厲莎莎 趙炎 梁杰 董宇寧

摘要：目的? 探討雙側(cè)輸尿管結(jié)石行雙側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)的清石率及安全性。方法? 回顧性分析2014年9月～2018年8月于我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石34例患者的臨床資料，分析手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥及結(jié)石清除率情況。結(jié)果? 34例患者手術(shù)時間（58.43±14.82）min，住院時間（1.24±0.52）d，其中術(shù)后發(fā)熱2例，血尿2例;34例患者共有輸尿管結(jié)石82枚，其中輸尿管下段結(jié)石55枚，中段結(jié)石11枚，上段結(jié)石16枚，總清石率為92.68%，下段結(jié)石清除率為96.36%，中段結(jié)石清除率91.91%，上段結(jié)石清除率81.25%。結(jié)論? 輸尿管鏡同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石清石效果確切，安全性高，并發(fā)癥少，是一種可靠的雙側(cè)輸尿管結(jié)石處理方案。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石;鈥激光碎石手術(shù);輸尿管鏡;清石率

中圖分類號：R699? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.058

文章編號：1006-1959（2020）09-0180-03

Analysis of Clearing Rate of Ureteroscopy for Bilateral Ureteral Stones

LI Sha-sha，ZHAO Yan，LIANG Jie，DONG Yu-ning

（Department of Urology，Xuzhou Cancer Hospital，Xuzhou 221005，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To investigate the rate and safety of holmium laser lithotripsy under bilateral ureteroscopy for bilateral ureteral calculi.Methods? Retrospectively analyze the clinical data of 34 patients with bilateral ureteral calculi who underwent ureteroscopy holmium laser lithotripsy in our hospital from September 2014 to August 2018， and analyze the operation time， hospital stay， complications and stone removal rate.Results? 34 patients had an operation time of （58.43±14.82）min and a hospital stay of（1.24±0.52）d， including 2 cases of postoperative fever and 2 cases of hematuria; 34 patients had a total of 82 ureteral stones， including 55 ureteral stones， 11 middle stones， and 16 upper stones，the total stone removal rate was 92.68%， the lower stone removal rate was 96.36%， the middle stone removal rate was 91.91%， and the upper stone removal rate was 81.25%.Conclusion? Ureteroscopy is effective in treating bilateral ureteral stones and clearing stones at the same time， with high safety and few complications. It is a reliable treatment method for bilateral ureteral stones.

Key words：Ureteral calculi;Holmium laser lithotripsy;Ureteroscopy;Clearing rate

輸尿管結(jié)石（ureteral calculi）是泌尿外科常見病、多發(fā)病，可繼發(fā)梗阻以及感染等。患者可能出現(xiàn)血尿、腎絞痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀。輸尿管結(jié)石若雙側(cè)發(fā)病，有完全梗阻尿路導(dǎo)致急性腎衰竭的可能，此類患者一經(jīng)診斷，往往需要急診手術(shù)解除梗阻。目前，輸尿管鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石解除梗阻的高效手段。由于雙側(cè)同期輸尿管鏡手術(shù)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石具有減少麻醉及手術(shù)次數(shù)、縮短住院時間、減少住院花費(fèi)等優(yōu)勢，所以此種手術(shù)方式越來越多的受到臨床關(guān)注[1，2]。然而，也有觀點(diǎn)認(rèn)為分期輸尿管鏡手術(shù)清石較為安全，雙側(cè)同期手術(shù)可能會增加手術(shù)相關(guān)風(fēng)險并降低手術(shù)清石效果[3，4]。目前，雙側(cè)同期輸尿管鏡碎石術(shù)的安全性及清石效率如何尚無定論。因此，本研究選擇我院收治的34例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者展開研究，探討該術(shù)式的安全性和清石效率，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2014年9月～2018年8月于徐州市腫瘤醫(yī)院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石34例患者的臨床資料，其中男15例，女19例。術(shù)前均行血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)及生化等檢查，行B超、CT平掃、IVU等檢查評估結(jié)石位置、數(shù)量及是否合并輸尿管解剖畸形。對于泌尿系感染患者，術(shù)前充分抗炎治療。急性腎功能不全患者，將IVU檢測改為KUB，并行腎動態(tài)顯像評估分腎功能。34例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者共有輸尿管結(jié)石82枚，其中輸尿管下段結(jié)石55枚，中段結(jié)石11枚，上段結(jié)石16枚。檢查未見輸尿管解剖畸形患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)輸尿管結(jié)石;②年齡≥18歲;③結(jié)石最大徑≤30 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重合并癥;②雙腎重度積水。

1.2方法? 所有患者的手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成，患者均實施靜脈全身麻醉，指導(dǎo)患者采取截石體位。F8.0/9.6半硬性輸尿管鏡。PowerSuite 100W鈥激光及200/365 μm光纖（美國科醫(yī)人公司），N-Gage取石網(wǎng)籃（美國Cook公司），0.035英寸鎳鈦锘導(dǎo)絲、F6輸尿管支架（美國BARD公司）。使用導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡經(jīng)尿道膀胱輸尿管口進(jìn)鏡，找到結(jié)石后使用鈥激光光纖碎石，應(yīng)用取石網(wǎng)籃或取石鉗反復(fù)取石，若無明顯殘石術(shù)后留置2～4周輸尿管支架，膀胱留置氣囊導(dǎo)尿管1～3 d。出現(xiàn)結(jié)石被水沖到腎內(nèi)情況，給予留置雙輸尿管支架后再行體外沖擊波碎石治療，同樣達(dá)到治療效果。術(shù)后第2天對患者實施KUB或超聲檢查，觀察輸尿管支架的位置，并判斷是否存在結(jié)石殘留。以結(jié)石最大徑>4 mm定義為結(jié)石殘留。

1.3觀察指標(biāo)? 記錄患者手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及結(jié)石清除率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基本情況及術(shù)后并發(fā)癥? 34例患者手術(shù)均一期順利完成。術(shù)中均使用輸尿管鏡，均采用鈥激光碎石?；颊咂骄挲g（43.32±13.65）歲。手術(shù)時間（58.43±14.82）min，住院時間（1.24±0.52）d。34例患者共有結(jié)石82枚，一期手術(shù)成功清除76枚，清石率為92.68%。術(shù)后并發(fā)癥4例，血尿2例（均為Clavien分級Ⅱ）;發(fā)熱2例（Clavien分級Ⅱ級1例，I級1例）。所有患者均無輸尿管穿孔并發(fā)癥。另外，4例患者共6枚結(jié)石未成功清石。血尿患者術(shù)后未輸血，經(jīng)止血治療后緩解。2例發(fā)熱患者中，1例靜脈抗炎治療后感染得到控制，1例應(yīng)用退熱治療后體溫恢復(fù)正常。

2.2輸尿管各段結(jié)石清石率比較? 34例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者共有輸尿管結(jié)石82枚，其中輸尿管下段結(jié)石55枚，中段結(jié)石11枚，上段結(jié)石16枚。上、中、下段結(jié)石清石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。下段結(jié)石兩枚因未探及輸尿管開口未成功清石，后改開放手術(shù)。中段及上段4枚結(jié)石因水流沖洗上行腎盂而未成功清石，見表1。

3討論

目前，隨著人群飲食習(xí)慣及生活方式的改變，雙側(cè)輸尿管結(jié)石的患病率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。輸尿管結(jié)石常分為輸尿管上段、中段及下段結(jié)石，若不及時對該病實施有效治療，易使患者并發(fā)尿路感染等相關(guān)疾病，嚴(yán)重者可并發(fā)膿毒血癥、腎功能衰竭甚至休克等。因此，對雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者及時實施有效的治療尤為重要[5]。

同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石相比于分期手術(shù)有著明顯優(yōu)勢，同期雙側(cè)手術(shù)更有利于早期解除梗阻以使雙腎功能同時恢復(fù)。與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)可以使患者免去二次手術(shù)打擊，縮短手術(shù)總時間和住院天數(shù)，減少麻醉次數(shù)并降低醫(yī)療費(fèi)用。雙側(cè)輸尿管結(jié)石同期手術(shù)的方式受到廣泛關(guān)注[1，2]。目前，輸尿管鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石解除梗阻的高效手段，臨床廣泛應(yīng)用，是治療輸尿管結(jié)石的首選方式。但是，雙側(cè)同期輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的安全性及有效性目前尚存爭議。有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)同期輸尿管鏡手術(shù)增加了輸尿管損傷、尿源性感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[6，7]。除此之外，Giusti G等[8]研究提示，雙側(cè)同期輸尿管鏡碎石手術(shù)一次清石率并不高。近年來，輸尿管鏡器械及臨床醫(yī)師經(jīng)驗逐漸進(jìn)步，輸尿管鏡手術(shù)的有效性和安全性得到了提升，不同觀點(diǎn)逐漸出現(xiàn)。有學(xué)者對雙側(cè)同期輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石進(jìn)行了嘗試并獲得了較好的臨床結(jié)果[3，9]。因此，針對這一有爭議的問題，我們的研究納入34例急診行輸尿管鏡碎石術(shù)同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石的患者，進(jìn)一步評估該術(shù)式的安全性及有效性。

本次研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡同期治療雙側(cè)輸尿管中、下段結(jié)石清石率可高達(dá)90%以上，治療雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石清石率也達(dá)到了81.25%。國內(nèi)外學(xué)者報道的該手術(shù)方式總體清石率為64%～94.5%[9-11]，與本研究結(jié)果相似。文獻(xiàn)報道輸尿管鏡同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥主要有：輸尿管損傷、血尿、發(fā)熱、腰痛等[12]。本研究中4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括血尿2例，發(fā)熱2例，未出現(xiàn)輸尿管損傷病例，并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示采取輸尿管鏡下同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石具有較高的安全性及結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡同期治療雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石容易導(dǎo)致結(jié)石上行，致使上段結(jié)石清石率下降，與中段及下段結(jié)石的清石率對比基本一致，但有明顯下降趨勢。有報道顯示[13]，應(yīng)用輸尿管軟鏡同期行雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石治療的清石率為100%，高于本研究的上段結(jié)石清石率。提示輸尿管鏡手術(shù)同期? ?治療雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石時，輸尿管軟鏡碎石術(shù)亦是一種很好的選擇，可以達(dá)到更好的清石效果。對于雙側(cè)輸尿管中、下段結(jié)石而言，輸尿管鏡碎石術(shù)可以取得較好的清石效果，建議采用輸尿管鏡進(jìn)行手術(shù)清石。

綜上所述，我們的研究結(jié)果提示，輸尿管鏡同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石安全有效，并發(fā)癥少，對于輸尿管中、下段結(jié)石有較高的清石率。輸尿管鏡同期手術(shù)可為此類雙側(cè)輸尿管結(jié)石的首選治療方案。

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收稿日期：2019-03-29;修回日期：2019-04-11

編輯/錢洪飛

作者簡介：厲莎莎（1986.6-），女，江蘇徐州人，本科，醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石的臨床研究

通訊作者：趙炎（1988.8-），男，江蘇徐州人，碩士，醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石、腫瘤的臨床及基礎(chǔ)研究