陳學(xué)飛，饒友鵬，林 攀

（福建省龍巖市第二醫(yī)院①CT、MR 室，②神經(jīng)內(nèi)科，福建 龍巖 364000）

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病（neuronal intranuclear inclusion disease，NIID）是一種緩慢進(jìn)行的神經(jīng)退行性疾病，其特征是中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟器官中存在嗜酸性透明質(zhì)核內(nèi)包涵體［1］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的報(bào)道較少，且多以個(gè)案分析為主。筆者對(duì)NIID患者的臨床及影像學(xué)特征進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的診斷水平，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2019 年5 月我院確診的5 例NIID 患者的臨床及影像資料。其中，男3 例，女2 例；年齡32～65 歲，平均（48.5±8.1）歲。1 例僅行CT 掃描，1 例僅行MRI 掃描，3 例同時(shí)行CT 和MRI 掃描；1 例初診后6 個(gè)月行MRI 平掃復(fù)查。臨床癥狀：意識(shí)障礙、癲癇、發(fā)作性腦病、精神癥狀、肢體無(wú)力、感覺異常、癡呆、震顫、共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)病、瞳孔縮小、膀胱功能異常等。5 例均經(jīng)上級(jí)醫(yī)院皮膚組織活檢病理確診為NIID。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT 檢查 使用GE 64 排128 層CT 掃描機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：120 kV，180 mAs，層厚、層距均為5 mm。利用薄層重建圖像在AW4.6 工作站行MPR。

1.2.2 MRI 檢查 采用GE 1.5 T MRI 掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。行橫斷位FSE T2WI、T1WI、T2FLAIR 及DWI掃描。掃描參數(shù)：TR 15.0 ms，TE 6.6 ms，層厚1 mm，層距1 mm，視野22 cm×22 cm，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×256，流速編碼15 cm/s。增強(qiáng)掃描經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑釓貝葡胺，劑量0.2 mmol/kg 體質(zhì)量，流率2.5 mL/s，TR 7.8 ms，TE 3.0 ms，視野24 cm×24 cm，矩陣512×512，層厚1.2 mm，重疊掃描層距0.6 mm。

1.3 圖像分析 主要觀察病變的發(fā)生部位、形狀、最大徑、邊界、CT 平掃密度（相對(duì)病變發(fā)生部位的正常組織），T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI 信號(hào)特征（相對(duì)病變發(fā)生部位的正常組織）、MRI 增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化程度及方式。

2 結(jié)果

5 例病灶位于雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉，側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)及半卵圓中心，其中2 例主要位于額葉（圖1），2 例主要位于額葉、頂葉（圖2），1 例主要累及額葉、頂葉、枕葉。病灶最大徑4.9～23.1 mm，平均（14.3±3.2）mm。4 例行CT 平掃均呈低密度，部分病變密度欠均勻，邊緣模糊（圖1a）。4 例行MRI 掃描，T1WI 呈不均勻低信號(hào)（圖2a），T2WI、T2FLAIR 呈不均勻高信號(hào)（圖1b，2b，2c），T2FLALR 上病灶呈對(duì)稱性不規(guī)則或卵圓形，DWI 上皮髓質(zhì)交界處呈U 形高信號(hào)，病灶邊緣模糊（圖1c，2d）。2 例行MRI 增強(qiáng)掃描示病灶內(nèi)信號(hào)均勻，未見明顯強(qiáng)化。

1 例初診后6 個(gè)月行MRI 平掃復(fù)查，病變變化不明顯（圖2e～2g）。

3 討論

3.1 NIID 的臨床與病理表現(xiàn) NIID 的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，患者的皮膚和中樞神經(jīng)組織細(xì)胞中找到核內(nèi)包涵體是確診的主要依據(jù)［2］。NIID 可分為未成年型與成人型，未成年型又分為兒童型及青少年型，成人型分為散發(fā)型與家族型，其中成人型2 種亞型癥狀相似，僅比例不同［3］。該病臨床癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇、發(fā)作性腦病、精神癥狀、肢體無(wú)力、感覺異常、癡呆、震顫、共濟(jì)失調(diào)等，周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為多發(fā)性神經(jīng)病，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為瞳孔縮小、膀胱功能異常等。

NIID 的皮膚活檢示脂肪細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和汗腺細(xì)胞中存在圓形特異性嗜酸性核內(nèi)包涵體，為圓形，直徑1.5～3.0 mm，泛素陽(yáng)性、p62 陽(yáng)性，電鏡下呈致密的無(wú)膜長(zhǎng)絲纖維樣物質(zhì)，其光鏡、電鏡特征幾乎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的核內(nèi)包涵體相同。此外，尸檢和皮膚活檢樣本中的核內(nèi)包涵體的光鏡和電鏡特征在散發(fā)型與家族型NIID 中幾乎相同。

3.2 NIID 的影像學(xué)特征 近幾年研究［4］表明，MRI對(duì)NIID 的診斷有重要價(jià)值，成人型NIID 在T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 及T2FLAIR 出現(xiàn)白質(zhì)高信號(hào)，從皮質(zhì)髓質(zhì)交界處到大腦皮質(zhì)下可見廣泛高信號(hào)區(qū)，且隨病情發(fā)展出現(xiàn)腦萎縮，但上述表現(xiàn)均無(wú)特異性。DWI示皮髓交界處出現(xiàn)U 型高信號(hào)，有文獻(xiàn)［5］稱之為皮層下火焰征、尿布征；隨病情惡化，DWI 高信號(hào)沿大腦皮髓交界處延伸，但未擴(kuò)展到深部腦白質(zhì)，即使在疾病進(jìn)展至極晚期的致盲性致殘患者中、T2WI 可見廣泛白質(zhì)腦病時(shí)，DWI 高信號(hào)也未延伸至深部白質(zhì)［6］。這一特征性表現(xiàn)可能成為NIID 影像診斷依據(jù)，有此表現(xiàn)應(yīng)疑診NIID。本研究5 例影像表現(xiàn)均與前述文獻(xiàn)相符，且均經(jīng)皮膚組織病理活檢發(fā)現(xiàn)特征性核內(nèi)包涵體的存在。

NIID 的MRI 特征與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)［7］。有研究［8］表明DWI 異常高信號(hào)首先出現(xiàn)在額葉，后擴(kuò)散至頂葉和枕葉，沿皮質(zhì)髓質(zhì)交界處對(duì)稱，與U 型纖維附近白質(zhì)的自身變化有關(guān)；T2FLAIR 高信號(hào)雖不典型，但與彌漫性髓鞘白質(zhì)海綿樣變性有關(guān)。

3.3 鑒別診斷 NIID 應(yīng)與以下疾病鑒別：①腦白質(zhì)疏松癥，表現(xiàn)為腦室周圍深部腦白質(zhì)、半卵圓中心、放射冠區(qū)斑片或彌漫性互相融合的低密度灶，邊緣模糊，雙側(cè)對(duì)稱，皮質(zhì)下弓狀纖維很少受累；T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 及FLAIR 呈高信號(hào)，DWI 呈等或低信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。而NIID 累及皮質(zhì)下弓狀纖維，且DWI 呈高信號(hào)，年齡較大者可合并腦白質(zhì)疏松癥，兩者鑒別不難。②異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，又稱硫脂沉積癥；嬰兒型常見，而少年型及成人型少見；嬰兒型多于2～3 歲時(shí)發(fā)病，病后3～4 年死亡；成人型表現(xiàn)為智力差、逐漸癡呆，預(yù)后不良。MRI 表現(xiàn)為大腦白質(zhì)區(qū)廣泛對(duì)稱性脫髓鞘斑，在皮質(zhì)下白質(zhì)和側(cè)腦室額角、枕角、顳角周圍分布均勻、對(duì)稱；T1WI 上脫髓鞘斑呈蜂窩狀低信號(hào)，重者可融合；T2WI呈高信號(hào)，外緣呈扇貝形。③腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，其典型表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)（枕葉、頂葉、顳葉）白質(zhì)區(qū)大片對(duì)稱性密度減低影，通過(guò)胼胝體壓部，兩側(cè)病灶連續(xù)，呈蝶翼狀分布，增強(qiáng)掃描活動(dòng)性髓鞘脫失區(qū)或新發(fā)病灶可強(qiáng)化，呈花邊狀、狹帶樣，動(dòng)態(tài)觀察可向前發(fā)展累及額葉。NIID 不累及胼胝體及側(cè)腦室三角區(qū)腦白質(zhì)，常累及皮髓質(zhì)交界處，且從額葉逐漸向枕葉進(jìn)展，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。④多發(fā)性硬化，為多發(fā)、散在病灶，好發(fā)于側(cè)腦室旁和鄰近腦白質(zhì)，其次為胼胝體和胼胝體、隔區(qū)交界處，偶爾累及腦皮質(zhì)，病灶呈長(zhǎng)圓形或圓形；T1WI 呈等或低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，DWI 上活動(dòng)病灶呈高信號(hào)，其余呈等低信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶可強(qiáng)化，靜止或慢性病灶不強(qiáng)化。NIID 病灶呈U 形尿布征，DWI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。⑤病毒性腦炎，早期CT 可表現(xiàn)為正常或輕微異常；T1WI 上可見兩側(cè)顳葉底面、內(nèi)側(cè)面、島葉的低信號(hào)區(qū)，T2WI 呈明顯高信號(hào)區(qū)，病變遷延異常信號(hào)顯示更清晰，增強(qiáng)掃描后病變區(qū)多不強(qiáng)化，局部區(qū)域可見明顯強(qiáng)化，呈點(diǎn)、片狀或彌漫腦回狀強(qiáng)化。而NIID 一般位于額頂葉皮髓質(zhì)交界處，DWI 呈特征性U 形高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。⑥急性播散性腦脊髓炎，好發(fā)于兒童，通常小于15 歲，性別分布無(wú)偏差，多于感染或接種疫苗后數(shù)周內(nèi)發(fā)生；腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，約半數(shù)患者抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）及IgG 抗體陽(yáng)性；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇、多灶性神經(jīng)功能缺損和腦膜刺激征；病變呈多發(fā)性、雙側(cè)性，既可累及腦和脊髓，又可累及白質(zhì)和灰質(zhì)。NIID 成年人多見，神經(jīng)癥狀雖與急性播散性腦脊髓炎有重疊，但其病灶主要位于皮髓質(zhì)交界處，且皮層下出現(xiàn)特征性的尿布征。

綜上所述，NIID 屬罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其影像學(xué)特征為DWI 在皮髓質(zhì)交界處（U 型纖維）持續(xù)性高信號(hào)，即皮層下火焰征、尿布征，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，有助于診斷；皮膚活檢發(fā)現(xiàn)特征性嗜酸性核內(nèi)包涵體的存在，結(jié)合病理學(xué)Anti-P62 免疫組化染色、HE 染色及電鏡下觀察到細(xì)胞核內(nèi)圓形包涵體結(jié)構(gòu)，有助于確診［9］。

圖1 男，67 歲，進(jìn)行性肢體無(wú)力 圖1a頭顱CT 平掃，示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)呈對(duì)稱性低密度灶（箭頭）圖1b T2 FLAIR 示雙側(cè)半卵圓中心對(duì)稱性高信號(hào)（箭頭） 圖1c DWI 示白質(zhì)和灰質(zhì)交界區(qū)U 形高信號(hào)影，左側(cè)尤為明顯（箭頭） 圖1d 頭顱3D-TOF MRA 示顱內(nèi)動(dòng)脈未見明顯動(dòng)脈瘤及狹窄、閉塞性改變 圖2 女，45 歲，頭暈、頭痛3 個(gè)月圖2a T1WI 示病灶呈低信號(hào) 圖2b T2WI 示雙側(cè)額頂葉腦皮髓質(zhì)交界處可見U 形高信號(hào) 圖2c T2 FLAIR 示病灶呈高信號(hào) 圖2d DWI 可見病灶呈明顯U 形高信號(hào) 圖2e～2g 分別為6 個(gè)月后復(fù)查T1WI、T2 FLAIR、DWI 圖像，提示病變變化不明顯