孟金金 刁文杰 石宇 劉戈 施超

[摘要] 目的 討論心臟瓣膜手術(shù)行同期冠狀動(dòng)脈旁路應(yīng)用于冠心病合并瓣膜病患者中的干預(yù)效果。方法 方便選取2015年10月—2018年10月在該院接受治療的100例冠心病合并瓣膜病患者，隨機(jī)分為兩個(gè)組別，給予對照組（50例）心臟瓣膜手術(shù)非同期冠脈支架植入術(shù)治療，給予實(shí)驗(yàn)組（50例）心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路治療。觀察患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況、心功能狀態(tài)、不良事件情況。結(jié)果 ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間，對照組分別為（9.29±2.08）d、（101.23±21.36）h、（25.92±3.47）d;實(shí)驗(yàn)組分別為（5.48±1.35）d、（65.28±11.68）h、（15.82±4.89）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ICU治療時(shí)間：t=10.865，P=0.000;呼吸機(jī)輔助時(shí)間：t=10.442，P=0.000;住院時(shí)間：t=11.911，P=0.000）;心胸比、LVD（A-P）、LVEF，對照組分別為（0.52±0.06）、（54.41±6.51）mm、（50.43±5.11）%;實(shí)驗(yàn)組分別為（0.72±0.14）、（63.48±7.42）mm、（52.58±5.21）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（心胸比：t=9.285，P=0.000;LVD（A-P）：t=6.497，P=0.000;LVEF：t=4.474，P=0.000）;永久性起搏器植入、瓣周漏發(fā)生、病死，對照組分別有13例、7例、17例，實(shí)驗(yàn)組分別有7例、2例、3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（永久性起搏器植入：χ2=4.500，P=0.034;瓣周漏發(fā)生：χ2=6.105，P=0.013;病死：χ2=24.500，P=0.000）。結(jié)論 冠心病合并瓣膜病患者應(yīng)用心臟瓣膜手術(shù)行同期冠狀動(dòng)脈旁路治療，能有效改善心功能，遠(yuǎn)期療效顯著，應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜;冠狀動(dòng)脈;冠心病;瓣膜病;隨訪

[中圖分類號] R654 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）03（c）-0097-03

Analyze the Effect and Follow-up of Coronary Artery Bypass Intervention During Heart Valve Surgery in Patients with Coronary Heart Disease and Valvular Disease

MENG Jin-jin， DIAO Wen-jie， SHI Yu， LIU Ge， SHI Chao

Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Bangbu Medical College，Bangbu，Anhui Province， 233004 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of simultaneous coronary artery bypass surgery on coronary artery bypass in patients with coronary heart disease and valvular disease. Methods 100 patients with coronary heart disease and valvular disease who were treated in the hospital from October 2015 to October 2018 were convenient selection randomly divided into two groups. The control group （50 patients） received non-concurrent coronary stent implantation for heart valve surgery. For the treatment， the experimental group （50 cases） was treated with coronary artery bypass surgery for heart valve surgery. Observe the clinical indicators， cardiac function status and adverse events of the patients. Results The ICU treatment time， ventilator assist time and hospitalization time were （9.29±2.08） d， （101.23±21.36） h， （25.92±3.47） d， respectively. The experimental group was （5.48±1.35） d， （65.28±11.68）h， （15.82±4.89）d， the difference was statistically significant （ICU treatment time： t=10.865， P=0.000; ventilator assist time： t=10.442， P=0.000; hospitalization time： t=11.911，P=0.000）; cardiothoracic ratio， LVD （AP）， LVEF， control group were （0.52±0.06）， （54.41±6.51） mm， （50.43±5.11）%; experimental group were （0.72±0.14）， （63.48±7.42） mm， （52.58±5.21）%， the difference was statistically significant （cardiothoracic ratio： t=9.285， P=0.000; LVD（AP）： t=6.497， P=0.000; LVEF： t=4.474， P=0.000）; permanent pacemaker implantation， paravalvular leakage， and death. There were 13 cases， 7 cases， and 17 cases in the control group， and 7 cases， 2 cases， and 3 cases in the experimental group. The difference was statistically significant. Significance （permanent pacemaker implantation：χ2=4.500， P=0.034; paravalvular leakage：χ2=6.105， P=0.013; death：χ2=24.500， P=0.000）. Conclusion Coronary artery bypass surgery with coronary heart disease in patients with coronary heart disease and valvular disease can effectively improve cardiac function， with long-term efficacy and high application value.

[Key words] Heart valve; Coronary artery; Coronary heart disease; Valvular disease; Follow up

隨著人口老年化進(jìn)程的不斷加快，近年來我國冠心病合并瓣膜病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，發(fā)病人群主要集中于老年患者，嚴(yán)重影響身體健康，給家庭形成較大的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。瓣膜疾病主要指二尖瓣、主動(dòng)脈瓣等瓣膜由于風(fēng)濕熱、缺血性壞死以及退行性改變等因素造成的心功能障礙疾病，發(fā)病后會(huì)對血液流動(dòng)影響，最終形成瓣膜病變。冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管腔狹窄、阻塞，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺氧、缺血心臟病?，F(xiàn)階段臨床針對冠心病合并瓣膜疾病主要采用手術(shù)治療，但此類手術(shù)難度較高，由于冠心病合并瓣膜病患者普遍年齡偏大，體質(zhì)和心功能狀態(tài)較差，加之手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長，且術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。因此選擇合理的手術(shù)方式，對降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和提升預(yù)后具有重要意義。臨床提出心臟瓣膜術(shù)同期行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)，將兩個(gè)手術(shù)同期進(jìn)行，減少兩次手術(shù)后對患者的損傷，有效提升預(yù)后效果和生活質(zhì)量[2]。該文將對2015年10月—2018年10月該院收治的100例冠心病合并瓣膜病股患者，展開關(guān)于心臟瓣膜手術(shù)行同期冠狀動(dòng)脈旁路應(yīng)用于冠心病合并瓣膜病患者中的治療效果的研究，報(bào)道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

方便選取在該院接受治療的100例冠心病合并瓣膜病股患者作為該次研究對象，所有患者經(jīng)相關(guān)均確診為冠心病合并瓣膜病，且符合心功能分級在2～4級、病史資料齊全等標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證、精神異常等情況。根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法將其分成兩個(gè)組別，各50例，對照組男性32例，女性18例;年齡46～78歲，平均年齡（62.5±2.4）歲。實(shí)驗(yàn)組男性30例，女性20例;年齡48～77歲，平均年齡（63.1±1.9）歲。所有患者和家屬知情研究并簽署同意書，該院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)了此次研究，對比基本資料發(fā)現(xiàn)兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，具體為手術(shù)部位鋪上手術(shù)巾，保持仰臥體位，低溫體外循環(huán)全麻，在身體胸骨正中作出一條切口，充分暴露心臟，將左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈進(jìn)行游離，作為術(shù)中備用[3]。在患者上下腔靜脈以及主動(dòng)脈實(shí)施插管，建立體外循環(huán)。術(shù)中在主動(dòng)脈根部間斷順行灌注冷血停搏液，同時(shí)在經(jīng)冠狀動(dòng)脈竇進(jìn)行逆灌，通過兩種灌注方式的結(jié)合保護(hù)心肌[4]。待患者心臟停止搏動(dòng)后，首先進(jìn)行橋血管遠(yuǎn)端吻合，隨后進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)，最后進(jìn)行乳內(nèi)動(dòng)脈、前降支吻合和橋血管近端與主動(dòng)脈吻合術(shù)。待成功完成心臟復(fù)位術(shù)后，進(jìn)行主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的替換或成形術(shù)，瓣膜選擇人工機(jī)械瓣膜，替換二尖瓣膜時(shí)縫合方式為間斷褥式縫合法，同時(shí)通過間斷縫合方式對主動(dòng)瓣膜進(jìn)行固定[5]。

對照組實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)非同期冠脈支架植入術(shù)治療，心臟瓣膜置換術(shù)方式與實(shí)驗(yàn)組一致，完成手術(shù)后間隔（217.58±41.51）d再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路治療，術(shù)前3 d指導(dǎo)患者服用氯吡格雷和阿司匹林，術(shù)中待成功穿刺后給予適量肝素，隨后放置導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，通過檢查結(jié)果選擇相應(yīng)的冠脈支架和球囊，通過球囊對病變部位進(jìn)行擴(kuò)張，隨后將支架植入[6]。手術(shù)結(jié)束后實(shí)施生命體征監(jiān)測，觀察活血化凝時(shí)間，根據(jù)情況撤掉管道。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①調(diào)查患者治療后臨床指標(biāo)情況;②觀察心功能指標(biāo)③術(shù)后隨訪兩年記錄兩組患者不良事件發(fā)生情況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?臨床指標(biāo)情況

實(shí)驗(yàn)組在ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?心功能各項(xiàng)指標(biāo)情況

實(shí)驗(yàn)組心胸比、LVD、LVEF等心功能指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?術(shù)后隨訪情況

實(shí)驗(yàn)組永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率以及病死率等不良事件均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

現(xiàn)階段臨床針對冠心病合并瓣膜病患者常見的手術(shù)方式為心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路治療，通過長期臨床實(shí)踐表明，手術(shù)中同期進(jìn)行搭橋手術(shù)對比單獨(dú)實(shí)施瓣膜病變治療具有更好效果，可有效避免二次手術(shù)傷害，極大幅度提升患者遠(yuǎn)期生存率[7]。雖然同期手術(shù)效果明顯，但手術(shù)過程也更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和心肌缺血時(shí)間隨之延長，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是心肌保護(hù)，該次研究中采取了冷血停搏液間斷灌注和經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌相結(jié)合的方式，起到了良好的心肌保護(hù)效果。同時(shí)術(shù)中應(yīng)注重完全血運(yùn)重建，保持血管橋暢通，保證心肌充足的血供[9]。使用超濾減輕肺間質(zhì)水腫癥狀，保持術(shù)后心功能正常狀態(tài)。

該次研究中，實(shí)驗(yàn)組ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間分別為（5.48±1.35）d、（65.28±11.68）h、（15.82±4.89）d，對照組分別為（9.29±2.08）d、（101.23±21.36）h、（25.92±3.47）d，實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)均低于對照組。馬恩[10]在研究中對照組采用非同期冠脈支架植入術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組采用同期冠狀動(dòng)脈旁路治療，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間分別為（4.67±1.28）d、（63.45±10.54）h、（15.97±4.15）d均低于對照組（9.17±2.14）d、（103.84±22.45）h、（24.87±4.61）d，與該研究結(jié)果一致。冠脈病合并瓣膜病患者無論是否存在心肌缺血都需要接受常規(guī)外科處理冠脈病變，而事實(shí)心臟瓣膜術(shù)需同時(shí)開展冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)的患者約占10%～50%。同期手術(shù)避免了二次手術(shù)，減少重復(fù)手術(shù)操作，減輕患者承受的痛苦，明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間，恢復(fù)圍術(shù)期心肌功能，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該次研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后心胸比、LVD、LVEF等心功能指標(biāo)均高于對照組，說明同期手術(shù)對心功能具有明顯的改善效果[11]。從該次研究結(jié)果看出，實(shí)驗(yàn)組永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率、病死率分別為14.00%、4.00%、6.00%;對照組分別為26.00%、14.00%、34.00%，實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對照組，魏東[12]在研究中給予實(shí)驗(yàn)組和對照組手術(shù)方式同上，研究得到實(shí)驗(yàn)組永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率以及病死率分別為13.84%、4.25%、6.58%均低于對照組25.97%、13.98%、34.65%，與該研究結(jié)果一致，提示同期手術(shù)可有效減少不良事件的發(fā)生，提高患者遠(yuǎn)期生存率，改善預(yù)后效果，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，冠心病合并瓣膜病患者應(yīng)用心臟瓣膜手術(shù)行同期冠狀動(dòng)脈旁路治療具有較好的效果，能夠有效改善心功能，加快身體康復(fù)，預(yù)后效果顯著。

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（收稿日期：2019-12-26）