李旋峰，李小玉

(恩平市人民醫(yī)院外一科，廣東 恩平 529400)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的損傷類型，主要是由于肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶以及喙鎖韌帶斷裂引起的。目前主要采取手術(shù)治療的方式，其中常用的術(shù)式為肩鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)(克氏針、鋼板以及螺釘)、喙鎖間隙固定術(shù)(導(dǎo)絲、筋膜、縫合線)、鎖骨末端切除并縫合或植入修補(bǔ)韌帶、動(dòng)力肌移植術(shù)四種術(shù)式[1]。其中以帶線錨釘喙鎖韌帶修復(fù)術(shù)具有較好的應(yīng)用效果，但是這種術(shù)式可以分為單束和雙束，具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。為了探究哪一種術(shù)式的效果更加理想，本研究對(duì)78例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分行喙鎖韌帶單束與雙束重建，現(xiàn)對(duì)二者的臨床效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月至2018年2月恩平市人民醫(yī)院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者78例，按治療方案不同分為A組39例和B組39例。其中A組男23例，女16例；年齡21～54歲，平均(30.6±3.8)歲；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?3例，高處墜落12例，運(yùn)動(dòng)損傷4例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～11 d，平均為(8.9±1.4)d。B組男26例，女13例；年齡19～52歲，平均(31.5±3.2)歲；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?5例，高處墜落11例，運(yùn)動(dòng)損傷2例；受傷至手術(shù)時(shí)間6～12 d，平均(9.4±1.0)d。2組患者的性別、年齡、受傷原因及受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

A組采取帶線錨釘行喙鎖韌帶單束重建，具體操作如下：采取臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，墊高肩部或使用沙灘椅。自鎖骨近端向中外部行一切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)以及肩峰端，去除影響復(fù)位效果的相關(guān)物質(zhì)，若關(guān)節(jié)有明顯磨損，需要去除磨損部位。在鎖骨標(biāo)記錐狀韌帶以及斜方韌帶，然后在喙突上行一2 cm切口，暴露喙突，之后先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)然后使用克氏針臨時(shí)固定。暴露喙突并使用保護(hù)器保護(hù)重要血管與神經(jīng)，觀察錐狀韌帶附著點(diǎn)以及走向，使用空心鉆孔備用，根據(jù)之后使用帶線錨釘穿過(guò)鎖骨與喙突，然后使用緊貼袢環(huán)穿過(guò)，并固定在泮圈內(nèi)。拉近錨釘線后使用不可吸收線修復(fù)關(guān)節(jié)囊以及斷裂韌帶，之后拔出克氏針。

B組采取帶線錨釘行喙鎖韌帶雙束重建，前面操作與A組相同，然后在喙突1/3處鉆孔，將帶線錨釘擰緊，帶線模擬斜方韌帶走向并穿過(guò)鎖骨固定，從而獲得垂直與水平方向拉應(yīng)力。拉近錨釘線后使用不可吸收線修復(fù)關(guān)節(jié)囊以及斷裂韌帶，之后拔出克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1周與1年肩功能評(píng)分、手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.124、P=0.136)，見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.2 術(shù)后肩功能評(píng)分

2組術(shù)后1周、術(shù)后1年肩功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別n術(shù)后1周術(shù)后1年B組3989.6±3.696.8±5.8A組3987.4±4.394.6±6.7t2.4652.365P0.2450.245

2.3 手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用

B組手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯高于A組(P<0.05)，見表3。

組別n手術(shù)時(shí)間 t/min住院費(fèi)用/元A組3956.6±13.611 394.6±6.7B組3972.4±14.312 396.8±5.8t5.4125.534P0.0450.045

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的損傷類型，主要是由于肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶以及喙鎖韌帶斷裂引起的。喙鎖韌帶主要是起到保持鎖骨外端垂直方向穩(wěn)定性的作用，同時(shí)限制了鎖骨向上位移以及肩鎖關(guān)節(jié)的外展，能夠維持肩胛解剖結(jié)構(gòu)以及動(dòng)力學(xué)平衡[2]。在鎖骨旋轉(zhuǎn)動(dòng)作中，喙鎖韌帶會(huì)拉長(zhǎng)，從而給予肩關(guān)節(jié)20°的活動(dòng)范圍[3]。有臨床研究[4]在觀察錐韌帶與斜方韌帶在喙突上的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)發(fā)現(xiàn)，斜方韌帶主要是位于喙突基底部的前方，而錐狀韌帶則位于喙突基底部的后方，兩者相距1 cm，上肢負(fù)重、斜方肌、胸鎖乳突肌的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)分離應(yīng)力以及剪切應(yīng)力的產(chǎn)生，若超過(guò)韌帶的負(fù)荷限度可導(dǎo)致韌帶出現(xiàn)斷裂的情況，并最終導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。此類損傷的出現(xiàn)對(duì)患者的正常生活造成了較大的影響，因此需要盡早采取手術(shù)治療[5]。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療大致可以分為關(guān)節(jié)內(nèi)固定與修復(fù)、韌帶修復(fù)與重建以及肌動(dòng)力轉(zhuǎn)位這幾種。喙鎖韌帶的修復(fù)與重建在此類手術(shù)中具有重要的意義，但是由于固定材料、縫線強(qiáng)度等因素的限制，過(guò)去多采用鋼板固定治療[6]。但是在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，鋼板固定治療存在多種并發(fā)癥，例如鋼板斷裂、位移等問(wèn)題，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及再脫位等問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)患者的預(yù)后情況造成了較大的影響[7]。因此需要尋找更加高效安全的術(shù)式。

喙鎖韌帶重建是改善肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要方法。但是喙鎖韌帶的長(zhǎng)度較短，術(shù)中不易尋找，且修復(fù)難度大，容易出現(xiàn)瘢痕愈合的情況。改良喙鎖韌帶重建術(shù)主要是采取了環(huán)扎方法，從而固定鎖骨位置，能夠避免關(guān)節(jié)在愈合過(guò)程中由于異常應(yīng)力的作用而出現(xiàn)的位移情況，且該技術(shù)已經(jīng)在臨床中受到很多學(xué)者的認(rèn)可[8]。過(guò)去主要采取的是單束重建的方法，但是單束重建的效果不夠理想，因此本次研究中B組則采取了雙束修復(fù)的方法，主要是通過(guò)錐狀韌帶與斜方韌帶的雙重束縛，具有更高的生物力學(xué)特性。錐狀韌帶能夠?qū)瓜蚯耙约跋蛏系男D(zhuǎn)與位移力量，能夠?qū)辜珂i關(guān)節(jié)大部分的壓應(yīng)力，而斜方韌帶則能夠承擔(dān)向后的應(yīng)力，通過(guò)雙束的方法能夠達(dá)到更加理想的動(dòng)力學(xué)效果。本次研究中2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1周、術(shù)后1年肩功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯高于A組(P<0.05)，這說(shuō)明帶線錨釘行喙鎖韌帶雙束重建的臨床療效與帶線錨釘行喙鎖韌帶單束重建相似，但前者的手術(shù)時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用明顯更高。

總體來(lái)說(shuō)，帶線錨釘喙鎖韌帶修復(fù)術(shù)具有較好的應(yīng)用效果，帶線錨釘行喙鎖韌帶單、雙束重建在肩鎖關(guān)節(jié)脫位中均有較高的安全性，具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，其中帶線錨釘行喙鎖韌帶單束重建能夠縮短手術(shù)時(shí)間，促使患者早日出院。