陳 娟，吳湘杰

西安市第四醫(yī)院功能檢查科(西安 710004)

新生兒心電圖記錄胎兒出生后的心臟電活動，代表了由于出生后適應(yīng)胎兒和新生兒心肌的不同生理特性、心臟在胸部的位置和方向以及在此期間體重的影響而引起的循環(huán)系統(tǒng)的動態(tài)變化。20世紀(jì)80年代，Davignon、Macfarlane、謝振武[1]等人對健康兒童(包含新生兒)人群心電圖正常范圍分年齡段進行報道；21世紀(jì)最初十年，Semizel[2]、周弋[3]、沈定榮[4]等對嬰幼兒童人群心電圖分性別分年齡段進行了進一步研究，但是對于新生兒肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群型態(tài)的報道很少，最近10年對于新生兒心電圖的研究以出生胎齡與右胸導(dǎo)聯(lián)心電參數(shù)的相關(guān)性為主[5-7]，一直以來未見對于新生兒肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群型態(tài)的研究。心電圖波群型態(tài)特征對心電圖的診斷結(jié)果會產(chǎn)生重要影響，并且在不同族群、年齡、性別間均存在差異，對所有圍產(chǎn)新生兒均采用相同的標(biāo)準(zhǔn)并不科學(xué)。本研究對新生兒尤其是早產(chǎn)兒心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群型態(tài)特征進行分析，旨在為臨床實踐工作中圍產(chǎn)新生兒心電診斷標(biāo)準(zhǔn)提供更多的參考與指導(dǎo)。

對象和方法

1 研究對象 選擇2018年7月至2018年12月西安市第四醫(yī)院新生兒科及NICU病房收治的119例新生兒作為研究對象，男57例，女62例，其中早產(chǎn)兒(胎齡<37周)68例，足月兒51例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，行心電圖檢查前均與家屬簽署書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠30～41周自產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的新生兒；②出生后1～7 d；③出生時阿普加評分8～10分；④出生體重1000～4000 g；⑤適于胎齡兒；⑥父母均為漢族。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①嚴(yán)重先天性心臟、肝臟、腎臟、肺部疾??；②新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦?。?③驚厥；④膽紅素性腦病；⑤新生兒顱內(nèi)出血；⑥新生兒呼吸窘迫綜合征；⑦小于胎齡兒或巨大兒；⑧壞死性小腸結(jié)腸炎；⑨嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、低鈣血癥、代謝性酸中毒；⑩嚴(yán)重感染、溶血、新生兒敗血癥。

2 研究方法 采用日本福田公司生產(chǎn)的8222型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機。設(shè)備參數(shù)要求及心電圖檢查操作參照《常規(guī)心電圖檢查及操作指南》[8]。記錄各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS型態(tài)，由兩名心電圖主治醫(yī)師進行記錄，結(jié)果不一致時由第三人進行復(fù)核。標(biāo)準(zhǔn)參照《心電圖測量技術(shù)指南》[9]。

3 觀察指標(biāo) 觀察各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波型態(tài)及Q波出現(xiàn)率。

結(jié) 果

1 一般資料 將納入研究的新生兒按照胎齡不同分為三組：A組(30周≤胎齡<33周)32例，男14例，女18例；出生時體重1140.00～2840.00 g，平均 (1822.50±489.19) g；日齡為出生后1～7 d，平均日齡(2.81±1.80) d。 B組( 33周≤胎齡<37周)36例，男19例，女17例；出生時體重1520.00～3370.00 g，平均 (2478.33±441.93) g；日齡為出生后1～7 d，平均日齡 (3.25±1.87) d。足月兒51例設(shè)為C組(37周≤胎齡≤40 周) ，男24例，女27例；出生時體重2060.00～4100.00 g，平均 (3057.06±638.03) g；日齡為出生后1～7 d，平均日齡 (2.94±1.57) d。三組新生兒性別、日齡之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0．05)，出生時體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表現(xiàn)為胎齡越大，體重越大(P<0．05)。

2 各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS綜合波型態(tài)

2.1 Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)QRS波型態(tài)及發(fā)生率：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群以低振幅的負(fù)向S波為主，表現(xiàn)為rS型和QS型，A、B、C組分別有50.00%、88.89%、94.12%呈rS型；avL導(dǎo)聯(lián)QRS波群多見低振幅的但以負(fù)向S波占優(yōu)勢的rS型，亦可見QS、qrS、Qr和R型，A、B、C組分別有31.25%、86.11%、100%呈rS型，僅A組可見單純R型，占6.25%。見表1。

2.2 Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波型態(tài)及發(fā)生率：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群以低振幅正向R波占優(yōu)勢的R、 qR、 Rs、 qRs多見，偶見QS型；A、B、C三組下壁各導(dǎo)聯(lián)各種表型占比見表2，僅A組Ⅱ?qū)?lián)可見QS型，占6.25%。

表1 I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS波型態(tài)及發(fā)生率[例(%)]

表2 Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波型態(tài)及發(fā)生率[例(%)]

續(xù) 表

組別 ⅢRsqRs avFRqRRsqRsA組 12(37.50)4(12.50) 6(18.75)10(31.25)12(37.5)4(12.5)B組 1(2.78)5(15.63) 4(11.11)15(41.67)7(19.44)10(27.78)C組 3(5.88)11(21.57) 033(64.71)6(11.76)12(23.53)合計 16(13.45)20(16.81) 10(8.40)44(36.97)25(21.01)26(21.85)

2.3 avR導(dǎo)聯(lián)QRS波型態(tài)及發(fā)生率：avR導(dǎo)聯(lián)QRS波群以低振幅正向R波占優(yōu)勢的波形為主，主要有R、qR、Rs三型，亦可見QS型；A、B、C三組aVR導(dǎo)聯(lián)表型占比見表3，各組均無qRs型。

表3 avR導(dǎo)聯(lián)QRS波型態(tài)及發(fā)生率[例(%)]

3 各組肢體導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率 新生兒額面導(dǎo)聯(lián)Q波多出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導(dǎo)聯(lián)，Ⅲ、avR導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率相近似，且明顯高于Ⅱ?qū)?lián)。單因素方差分析結(jié)果顯示：三組新生兒隨著出生時胎齡的增加，各組Q波出現(xiàn)率明顯增大。見表4。

表4 Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率[例(%)]

討 論

1 新生兒心臟結(jié)構(gòu)及電生理特點 妊娠期間，胎兒的心血管系統(tǒng)發(fā)育呈快慢交替狀態(tài)，但心臟各形態(tài)的增長趨勢是一致的，各房室腔厚度及內(nèi)徑隨著胎齡的增長而增長[10]，在孕25～39周胎兒右房室內(nèi)徑大于左房室內(nèi)徑[11]，說明胎兒時期右心結(jié)構(gòu)占優(yōu)勢。

圍產(chǎn)新生兒處于從以右室優(yōu)勢的“胎兒循環(huán)”轉(zhuǎn)向以左室優(yōu)勢的由體循環(huán)和肺循環(huán)構(gòu)成的“心肺循環(huán)”的適應(yīng)性過渡階段[12]。但是出生后臍-胎盤循環(huán)終止，供養(yǎng)源發(fā)生變化，因肺泡低氧和低氧血癥而具有生理性肺動脈高壓，右室負(fù)荷重，其壓力接近甚至高于體循環(huán)動脈壓，導(dǎo)致右心占優(yōu)勢。

早產(chǎn)新生兒心臟結(jié)構(gòu)和功能尚未完全發(fā)育成熟，心肌膠原纖維含量低而且缺乏張力，心室順應(yīng)性差，心肌處于低反應(yīng)狀況，表現(xiàn)為收縮力和舒張力都比較低；肺臟尚未完全膨脹,肺血管阻力較大且常伴有肺動脈高壓,卵圓孔及動脈導(dǎo)管尚未完全閉合,以右向左分流為特征的“胎兒循環(huán)”持續(xù)存在等,導(dǎo)致右心占優(yōu)勢[13-14]；早產(chǎn)兒與足月兒相比，出生時心臟質(zhì)量低，由于左室、右室和肺動脈發(fā)育較差致右室優(yōu)勢不明顯但右室優(yōu)勢不如足月兒明顯。

新生兒右心室占優(yōu)勢，心電軸右偏等，額面QRS向量在肢體各導(dǎo)聯(lián)的投影形成各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS的方向及振幅，表現(xiàn)在體表心電圖上就是我們看到的QRS波群[15]。

2 新生兒肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波型態(tài) 本研究結(jié)果顯示，新生兒肢體Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群型態(tài)以負(fù)向波為主，表現(xiàn)為rS、QS型，rS型較QS型常見，且隨著出生胎齡的增加rS型發(fā)生率增加，QS型發(fā)生率減少；新生兒肢體avL導(dǎo)聯(lián)QRS波群型態(tài)以負(fù)向波為主，主要表現(xiàn)為rS型，其發(fā)生率隨著出生胎齡的增加而增加，足月兒組(C組)僅有rS型，早產(chǎn)兒組(A、B組)還可見QS、qrS、Qr、R型態(tài)，其發(fā)生率隨著出生胎齡的增加而減少。Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群型態(tài)以正向波為主，有R、qR、Rs、qRs型，Ⅱ?qū)?lián)僅有2例表現(xiàn)為QS型，其出生胎齡分別為30.43周、31.14周，在足月兒組Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群均未出現(xiàn)單純R型；qR型發(fā)生率隨著出生胎齡的增加呈上升趨勢，Rs、qRs型發(fā)生率隨著出生胎齡的增加未表現(xiàn)出上升或下降的趨勢。avR導(dǎo)聯(lián)QRS波群型態(tài)以正向波為主，在早產(chǎn)兒組有R、qR、Rs、QS型四種表現(xiàn)形式，在足月兒組有qR、Rs型兩種表現(xiàn)形式；qR型發(fā)生率隨著出生胎齡的增加呈上升趨勢，Rs型發(fā)生率隨著出生胎齡的增加呈下降趨勢。新生兒右心室占優(yōu)勢，軸右額面QRS電軸右偏，QRS初始向量指向左上方，這僅可以解釋Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導(dǎo)聯(lián)呈qR型，但是肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群的其他型態(tài)的原理目前尚不清楚。

Q波出現(xiàn)率因年齡和導(dǎo)聯(lián)不同而異。新生兒Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率甚低，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率高，且Ⅲ、avR導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率相近似，明顯高于Ⅱ?qū)?lián)。本研究三組新生兒肢體導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著胎齡的增加肢體導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率有增高的趨勢。對于健康足月兒，21世紀(jì)之初謝振武等[1]的研究表明，正常足月新生兒心電圖可以出現(xiàn)Q波，QⅡ、QⅢ、QavF出現(xiàn)率分別為56.8%、91.9%、83.8%(n=47)，繼而周弋[3]等人的研究表明QⅡ、QⅢ、QavF出現(xiàn)率分別為72.55%、73.81%、78.43%(n=134)，本研究發(fā)現(xiàn)下壁各導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率接近于謝振武等[1]人的研究(P>0.05，分別為PⅡ=0.654，PⅢ=0.614，PavF=0.458)，與周弋等人的研究比較，Ⅱ?qū)?lián)Q波出現(xiàn)率較之低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PⅡ=0.012)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率較之高(PⅢ=0.002)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，avF導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率較之高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(PavF=0.125)。

本研究人群為出生胎齡30～40周，日齡1～7 d年齡段，因此分析結(jié)果適用于出生胎齡30～40周的圍產(chǎn)新生兒。心電圖診斷醫(yī)師在臨床工作過程中，如果遇到圍產(chǎn)新生兒心電圖QRS波群在Ⅰ、avL主波正向，Ⅱ、Ⅲ、avF主波正向或負(fù)向，avR導(dǎo)聯(lián)主波負(fù)向，額面QRS電軸左偏的情況，應(yīng)提醒新生兒科或產(chǎn)科醫(yī)師，有必要對新生兒做進一步檢查，如心臟B超，排除有無先天性心臟病。近年來臨床多應(yīng)用心電圖聯(lián)合B超或生化指標(biāo)來預(yù)測圍產(chǎn)新生兒心肌損傷的發(fā)生或進展[16-18]。圍產(chǎn)新生兒Q波出現(xiàn)率高，出現(xiàn)Q波不一定說明新生兒發(fā)生了心肌損傷，這就要求心電圖診斷醫(yī)師在臨床工作過程中謹(jǐn)慎對待新生兒心電圖上的Q波，多結(jié)合臨床病史，診斷時避免誤診或者言之過重引發(fā)臨床過度檢查或患兒家屬的恐慌。

綜上所述，本研究結(jié)果表明：圍產(chǎn)新生兒Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)QRS波群以負(fù)向S波為主，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導(dǎo)聯(lián)以正向R波占優(yōu)勢；Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率隨著出生胎齡的增加而增加。所以筆者認(rèn)為依據(jù)出生時胎齡的不同制定新生兒心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)是有必要的，以便獲得并完善新生兒(含早產(chǎn)兒)心電圖診斷的參考依據(jù)，供新生兒科醫(yī)生、心電圖診斷醫(yī)師參考。單中心及樣本量較小是本次回顧性研究的一個較大局限，納入本研究的病例資料未顯示的QRS波群型態(tài)，在不同出生胎齡的圍產(chǎn)新生兒就一定不能見到嗎？這需要進行更深入的研究。