community ASCVD prevention and health service utilization， community ASCVD health service content， and the current state of research abroad.

Key words：Atherosclerotic cardiovascular disease;Influencing factors;Community health services

動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是一種嚴重危害人民健康和生命安全的疾病。據(jù)報道[1]，我國心血管病發(fā)病人數(shù)大約為2.9億，心血管病死亡率約占居民疾病死亡率的40%。因此，預防動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生以及降低動脈粥樣硬化患者未來事件的風險至關(guān)重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，積極開展針對ASCVD防治的干預和管理工作是推進我國初級衛(wèi)生保健服務(wù)取得積極效果的關(guān)鍵，在分級診療和早期疾病識別起著重要作用。目前，也有關(guān)于ASCVD基層管理的相關(guān)指南[2]，但一套成熟、公認的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實施方案仍待研究。本文就社區(qū)ASCVD疾病防治的優(yōu)勢、影響因素、服務(wù)內(nèi)容、國外研究現(xiàn)況等進行綜述，以期為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心ASCVD防治的發(fā)展提供借鑒和參考。

1社區(qū)ASCVD疾病防治的優(yōu)勢

隨著"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診"分級診療的持續(xù)開展，以全科（家庭）醫(yī)生團隊服務(wù)式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更能夠基于患者的自身健康狀況及需求提供多方位、連續(xù)的診療、預防與管理服務(wù)，而且具有就醫(yī)便捷方便、以人為中心、醫(yī)療費用報銷比例高等優(yōu)勢[3]，決定了ASCVD基層管理是心血管疾病最可行的預防策略。研究表明[4，5]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重視對臨床診斷的ASCVD患者進行二級預防，對具有多重危險因素或血脂異常等的高風險人群進行有效的一級預防，能夠有效地降低ASCVD發(fā)病率、致殘致死率、減輕疾病負擔，提高社區(qū)服務(wù)質(zhì)量和居民生活質(zhì)量。

2影響社區(qū)ASCVD防治及衛(wèi)生服務(wù)利用率的因素

研究顯示[6]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中以人為中心、新型、有效的全科醫(yī)療服務(wù)模式能夠有效改善居民健康水平和生活質(zhì)量。影響社區(qū)ASCVD防治及衛(wèi)生服務(wù)利用率的影響因素主要包括社區(qū)人群對ASCVD防治的認識及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對ASCVD防治的服務(wù)意識和能力。

2.1社區(qū)人群對ASCVD防治的認識? 隨著分級診療的開展，社區(qū)成為對ASCVD人群進行一二級預防的主戰(zhàn)場。社區(qū)人群對疾病的認知及ASCVD中高危人群使用他汀類藥物的現(xiàn)狀以及服藥的依從性是影響ASCVD防治的重要因素。有研究顯示[7，8]，社區(qū)中老年居民對冠心病危險因素的認知度普遍較低，進行一級預防的意識較差，因此開展社區(qū)人群ASCVD防治的健康教育或是冠心病等心血管疾病進行一級預防的重要干預手段。有研究顯示[9，10]，服用他汀類藥物進行二級預防的使用率及依從性較差，缺乏對藥物在疾病進展中作用認識是主要影響因素之一。研究表明[11，12]，通過有效合理的健康教育和家訪后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率也隨著患者健康認知水平、對疾病危害性認識的提高而得到有效的改善。因此，推動社區(qū)ASCVD防治進程的有效手段是社區(qū)人群行為的改變，而行為改變的前提和基礎(chǔ)是對疾病的正確認知。

2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對ASCVD防治的服務(wù)意識和能力? 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對ASCVD疾病的認知度、醫(yī)療水平和服務(wù)能力也是影響患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率的重要因素[13]。由于社區(qū)就診人群中慢病合并多重心血管因素的患者較為常見，并且日益增多，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員如何對相關(guān)人群實現(xiàn)有效的風險評估及早期的干預治療、如何對ASCVD早期防治相關(guān)知識的宣教落實到位是ASCVD防治服務(wù)意識體現(xiàn)的關(guān)鍵。但是目前綜合性二級、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心承擔的社會角色仍然以治療ASCVD疾病為主，社區(qū)醫(yī)生對ASCVD相關(guān)危險因素的認知和評價水平較低，導致社區(qū)居民了解醫(yī)學預防知識的渠道和內(nèi)容有限，社區(qū)醫(yī)生及其醫(yī)療團隊依據(jù)指南提供規(guī)范化服務(wù)、規(guī)范化用藥的能力仍需進一步提升[14，15]。因此，貫徹落實"以預防為基礎(chǔ)"的服務(wù)意識和"以治療為阻斷疾病進程"的能力是社區(qū)提供高質(zhì)量初級衛(wèi)生保健的重要理念。

3社區(qū)ASCVD衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

ASCVD是心血管疾病中以動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的一系列疾病的總稱，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD發(fā)展的關(guān)鍵因素，而以"靶向LDL-C治療"的他汀類藥物更是ASCVD一級和二級預防工作中的核心[16]。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為ASCVD防治管理的重要環(huán)節(jié)，應提供可持續(xù)性、系統(tǒng)性的高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)，不僅包括積極有效的健康管理，精準的ASCVD風險評估，還應該明確掌握他汀類藥物治療的應用。

3.1健康教育? 健康教育是由專業(yè)人士組織的具有目的性、引導性、培訓性的活動，是社區(qū)ASCVD防治必不可少的環(huán)節(jié)[17]。通過改善生活方式和飲食習慣以促進整體心血管健康并降低ASCVD風險是社區(qū)ASCVD防治干預措施的支柱，提升全科醫(yī)療團隊的健康素養(yǎng)（健康教育效果評價的關(guān)鍵指標），繼而在社區(qū)內(nèi)對ASCVD患者和高險人風群進行有針對性的健康教育，可以更好地了解疾病，促進建立健康生活方式[18，19]。社區(qū)服務(wù)中心重點開展ASCVD相關(guān)的健康教育：①針對醫(yī)務(wù)工作者應定期邀請上級醫(yī)院的專科醫(yī)生和相關(guān)營養(yǎng)學醫(yī)師對社區(qū)醫(yī)生進行?？浦R培訓，包括ASCVD的早期診斷、治療和干預、飲食調(diào)整、血脂異常管理策略等，提高社區(qū)醫(yī)生對ASCVD的認知及健康素養(yǎng)水平，掌握更多的救治方法和風險評估模型。②針對ASCVD相關(guān)人群可以通過定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加相關(guān)合理膳食指導，由醫(yī)生現(xiàn)場介紹ASCVD的基本知識，幫助患者了解常用藥物的用法和不良反應，并進行相關(guān)的身心鍛煉活動[20]。③針對ASCVD 高危人群可以通過開展專題講座、義診、發(fā)放宣傳資料等活動，提高社區(qū)居民對 ASCVD 疾病的認識，通過改善自己和家人不良的生活習慣，降低ASCVD危險因素的水平，預防ASCVD的發(fā)生[21-24]。

3.2 ASCVD風險評估? 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對穩(wěn)健人群進行有效的ASCVD發(fā)病風險評估是預防性治療的基石，全科醫(yī)生應具備個體化干預的能力和估計患者未來的ASCVD風險的能力，達到將治療強度與風險水平相匹配[5，25]。目前，運用較廣的風險評估模型主要是以下3種，美國心臟病協(xié)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）的匯集隊列式（pooled cohort equations，PCE）、Framingham 危險評分（Framingham risk score，F(xiàn)RS）和中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測模型（prediction for ASCVD risk in China，China-PAR）等[26]，不同的模型在納入群體、最終事件、計算方法等方面既有共通點又有差異點，決定了不同的風險評估工具對不同社會的依賴性[27]，但最終目的是為全科醫(yī)生提供有意義和可操作的數(shù)據(jù)點，以鼓勵社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供者能夠提供更有效、準確的心血管疾病風險評估，從而給予患者必要的生活方式建議或藥物干預。目前，我國應用最廣泛的China-PAR模型具有定量程度不夠、適用人群單一、代表性相對不足等缺點，而PCE模型具有定量程度高，針對ASCVD評估的敏感度更高，并建議對處于臨界風險（10年ASCVD風險為5%～7.5%）或中度風險（10年ASCVD風險為7.5%～20%）的成人考慮“風險增強因素”（即高危種族/民族（如南亞血統(tǒng)）、慢性腎病、早發(fā)性ASCVD家族史、代謝綜合征、慢性炎癥性疾病以及婦女特有的疾病等）及進一步的冠狀動脈鈣（CAC）評分，以便對管理不確定的中危人群進行進一步的風險評估，從而判斷是否開始藥物治療[28]。此外，F(xiàn)RS危險評分能夠評估對心臟/血管年齡，適用范圍廣等優(yōu)勢[29]?？紤]到我國人群具有老齡化問題嚴重、同型半胱氨酸水平相對偏高、卒中發(fā)生率等心血管疾病危險因素遠高于歐美國家，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提供者應選擇合適的風險評估模型，對同時患有兩種或以上慢病患者（多重慢病，Multiple chronic conditions，MCCs）考慮風險增加因素，提供更精準的風險評估。

3.3他汀類藥物治療的應用? LDL-C是ASCVD發(fā)病的關(guān)鍵因素[30]。靶向LDL-C治療的主要干預形式是HMG輔酶A還原酶抑制劑，統(tǒng)稱為他汀類藥物[31]。ACC/AHA和ESC/EAS指南建議對高?；颊哌M行嚴格的他汀類藥物治療，對低風險患者選用飲食指導[32]。《中國血脂異常防治指南2016》推薦將中等強度的他汀類藥物作為中國血脂異常人群的起始藥物，根據(jù)耐受性及不良反應調(diào)整用藥[26]。此外，多項研究顯示[34，35]，已確診的ASCVD患者、原發(fā)性低密度脂蛋白升高、糖尿病患者且年齡≥40歲等應用他汀類藥物治療能夠明顯降低ASCVD發(fā)病風險。基層醫(yī)生在評估患者的整體ASCVD風險時應將治療強度與患者的總體風險相匹配，結(jié)合患者的自身的存在的病理和生理因素選擇合適的藥物進行個體化的指導，全面保障安全合理用藥[15]。對他汀類藥物不耐受、膽固醇水平不合格、危險因素控制困難等患者，應考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用[36-38]。

4國外社區(qū)ASCVD防治現(xiàn)狀

ASCVD的防治強調(diào)的是“重視二級預防的管理、一級預防的生活指導”，2013年國際動脈粥樣硬化學會（IAS）提出"終身預防"的觀念，強調(diào)個人風險的評估要推算到80歲時發(fā)生心血管事件的風險，不分年齡大小，所有會加速動脈粥樣硬化的因素（如高血脂、吸煙、高血壓、糖尿?。┒夹枰e極管理[15，39]。美國《2019年ACC/AHA心血管疾病一級預防》指南也指出，基于團隊的社區(qū)醫(yī)療措施是預防心血管疾病的有效政策，基層醫(yī)生應評估影響個人健康的要素，以便更好的為患者提供個體化的健康治理，該指南還強調(diào)，社區(qū)40～75歲正在接受心血管疾病預防評估的人群，在開始藥物治療（如抗高血壓治療、他汀類藥物或阿司匹林）之前，應接受10年ASCVD風險評估和臨床醫(yī)生與患者之間的風險討論[32]。法國和加拿大的另外兩項研究表明，醫(yī)療保健提供者（以社區(qū)全科醫(yī)療團隊為主）和醫(yī)療保健用戶（包括患者和照顧者）明確的角色定義，是加強社區(qū)護理的提供可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵[40，41]。

5總結(jié)

我國心血管疾病負擔日漸加重，對ASCVD的防治及控制危險因素具有重要意義。早期開展針對ASCVD有效的風險因素評估并采取相應的干預措施對于社區(qū)動脈硬化性心血管疾病的防治有重要意義。加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對ASCVD防治的認認識和服務(wù)能力，通過早期精準的風險評估，積極有效的健康教育，他汀類藥物的合理應用，進而建立個體化管理和長期預防的診療模式?？山梃b國外相關(guān)經(jīng)驗，根據(jù)我國國情和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點，從ASCVD防治的各級層面摸索出適合的，易操作和規(guī)范的ASCVD防治社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方案。

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收稿日期：2020-02-24;修回日期：2020-03-11

編輯/杜帆

作者簡介：蔡細旋（1995.8-），女，廣東揭陽人，碩士研究生，主要從事全科醫(yī)學心血管的研究

通訊作者：王建榜（1964.8-）男，陜西西安人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科的研究