田 瓊，楊 梅

胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，其發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的升高，近年呈逐年遞增趨勢[1-2]。根據(jù)胎盤植入子宮肌層的深度以及是否侵入子宮毗鄰器官，胎盤植入可分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入，其中穿透性胎盤植入最為嚴(yán)重，常伴隨子宮破裂[2]。由于胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離易發(fā)生不可預(yù)見且難以控制的大出血，以往控制大出血的方式是子宮切除術(shù)，但這種根治性手術(shù)會導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生育能力[3]。因而選擇合適的手術(shù)方式以減少胎盤植入術(shù)中及術(shù)后出血并降低子宮切除率已成為產(chǎn)科亟待解決的熱點問題。在數(shù)字減影血管造影設(shè)備監(jiān)視下的預(yù)防性球囊阻斷術(shù)可作為臨時機械性阻斷血供的重要方法之一，有助于降低子宮的灌注血量，減少術(shù)中出血，并降低子宮切除率，提高手術(shù)安全性[4]。目前的球囊阻斷術(shù)多選擇髂總動脈(common iliac artery，CIA)或髂內(nèi)動脈(internal iliac artery，IIA)血管平面[5]。IIA及CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)分別于1997及2005年首次被報道[6-7]。然而大部分研究僅單獨分析CIA或IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)對于減少術(shù)中、術(shù)后出血及子宮切除率的有效性，對比這兩種預(yù)防性球囊阻斷術(shù)效果的研究卻鮮有報道[7-9]。因此，本研究回顧分析了95例接受CIA或IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的胎盤植入患者的臨床資料，旨在比較CIA或IIA球囊阻斷術(shù)對于胎盤植入患者的剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血以及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 對象與方法

1.1對象 收集2015年1月-2018年3月行CIA或IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的胎盤植入患者95例，年齡(32.7±4.7)歲(21.0～43.0歲)，孕周40.0周(37.0～41.0周)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)中所見或分娩后病理學(xué)確診為胎盤植入(包括胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入)；(2)于計劃剖宮產(chǎn)前行CIA或IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)；(3)臨床資料保存完整。排除合并有婦科惡性腫瘤或臨床資料缺失的患者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且已取得患者本人或其監(jiān)護(hù)人的書面知情同意或口頭知情同意并錄音。

依據(jù)血管阻斷平面的不同進(jìn)行分組，CIA組55例，接受CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，年齡(33.0±4.3)歲(25.0～42.0歲)，孕周40.0周(35.0～43.0周)；IIA組40例，接受IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，年齡(32.3±5.3)歲(21.0～43.0歲)，孕周39.5周(34.0～42.0周)。兩組患者的年齡(P=0.413)、孕周(P=0.636)、妊娠次數(shù)(P=0.490)、生產(chǎn)次數(shù)(P=0.774)、流產(chǎn)次數(shù)(P=0.259)以及胎盤植入深度(P=0.424)差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

CIA：髂總動脈；IIA：髂內(nèi)動脈. 胎盤植入深度的數(shù)據(jù)為n(%).

1.2方法

1.2.1收集數(shù)據(jù) 通過電子病案系統(tǒng)整理患者病歷，收集患者數(shù)據(jù)，主要包括產(chǎn)婦的年齡、孕周、妊娠次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入深度、術(shù)中估算的失血量(estimated blood loss，EBL)、24 h EBL、輸血量、手術(shù)時間、輻射劑量、球囊擴張時間、是否子宮切除、是否進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)、住院時間、嬰兒體質(zhì)量、1分鐘阿氏評分以及臍動脈血pH等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前全面評估母體全身狀況及胎兒發(fā)育情況，經(jīng)腹或陰道二維灰階、彩色多普勒、三維超聲以及MRI檢查判斷胎盤位置、胎盤絨毛侵入子宮肌層程度及子宮外受累器官，并進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能以及凝血功能檢查。利用MRI測量CIA、IIA的長度和直徑，由介入放射科醫(yī)師選擇合適的球囊導(dǎo)管類型。成立由產(chǎn)科、泌尿科、麻醉科、新生兒科和血庫組成的多學(xué)科團隊進(jìn)行有效協(xié)調(diào)。胎盤植入類型通過分娩后病理學(xué)檢查結(jié)合MRI影像學(xué)檢查確定[10-11]。

1.2.3手術(shù)過程 剖宮產(chǎn)術(shù)前1 h，產(chǎn)婦進(jìn)入介入科行預(yù)防性球囊置入，過程如下[7,12-13]：(1)局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈。(2)CIA組：置入導(dǎo)管鞘，造影證實后將球囊導(dǎo)管置于CIA分出髂內(nèi)外動脈分叉處；IIA組：置入導(dǎo)管鞘，造影證實后將球囊置于雙側(cè)IIA內(nèi)。(3)用3～8 mL對比劑充盈球囊，檢查血管阻斷程度，隨后抽空球囊，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管鞘。(4)固定導(dǎo)管鞘及球囊導(dǎo)管，送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)手術(shù)。(5)在切開子宮下段前，用3～8 mL鹽水充盈球囊以封堵血管。(6)迅速行剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒，行胎盤剝離和子宮縫合。根據(jù)胎盤情況以及出血情況決定是否行其他手術(shù)，如子宮創(chuàng)面局部縫扎、子宮背帶縫合、子宮下段橫行環(huán)狀縫合、宮腔紗條填塞或子宮動脈結(jié)扎等手術(shù)，出血仍無法控制者行全子宮切除術(shù)。(7)球囊充盈持續(xù)時間不超過40 min，兩次阻斷間恢復(fù)血供10 min。術(shù)后拔出球囊及導(dǎo)管鞘，穿刺點加壓包扎24 h。

1.2.4評估指標(biāo) 主要評估指標(biāo)包括術(shù)中EBL、24 h EBL和輸血量。次要評估指標(biāo)包括手術(shù)時間、輻射劑量、球囊擴張時間、子宮切除率、ICU住院率、住院時間、嬰兒體質(zhì)量、1分鐘阿氏評分和臍動脈血pH。術(shù)中EBL包括兩部分[14-15]：(1)術(shù)前稱量術(shù)中需使用的無菌單、紗布及會陰墊的質(zhì)量，術(shù)后被血浸透后再次稱量，與術(shù)前相減，累積得血墊的血量；(2)吸引器血量為吸引器總量減去估算羊水量。

2 結(jié) 果

2.1CIA組和IIA組術(shù)中EBL、24 h EBL及輸血量的比較 CIA組的術(shù)中EBL(P<0.001)和24 h EBL(P<0.001)均較IIA組低，而兩組的輸血量差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.306，表2)。

表2 兩組術(shù)中EBL、24 h EBL及輸血量比較

Tab 2 Comparison of EBL, 24 h EBL and BTV between two groups

分 組V術(shù)中EBL/mLV24 h EBL/mLV輸血量/mLCIA組510.0(260.0～2 980.0)600.0(330.0～4 260.0)0.0(0.0～2 300.0)IIA組800.0(400.0～4 500.0)☆837.5(480.0～4 900.0)☆0.0(0.0～4 000.0)

CIA：髂總動脈；IIA：髂內(nèi)動脈；EBL：估算的失血量. 與CIA組比較，☆：P<0.001.

2.2亞組分析 根據(jù)不同胎盤植入深度，將患者分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入3個亞組，并在每一個亞組中對比CIA和IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)對于術(shù)中EBL、24 h EBL以及輸血量的不同影響(表3)。在胎盤粘連亞組，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的術(shù)中EBL(P=0.002)和24 h EBL(P=0.002)較IIA更低，而二者的輸血量差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.426)。在胎盤植入亞組，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的術(shù)中EBL(P=0.038)和24 h EBL(P=0.022)較IIA更低，而二者的輸血量差別也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.113)。在穿透性胎盤植入亞組，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的術(shù)中EBL(P=0.050)、24 h EBL(P=0.050)和輸血量(P=0.050)均較IIA更高(表3)。

表3 各亞組術(shù)中EBL、24 h EBL及輸血量比較

CIA：髂總動脈；IIA：髂內(nèi)動脈；EBL：估算的失血量. 與CIA組比較，☆：P<0.05.

2.3CIA組和IIA組次要評估指標(biāo)的比較 CIA組的住院時間較IIA組更短(P=0.034)，1分鐘阿氏評分較IIA組更高(P=0.048)；而兩組間手術(shù)時間(P=0.218)、輻射劑量(P=0.733)、球囊擴張時間(P=0.600)、子宮切除率(P=0.967)、ICU住院率(P=0.173)、新生兒體質(zhì)量(P=0.265)、臍動脈血pH(P=0.372)差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 兩組次要評估指標(biāo)比較

CIA：髂總動脈；IIA：髂內(nèi)動脈；ICU：重癥監(jiān)護(hù)室. 與CIA組比較，☆：P<0.05.

2.4術(shù)中EBL預(yù)測因素的線性回歸分析 影響術(shù)中EBL的因素單元線性回歸分析結(jié)果顯示，預(yù)防性球囊阻斷術(shù)血管平面(CIAvsIIA)可預(yù)測更低的術(shù)中EBL(P=0.019)；而胎盤植入深度可預(yù)測更高的術(shù)中EBL(P<0.001，表5)。進(jìn)一步的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，預(yù)防性球囊阻斷術(shù)血管平面(CIAvsIIA)可獨立預(yù)測更低的術(shù)中EBL(P=0.027)，然而胎盤植入深度可獨立預(yù)測更高的術(shù)中EBL(P<0.001，表5)。

表5 術(shù)中EBL的預(yù)測因素

EBL：估算的失血量；CIA：髂總動脈；IIA：髂內(nèi)動脈；β值：標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)；B值：非標(biāo)準(zhǔn)系數(shù).

3 討 論

預(yù)防性球囊阻斷術(shù)是在剖宮產(chǎn)術(shù)前安置球囊，并通過擴張球囊快速阻斷盆腔血流，以期達(dá)到預(yù)防胎盤植入引起的術(shù)中及術(shù)后出血并降低子宮切除率的目的[9]。目前運用于胎盤植入的預(yù)防性球囊阻斷術(shù)多選擇IIA或CIA平面，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受雙側(cè)IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的胎盤植入患者，術(shù)中平均出血量較未接受預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的患者更低，且對于降低術(shù)中EBL、輸血量、止血劑的使用以及子宮切除率都有良好的效果[16]。另外，一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)可有效控制術(shù)中失血量，降低嚴(yán)重出血風(fēng)險[17-18]。此外，有研究表明，由于腹主動脈可以阻斷所有盆腔及下肢血供，因此腹主動脈球囊預(yù)置相較于IIA和CIA的止血效果更好，然而其阻斷時間需要嚴(yán)格控制，不然易造成不可逆的影響[14,19]。近期一篇涵蓋了1997-2018年P(guān)ubmed和Medline數(shù)據(jù)庫中有關(guān)預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的綜述顯示，16篇有關(guān)球囊阻斷術(shù)的研究中，11篇選擇的血管平面是IIA，2篇是CIA，2篇是腹主動脈，1篇是IIA與CIA的對比[20]。之前大部分研究僅單獨分析CIA或IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)對于減少術(shù)中、術(shù)后出血及子宮切除率的有效性，關(guān)于CIA和IIA兩種預(yù)防性球囊阻斷術(shù)臨床效果的比較研究較少[14,21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)使產(chǎn)婦的EBL和24 h EBL較IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)更低。相較于IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)可獨立預(yù)測更低的術(shù)中EBL，說明CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的止血效果優(yōu)于IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，使手術(shù)安全性更高。這一發(fā)現(xiàn)與之前一篇回顧性隊列研究結(jié)果相似[14]。可能的原因包括：(1)CIA是IIA上游動脈，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)除了阻斷IIA的供血，還可以阻斷髂外動脈的供血，更加有效地控制盆腔內(nèi)出血量。(2)CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)可阻斷盆腔內(nèi)主要動脈的血流量，進(jìn)而使術(shù)中視野更加清晰，在剝離胎盤后，可即時修復(fù)出血創(chuàng)面，減少術(shù)中EBL。進(jìn)一步對不同胎盤植入亞組對比分析發(fā)現(xiàn)，在胎盤粘連亞組和胎盤植入亞組中，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)對于降低患者的EBL和24 h EBL相較于IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)有更好的效果。然而，在穿透性胎盤植入亞組中，接受CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)患者的EBL和24 h EBL相較于IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)更高。可能的原因是穿透性胎盤植入亞組中，參與研究的人數(shù)過少，統(tǒng)計學(xué)效應(yīng)不足。

CIA和IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)對于患者的其他臨床指標(biāo)的影響仍有爭議。有研究表明，相較于未實施預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的患者，IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)可有效降低住院時間，然而對于子宮切除率及新生兒并沒有影響[9,16]。同時，也有研究表明，相較于IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)可以更有效地降低手術(shù)時間、子宮切除率、術(shù)后住院時間和輻射劑量[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，接受CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的產(chǎn)婦住院時間更短、新生兒阿氏評分更高。可能的原因是：相較于IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，接受CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)的產(chǎn)婦在圍手術(shù)期中，EBL及24 h EBL的降低更顯著，因此增加了手術(shù)醫(yī)生在可接受的失血范圍內(nèi)采取子宮創(chuàng)面局部縫扎、子宮背帶縫合、子宮下段橫行環(huán)狀縫合、宮腔紗條填塞或子宮動脈結(jié)扎等方法止血的時間，減少產(chǎn)婦因大出血而引起的二次損傷，縮短產(chǎn)婦住院時間；產(chǎn)婦的術(shù)中出血量下降還可以降低胎兒圍手術(shù)期缺血休克的風(fēng)險，因此新生兒阿氏評分更高。然而，有研究表明，雖然球囊阻斷術(shù)能減少子宮切除率，減少嚴(yán)重出血的可能，然而該項技術(shù)可能引發(fā)一些并發(fā)癥，包括血管損傷及醫(yī)源性血栓的形成、局部缺血、缺血再灌注損傷[22]。血管損傷及醫(yī)源性血栓的發(fā)生，是由于球囊擴張時壓迫血管內(nèi)膜，時間過長可造成內(nèi)膜損傷，脫落形成血栓。而球囊阻斷盆腔供血，會導(dǎo)致局部組織缺血，甚至在分娩過程中擾亂子宮胎盤的供血，影響胎兒的生命安全[23-24]。

本次研究尚有局限性：(1)由于本次研究為小樣本、單中心研究，患者例數(shù)較少，導(dǎo)致統(tǒng)計價值較低。未來有必要開展多中心臨床研究，以確定更加適合胎盤植入患者的預(yù)防性球囊阻斷術(shù)血管平面。(2)本次研究為回顧性分析，可能存在選擇性偏倚和混雜因素，因此未來有必要進(jìn)行前瞻性隨機對照研究以減少偏倚和混雜。(3)本次研究穿透性胎盤植入亞組中人數(shù)過少，統(tǒng)計價值可能較低。

綜上所述，相較于IIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，CIA預(yù)防性球囊阻斷術(shù)對于降低胎盤植入患者的術(shù)中EBL、24 h EBL、住院時間和提高新生兒阿氏評分效果更好。