沈智敏，陳泓波，張培培，陳 遂，高 磊，康明強,2,3

在胸部腫瘤的外科治療中，電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺葉切除術(shù)已被醫(yī)師熟練掌握[1]。筆者醫(yī)院于2009年開始開展VATS肺葉切除術(shù)，至今已完成超過5 000例，臨床基礎(chǔ)較好。

機器人輔助胸腔鏡手術(shù)(robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS)是一種用于早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的微創(chuàng)肺部手術(shù)方法。自2002年首次使用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行的機器人輔助肺葉切除術(shù)報告以來[2]，實用切口輔助機器人肺葉切除術(shù)已被廣泛用于肺部手術(shù)。據(jù)報道，機器人肺葉切除術(shù)是一種可行且安全的方法[3-4]，臨床結(jié)果與開胸及VATS相似[5-6]。然而，達(dá)芬奇系統(tǒng)在中國應(yīng)用時間較晚，且僅少數(shù)大型醫(yī)院具備引進(jìn)能力。2017年3月-2019年6月，由筆者科室同一治療小組采用機器人輔助肺葉切除術(shù)治療的患者共36例，手術(shù)療效滿意。本研究主要針對已經(jīng)熟練掌握胸腔鏡操作基礎(chǔ)的外科醫(yī)師，對機器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行探討分析，以便于為該術(shù)式的普及推廣提供理論參考。

1 對象與方法

1.1對象 36例中，男性24例，女性12例，年齡(59.33±8.84)歲(33～73歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行胸部CT平掃明確肺部結(jié)節(jié)或占位需行肺葉切除，腫瘤與周圍組織、器官、大血管界限清晰，無明顯粘連、侵犯，腫瘤無明顯外侵，縱膈淋巴結(jié)未見明顯腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟彩超、肺功能檢查綜合評估患者的手術(shù)耐受性，均無明顯手術(shù)禁忌證；(3)治療組為同一外科團(tuán)隊，手術(shù)方式均采用達(dá)芬奇機器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部腫瘤與周圍組織、重要器官、大血管等粘連明顯、界限分界不清者；(2)伴有嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(3)術(shù)前已接受放療或化療、有胸部腫瘤切除史；(3)患者不愿意接受機器人輔助肺葉切除手術(shù)。

1.2分組 手術(shù)時間從切皮開始，以關(guān)閉各手術(shù)操作孔為終點。根據(jù)手術(shù)時間的先后順序把患者分為A，B，C 3組，每組12例。A組為2017年3-12月、B組為2018年1-9月、C組為2018年10月-2019年6月的手術(shù)病例。3組患者在性別、年齡、術(shù)前合并癥(糖尿病、高血壓病、塵肺等)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等一般資料差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 3組RATS肺葉切除術(shù)患者的臨床資料比較

Tab 1 The three group were comparised with clinical data of patients undergoing RATS lobectomy

分 組n男/女年齡/歲n術(shù)前合并癥體質(zhì)量指數(shù)/(kg·m-2)A7/555.9±11.4322.8±2.7B10/259.7±6.1722.8±2.6C7/562.4±6.7523.0±1.7

n=12. A，B，C組分別為2017年3-12月、2018年1-9月、2018年10月-2019年6月的手術(shù)病例. RATS：機器人輔助胸腔鏡手術(shù).

1.3方法

1.3.1手術(shù)方式 所有機器人肺葉切除手術(shù)均使用達(dá)芬奇Si手術(shù)機器人系統(tǒng)(美國Intuitive Surgical公司)進(jìn)行?；颊呓邮茈p腔氣管插管全身麻醉，行單肺通氣，使用機器人系統(tǒng)的3個機械臂輔助肺葉切除。3個機械臂的位置：鏡頭臂位于腋中線的第7肋間隙，1臂和2臂則位于腋前線的第4肋間隙和腋后線的第7肋間隙。助手輔助切口為2.5 cm，根據(jù)肺葉的不同取不同位置：上葉切除時位于腋后線第8肋間，中、下葉切除時位于腋前線第8肋間，手術(shù)結(jié)束時通過輔助切口獲得標(biāo)本。所有手術(shù)均由同一位外科醫(yī)生進(jìn)行。

1.3.2學(xué)習(xí)曲線判定指標(biāo) 記錄各組的術(shù)中時間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、拔管時間等，其中術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、肺漏氣和術(shù)后出血。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后使用抗生素或升級使用抗生素；(2)術(shù)后胸片或痰培養(yǎng)提示肺部感染。肺漏氣診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔引流管水封瓶咳嗽時有氣泡冒出；(2)術(shù)后胸片提示胸腔積氣。術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后胸腔引流管出現(xiàn)紅色引流液。學(xué)習(xí)曲線評價指標(biāo)以手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)后胸腔引流量為主。

1.3.3隨訪情況 術(shù)后采用門診結(jié)合電話隨訪的形式，隨訪期間復(fù)查胸部CT等檢查，隨訪截止時間為2019年6月底。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 36例均無手術(shù)死亡及術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥18例，其中肺炎18例(A，B，C組各為6，5，7例)、肺漏氣6例(A，B，C組各為2，3，1例)、術(shù)后出血2例(A組)，均經(jīng)保守治療后痊愈、術(shù)后隨訪1～26月，無腫瘤復(fù)發(fā)和死亡病例。

2.2學(xué)習(xí)曲線分析 機器人輔助胸腔鏡下肺葉切除中，B和C組術(shù)中出血量較A組顯著減少，手術(shù)時間較A組顯著縮短，術(shù)后3 d胸腔引流管總引流量也較A組明顯降低，而淋巴結(jié)清掃數(shù)量則較A組明顯增加，3組間各指標(biāo)的差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。3組患者的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后拔除胸腔引流管時間、術(shù)后住院時間等差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。主刀醫(yī)師經(jīng)歷由A組到B，C組后，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量均進(jìn)入平臺期，達(dá)到相對穩(wěn)定的水平(圖1)。

表2 3組RATS肺葉切除術(shù)患者的學(xué)習(xí)曲線臨床指標(biāo)比較

Tab 2 The three group were comparised with clinical indicators of the learning curve of patients undergoing RATS lobectomy

分 組t手術(shù)/min☆n清掃淋巴結(jié)☆V術(shù)中出血/mLV胸腔引流量/mL☆t拔管/dt術(shù)后住院/dn術(shù)后并發(fā)癥(%)A239.3±37.514.7±3.4109.6±65.21 049.0±476.06.1±3.67.3±3.66(50)B193.5±29.816.3±2.834.2±19.9△997.3±352.24.6±2.65.5±2.25(42)C171.3±40.019.8±2.534.2±27.8△768.0±284.32.9±0.95.0±1.27(58)

A,B，C組分別為2017年3-12月，2018年1-9月，2018年10月-2019年6月的手術(shù)病例. 組間兩兩比較，☆：P<0.05；與A組比較，△：P<0.05.

3 討 論

微創(chuàng)外科“學(xué)習(xí)曲線”是指隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的開展，外科醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)并熟練掌握某項微創(chuàng)手術(shù)方式的成長過程，用以描述和指導(dǎo)微創(chuàng)外科手術(shù)的療效和操作水平。關(guān)于學(xué)習(xí)曲線指標(biāo)，主要采用手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后拔管時間、術(shù)后總引流量、術(shù)后住院天數(shù)、惡性腫瘤的術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后患者生活質(zhì)量等進(jìn)行評價[7-9]。文獻(xiàn)報告，納入185例使用三臂機器人進(jìn)行肺葉切除術(shù)的患者，基于手術(shù)時間、死亡率和外科醫(yī)生舒適度的學(xué)習(xí)曲線數(shù)量分別為15，20和19例[10]。Veronesi等根據(jù)54例肺癌患者的手術(shù)時間減少趨勢，認(rèn)為18例可能是使用四臂機器人方式進(jìn)行機器人肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[11]。Baldonado等則認(rèn)為VATS中有經(jīng)驗的外科醫(yī)生可能沒有明確的機器人肺葉切除學(xué)習(xí)曲線[12]。學(xué)習(xí)曲線時間與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)視野暴露密不可分。

早期的研究結(jié)果表明，RATS肺葉切除手術(shù)具有良好的短期療效，特別是在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短術(shù)后住院時間方面具有突出的表現(xiàn)[13-15]。RATS肺葉切除術(shù)能為術(shù)者提供良好的3D模擬真實視野，有利于手術(shù)視野暴露及觀察精細(xì)結(jié)構(gòu)。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)及經(jīng)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對比，RATS肺葉切除術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)裸眼高清晰15倍放大的3D成像系統(tǒng)，沒有杠桿作用，操作習(xí)慣接近于傳統(tǒng)開胸手術(shù)；(2)超強的穩(wěn)定性，自動過濾人手的生理性抖動，比人手操作更穩(wěn)定，在處理重要組織結(jié)構(gòu)時更能保證手術(shù)的安全性；(3)機械臂下仿真手腕具有7個角度活動的高度自由度，可以完全模仿外科醫(yī)師的手和腕部的動作，直觀同向，比人手更加靈活方便；(4)術(shù)者可以在遠(yuǎn)離手術(shù)臺的位置無延遲地進(jìn)行遠(yuǎn)程操作，而在術(shù)者眼睛離開目鏡時，機械臂自動停止所有動作，避免了長時間高強度手術(shù)帶來的疲勞操作風(fēng)險[16]；(5)RATS在縱隔淋巴結(jié)清掃等精細(xì)操作上可見優(yōu)勢。

本研究接受RATS肺葉切除術(shù)的36例患者均未轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。此外，雖然在A組的12例患者中，手術(shù)時間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后住院天數(shù)都較差，但在術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)開胸率方面并沒有顯著差異。此外，任何一組都沒有30 d的死亡病例，表明RATS肺葉切除術(shù)是安全可行的。

本研究結(jié)果表明，與A組比較，B組及C組的手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后3 d胸腔引流量減少，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量增多，而在胸腔引流管拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面差別則無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為，經(jīng)機器人輔助下胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約是12例。

本研究尚有不足之處：開展RATS肺葉切除術(shù)的病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，研究存在選擇偏倚；在RATS肺葉切除術(shù)期間，術(shù)者還嘗試開展RATS肺段切除術(shù)及RATS食管癌功能性全系膜切除術(shù)，在學(xué)習(xí)曲線的截點，已是術(shù)者的第28臺RATS手術(shù)，術(shù)者在開展該術(shù)式前已經(jīng)具備豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗[17]，學(xué)習(xí)曲線較短，相對資歷較淺的年輕醫(yī)生來說，微創(chuàng)術(shù)式經(jīng)驗存在差別，學(xué)習(xí)曲線可能會更長。

在應(yīng)用機器人系統(tǒng)的初始階段，實用性較差和成本較高可能使外科醫(yī)生無法獲得足夠的學(xué)習(xí)經(jīng)驗。因此，一些初始操作被認(rèn)為是外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)階段。通過分析學(xué)習(xí)曲線，新手外科醫(yī)生可以訓(xùn)練和評估RATS肺葉切除術(shù)的好處。