路遙

如果保守治療能治好的話，誰都不希望做手術(shù)，每一個(gè)股骨頭壞死患者都是這樣的想法。任何一種疾病，都有輕重、早晚之分，股骨頭壞死也是這樣。如果能在疾病剛開始的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)，自然可以保守治療。但現(xiàn)實(shí)生活中，很多股骨頭壞死患者是在出現(xiàn)疼痛不適癥狀才到醫(yī)院就診的，此時(shí)已經(jīng)到了需要手術(shù)的階段。其實(shí)，很多人只需要接受一些保髖手術(shù)就可以較好地控制病情，尚不用大動(dòng)干戈地做全髖置換。然而，有的患者在騙子“神醫(yī)”們的忽悠下，加之害怕手術(shù)的心理，錯(cuò)過了保髖手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，最后不得不做全髖置換。那么，股骨頭壞死，到底什么程度可以保守治療？什么時(shí)候可以做小手術(shù)來保髖？什么時(shí)候必須做大手術(shù)換髖呢？

股骨頭為什么會(huì)壞死

當(dāng)進(jìn)出股骨頭的血液循環(huán)，因?yàn)楦鞣N原因中斷或受損時(shí)，就會(huì)引起股骨頭細(xì)胞成分死亡，這就是股骨頭壞死?？墒?，進(jìn)出股骨頭的血液循環(huán)為什么好端端的會(huì)中斷呢？原因主要有兩類：創(chuàng)傷性原因和非創(chuàng)傷性原因。創(chuàng)傷性原因主要是由股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起；而非創(chuàng)傷性原因在我國的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇激素的應(yīng)用、酗酒以及鐮狀細(xì)胞貧血等。

股骨頭是連接軀干和下肢的“軸”，整個(gè)上半身所有的重力都要壓在兩個(gè)股骨頭上。所以一旦股骨頭的血供發(fā)生中斷或受損出現(xiàn)了股骨頭壞死，就很容易進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。

如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，股骨頭內(nèi)部的壞死范圍會(huì)逐漸增大。當(dāng)壞死范圍增大到不足以支撐上半身壓力的時(shí)候，股骨頭的外觀結(jié)構(gòu)就會(huì)隨之改變，本來圓圓的股骨頭表面就會(huì)在壞死的區(qū)域發(fā)生塌陷。而一旦股骨頭的表面發(fā)生了塌陷，本來光滑圓潤的關(guān)節(jié)面從此就不再平整，而這不平整的關(guān)節(jié)面之間就會(huì)反復(fù)地磨損，直到把整個(gè)髖關(guān)節(jié)都磨壞。這時(shí)，患者連動(dòng)一下腿都疼，最后不得不通過手術(shù)置換成人工關(guān)節(jié)。

保守治療還是手術(shù)？

股骨頭壞死，早期可以保守治療，中期可以小手術(shù)，晚期就得大手術(shù)了。但是，這早、中、晚期具體是怎么界定的呢？

在骨科專業(yè)里，對于股骨頭壞死的分期其實(shí)有很多，目前應(yīng)用最廣泛的就是國際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（簡稱“ARCO”）提出的股骨頭壞死分期系統(tǒng)。股骨頭壞死究竟能不能保守治療，選擇什么樣的手術(shù)治療效果最好，主要就取決于病情究竟處于ARCO分期系統(tǒng)的哪一期。具體分期系統(tǒng)如下：

0期是指各種檢查均正常的最早期，僅根據(jù)組織學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。

1期X線平片和CT正常，但磁共振（MRI）可以發(fā)現(xiàn)異常。這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度，即：磁共振下股骨頭壞死范圍15%、15%～30%及30%。

2期雖然X光、CT、MRI檢查都有異常，但是股骨頭沒有塌陷。同樣的，這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度。

3期X光片等或者CT發(fā)現(xiàn)股骨頭表面塌陷，但髖關(guān)節(jié)間隙沒有明顯變窄。這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度。a：股骨頭塌陷2毫米，新月征的長度占關(guān)節(jié)面長度15%。b：股骨頭塌陷為2～4毫米左右，新月征（股骨頭壞死時(shí)呈頂部半月狀軟骨下斷裂，股骨頭軟骨下骨小梁與軟骨分離，X線表現(xiàn)在骨性關(guān)節(jié)面的下方出現(xiàn)新月形透明帶，即“新月征”）的長度占關(guān)節(jié)面長度為15%～30%。c：股骨頭塌陷4毫米，新月征的長度占關(guān)節(jié)面長度30%。

4期髖關(guān)節(jié)正側(cè)位的平片顯示，股骨頭出現(xiàn)塌陷變扁、髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄、髖臼周圍出現(xiàn)壞死變化、囊性改變，甚至出現(xiàn)骨刺和骨贅。

了解了上面的ARCO分期，我們就知道了股骨頭壞死的早、中、晚期如何劃分了：ARCO分期中的0～1期，就是股骨頭壞死的早期；2～3b期，就是股骨頭壞死的中期；而3c～4期就是股骨頭壞死的晚期。

如何選擇治療方法

最終治療方案的選擇，不僅僅是基于股骨頭壞死局部的ARCO分期，還要考慮患者年齡和全身情況。

●根據(jù)ARCO分期

早期（ARCO0- 1期）：保守治療+密切隨訪觀察

對無癥狀、非負(fù)重區(qū)、壞死體積小于15%者，可嚴(yán)密觀察、定期隨訪。有癥狀或壞死體積超過15%者，一般應(yīng)積極進(jìn)行拄拐減少負(fù)重、下肢牽引及藥物（非甾體抗炎藥、低分子肝素、雙磷酸鹽等）等保守治療。也可采用保留關(guān)節(jié)的“小手術(shù)”治療，比如髓芯減壓術(shù)。

中期（ARCO2～3b期）：保髖手術(shù)

一般對于2期的股骨頭壞死，這時(shí)股骨頭表面還沒有塌陷，是保髖手術(shù)的最佳時(shí)候。一般選擇髓芯減壓術(shù)，酌情結(jié)合植骨手術(shù)。而對于3a和3b期的壞死，由于股骨頭表面出現(xiàn)一定程度的塌陷，這時(shí)往往需要進(jìn)行各種帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)或者截骨術(shù)，但尚可不必?fù)Q髖。

晚期（3c～4期）：人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)

除非癥狀輕、年齡小尚可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，否則需采用人工關(guān)節(jié)置換。

●根據(jù)年齡因素

青壯年

由于活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇既能保留股骨頭，又不會(huì)對將來關(guān)節(jié)置換造成不利影響的治療方案。一般選擇髓芯減壓術(shù)（干細(xì)胞移植）、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)及不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)。

中年

早期階段（無塌陷）應(yīng)盡量保留股骨頭，如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)。而到了中晚期，一般會(huì)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇保留股骨頭治療或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)決定采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修的可能。

老年

建議采用人工關(guān)節(jié)置換。對高齡病例，會(huì)根據(jù)患者日?；顒?dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長短的預(yù)期等因素，酌情選擇采用雙極（三極）人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。