張國強，倪紅林，陳燕婷，汪 濤

隨著現代起搏器技術不斷研發(fā)進展，一些起搏器特殊功能逐步運用于臨床，給分析起搏心電圖帶來新的思維與難點。本文分析3例開啟特殊功能運作狀態(tài)下伴隨起搏器基本的感知或起搏功能異常的病例，總結分析經驗。

1 病例報告

例1 女，79歲，美敦力(Medtronic)DDD起搏器置入術后2年，心房心室下限起搏間期1000 ms，PAV間期180 ms。動態(tài)心電圖記錄到圖1A：竇性心律，QRS波前均見心室起搏信號，呈VAT或DDD工作方式，P4未下傳心室，R3P4間期與P4P5間期為820 ms。另一時間記錄到圖1B：P5、P6未下傳心室，P5P6間期680 ms，P5R6間期1080 ms，R6P8間期820 ms。心電圖診斷：(1)竇性心律；(2)提示二～三度房室傳導阻滯；(3)心房心室起搏心律，時呈VAT工作方式，可見心室起搏管理(MVP)功能搜索自身房室傳導運作，提示間歇性心室過感知，心房感知起搏功能、心室起搏功能未見異常。

例2 女，68歲，波士頓科學(Boston Scientific)DDD起搏器置入術后1年，心房心室下限起搏頻率60次/min，上限起搏頻率128次/min，PAV間期200 ms。動態(tài)心電圖記錄到圖2：自身下傳的R1、R2前見心房起搏，心房起搏頻率60次/min，R4為自身心房波下傳心室，R3、R5、R6為心室起搏，其前可見較粗基線，R7-R21為連續(xù)的心室起搏，頻率接近128次/min，其后均可見逆行P波，在連續(xù)16次心室起搏(R21)后終止心動過速，其后見心房起搏提前。心電圖診斷：(1)心房心室起搏心律，時呈AAI、VAT工作方式，心房起搏、心室感知起搏功能未見異常，間歇性心房過感知，部分誘發(fā)起搏器介導的心動過速(PMT)，可見起搏器自動識別自動終止PMT(PMTI)功能運作，建議程控；(2)提示房性期前收縮。

圖1 美敦力DDD起搏器置入術后2年患者動態(tài)心電圖(女，79歲)

圖2 波士頓科學DDD起搏器置入術后1年患者動態(tài)心電圖(女，68歲)

例3 女，79歲，MedtronicDDD起搏器置入術后2年，后因發(fā)生持續(xù)性心房顫動，程控為DDIR模式，心房心室下限起搏頻率60次/min，上限起搏頻率128次/min，PAV間期160 ms。動態(tài)心電圖記錄到圖3A：基本節(jié)律心房顫動，可見心室起搏心律，頻率83次/min，R8前可見房室起搏信號，其PAV間期160 ms；圖3B中R3為室性融合波，R4、R6、R7、R8為自身下傳QRS波，R6后可見心室起搏脈沖發(fā)放，其與R5起搏間期950 ms，R2R3起搏間期950 ms，R1、R5、R9可見心室雙脈沖，間隔110 ms，且R5、R9與R4、R8第一次心室脈沖間期均為480 ms，R1第2心室脈沖奪獲心室，R5、R9第1心室脈沖奪獲心室。心電圖診斷：(1)心房顫動；(2)心房、心室起搏心律，呈DDIR模式，可見Medtronic心室奪獲管理(VCM)功能運作，間歇性心室感知不良，心房感知功能無法評價，心房心室起搏功能未見異常；(3)T波改變。

圖3 美敦力DDD起搏器置入術后2年患者動態(tài)心電圖(女，79例)

2 討 論

例1圖1A、圖1B可見心室起搏心律，多呈VAT工作方式，部分呈DDD起搏，都有竇P后心室未跟蹤，如何解讀？是正常功能運作還是過感知？據圖1A中R4、R5，我們發(fā)現AA間期1000 ms，PAV間期180 ms，VA間期820 ms，未下傳P4與P5心房脈沖距離820 ms，高度提示起搏器將竇P4視為心室電信號，即心室發(fā)生間歇性過感知。圖1B見P5與R6心室脈沖距離1080 ms，之間P5P6波間期為680 ms，患者置入Medtronic起搏器，我們假設MVP功能搜索自身傳導[1]，根據其運行規(guī)律，P5后1000 ms內若無心室事件則在1000 ms后發(fā)放A脈沖，A脈沖后80 ms發(fā)放心室備用脈沖，患者自身竇性P5P6間期760 ms，故1000 ms時未發(fā)放A脈沖，正說明不僅沒有心室過感知同時心房感知良好。由于P5一跳后檢測物無自身QRS波下傳，DDD向AAI轉化未成功，則在漏跳的P波(P5)后1080 ms后發(fā)放心室備用脈沖，保持DDD運行模式，其后P7落在R6心室后心房不應期(PVARP)，屬于心房不應期感知事件，不重整計時，故在R6后以VA間期820 ms發(fā)放A脈沖，奪獲心房P8，證實符合MVP搜索自身傳導功能運作特點。

例2心電圖特點：心房起搏間期1000 ms，PAV間期200 ms，心室起搏不規(guī)則且快，如何判讀？假設R3前有心房脈沖，即R2后800 ms發(fā)放的A脈沖與R3間期為90 ms，且未見起搏的心房波，顯然不符合起搏器運作規(guī)律。我們發(fā)現R3前有干擾信號，因此推測心房電極感知了非心房電信號觸發(fā)了心室起搏，同理R5、R6類似發(fā)生，且可見室房逆?zhèn)?心房過感知時心房肌未真正激動，在心室起搏時逆?zhèn)餍姆恳鹦姆考?。那為何僅R6后發(fā)生了快速的心室起搏，頻率接近128次/min。我們仔細觀察發(fā)現R6P-間期比R3P-R5P-間期略長(R6P-間期180 ms)，且R6之后有明顯干擾信號，考慮心房感知了R6PVARP后的非心房電信號而觸發(fā)心室起搏R7。R7-R21后RP-間期260 ms左右(考慮到心房感知時刻因素)，R6-R21連續(xù)16次以上限頻率跟蹤的心房感知-心室起搏工作方式且相鄰差值均小于32 ms后起搏器自動識別其為PMT，在第16個周期后PVARP自動延長至500 ms，逆?zhèn)鞯腜波落入PVARP而終止PMT，符合Boston Scientific起搏器的PMTI運行特點[2]。本例建議程控心房感知功能及PVARP等參數設置。

例3心電圖自身節(jié)律為心房顫動，圖3B中R2為心室起搏，與R1第二次心室脈沖與R3心室脈沖距離均為950 ms，即VA間期950 ms，自身下傳R6后的心室起搏脈沖與R5第二次心室脈沖為950 ms。判斷R6未被心室電極感知，并未以950 ms發(fā)放下一次心室脈沖，因此自身下傳的R7被心室感知，故發(fā)生了間歇性心室感知不良。本例的疑惑點是R1、R5、R9見間隔110 ms的雙心室脈沖，是心室安全起搏嗎？我們發(fā)現其第一個脈沖與前一次心室事件距離固定為469 ms，從計時上顯然不是安全起搏[3]，且此提前脈沖前均可見3次心室事件，呈3+1特點，因此判斷為Medtronic VCM功能運作，由于R3R4間期為600 ms，按其運作特點超速起搏R5的頻率為支持周期時的最快頻率+15次/min或VV間期縮短150 ms(取決于哪個頻率更快)，則R5頻率理論上為133次/min，但由于最快不超過上限頻率，故以上限頻率128次/min(間期469 ms)發(fā)放心室測試脈沖，由于在整個閾值自動搜索過程中，超速起搏頻率會根據每組支持周期的頻率變化而有所改變，但只升不降[2]，故R9起搏頻率也為128次/min。

綜上分析，我們發(fā)現起搏器特殊功能的開啟可能是起搏器基本感知起搏功能的重要鑒別診斷(例1MVP開啟與心室過感知鑒別)，也可能是因為基本功能的異常引起特殊功能的運作(例2間歇性心房過感知誘發(fā)PMT及PMTI運作)，也可能是互不影響(例3間歇性心室感知不良與VCM功能運作)。因此我們在分析起搏心電圖時，要扎實地掌握基礎的起搏模式、計時方式、時間間期、感知起搏基本功能的知識，同時要深入學習與理解起搏器特殊功能運作的邏輯思維及運作特點，才能更準確分析、診斷與解釋相應的心電圖表現及相互間的邏輯關系。