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      點(diǎn)陣雙極射頻聯(lián)合透明質(zhì)酸凝膠敷料治療痤瘡凹陷性瘢痕的臨床觀察*

      2020-06-12 09:08:18汪凱凡唐的木陸洪光
      關(guān)鍵詞:雙極透明質(zhì)痤瘡

      汪凱凡,唐的木,陸洪光

      (1.馬鞍山市人民醫(yī)院 皮膚科,安徽 馬鞍山 243000; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 皮膚科,貴州 貴陽 550004)

      痤瘡是好發(fā)于青春期的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病,部分嚴(yán)重患者在炎癥修復(fù)過程中由于膠原蛋白沉積減少常形成凹陷性瘢痕,目前臨床主要通過外科手術(shù)、組織填充、化學(xué)剝脫以及光電治療等手段刺激膠原新生和誘導(dǎo)組織重塑,最終促使瘢痕區(qū)皮膚表面恢復(fù)平整[1-2]。光電治療方面,各種激光及以光為基礎(chǔ)的光動(dòng)力等治療雖療效確切,但存在治療中疼痛明顯、治療后恢復(fù)期長、遺留色素沉著風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)[3-4];點(diǎn)陣射頻(fractional radiofrequency,F(xiàn)RF)具有較低的色素沉著風(fēng)險(xiǎn)[5],被認(rèn)為更適用于亞洲人群[6];組織填充方面,透明質(zhì)酸較自體脂肪易于獲得,且與其他外源性填充物比較,其具有免疫原性低和不良反應(yīng)發(fā)生率低的特點(diǎn)[7],可即刻填充凹陷組織,又有改善細(xì)胞間質(zhì)、刺激膠原合成等遠(yuǎn)期作用[8],但注射操作技術(shù)依賴性高,有感染、填充過度以及皮下硬結(jié)等風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前多采用敷貼型制劑用于改善光電治療術(shù)后紅腫、灼熱等反應(yīng),促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),縮短停工期[10-11]。痤瘡凹陷性瘢痕的治療療效評(píng)價(jià) ,近年來傾向于使用痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分量表(ECCA)[12],該量表可量化評(píng)估治療前后痤瘡瘢痕的變化,與傳統(tǒng)對(duì)有效率的評(píng)估相比,具有敏感度高、穩(wěn)定、可靠的優(yōu)勢(shì)。本研究采用點(diǎn)陣雙極射頻聯(lián)合外用透明質(zhì)酸凝膠敷料用于痤瘡凹陷性瘢痕的治療,并使用ECCA評(píng)分對(duì)其功效及安全性進(jìn)行分析評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 對(duì)象

      66例痤瘡凹陷性瘢痕病例來源于2018年1月-12月就診于馬鞍山市人民醫(yī)院皮膚科。入選條件:(1)痤瘡炎癥性皮損穩(wěn)定半年以上;(2)遺留瘢痕主要為凹陷性,包括冰錐型、箱車型以及碾壓型[13],分別與ECCA量表中V型、U型、M型[12]相對(duì)應(yīng)。排除條件:(1)心臟起搏器植入者;(2)半年內(nèi)有化學(xué)剝脫、激光、外科手術(shù)以及注射填充等治療史;(3)光敏感或1月內(nèi)有日光暴露者;(4)瘢痕體質(zhì)者;(5)面部頻發(fā)或有活動(dòng)性單純皰疹者;(6)凝血功能異常者;(7)孕婦、哺乳期或精神障礙者。所有患者均自愿加入并簽署知情同意書。患者依入選先后順序編號(hào),使用SPSS 22.0將編號(hào)隨機(jī)均分為對(duì)照1組、對(duì)照2組和試驗(yàn)組,每組22人。3組患者性別、年齡以及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

      表1 3組痤瘡凹陷性瘢痕患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in three groups

      1.2 治療方法

      入選患者于2018年12月-2019年5月按所在分組對(duì)應(yīng)的治療方案完成治療,要求患者避免季節(jié)性日光暴露,以免影響不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)。試驗(yàn)組(每4周治療1次,共計(jì)3次):治療前常規(guī)潔面后使用復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20063466)外涂擬治療區(qū),覆蓋薄膜封包1 h,清除后常規(guī)消毒;使用 eTwo光電治療儀(Syneron-Candela,Israel)SublativeTM手具,采用64 pin治療頭,以8×8點(diǎn)陣方式進(jìn)行雙極射頻治療;治療時(shí)使用Program B,根據(jù)患者治療部位、痛覺耐受以及治療區(qū)即刻反應(yīng),于50~60 mJ/pin調(diào)整射頻能量,治療頭覆蓋區(qū)域不重疊,單次治療每部位掃描1遍;預(yù)期的治療終點(diǎn)為治療區(qū)出現(xiàn)輕微的紅斑、水腫,其上可見陣列樣分布的針尖大小淡褐色薄痂;治療后即刻使用注射用水霧化冷噴20 min,此后禁止沾水12 h,次日起外用透明質(zhì)酸凝膠敷料( 南京天縱易康生物科技股份有限公司,蘇械注準(zhǔn)20172641818)每天3次,持續(xù)4周。對(duì)照1組:僅外用透明質(zhì)酸凝膠,每天3次,持續(xù)12周。對(duì)照2組:僅行射頻治療。對(duì)照1組和2相應(yīng)的方法、流程、療程與試驗(yàn)組相同。所有患者治療期間均要求嚴(yán)格防曬。

      1.3 觀察指標(biāo)

      觀察瘢痕改善程度、脫痂時(shí)間及不良反應(yīng)。拍攝3組患者治療前、治療12周時(shí)的面部照片,由兩名未參與治療的臨床醫(yī)師在單盲條件下,依照ECCA量表計(jì)算患者治療前、后ECCA評(píng)分。單一類型凹陷性瘢痕的ECCA分值=a×b。a值按瘢痕嚴(yán)重程度(形狀、大小)評(píng)定:V型(冰錐型)直徑<2 mm,表現(xiàn)為點(diǎn)狀凹陷,計(jì)15分;U型(箱車型)直徑2~4 mm,邊緣陡峭,計(jì)20分;M型(碾壓型)直徑>4 mm,表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的淺表凹陷,計(jì)25分。b值按上述類型瘢痕對(duì)應(yīng)數(shù)量評(píng)定:無(n=0),計(jì)0分;少量(n≤5),計(jì)1分;中等量(520),計(jì)3分。ECCA評(píng)分=以上3種類型瘢痕ECCA分值之和。ECCA改善指數(shù)/%=(治療前ECCA-治療后ECCA)/治療前ECCA×100%。試驗(yàn)組、對(duì)照2組患者記錄每次點(diǎn)陣雙極射頻治療后面部陣列樣淡褐色薄痂完全脫落所需時(shí)間,平均脫痂時(shí)間(d)=3次射頻治療后脫痂時(shí)間之和/3。治療開始至其后12周內(nèi)觀察記錄3組患者不良反應(yīng)情況。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,3組間差異比較采用單因素方差分析,兩組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 治療前后ECCA評(píng)分及ECCA改善指數(shù)

      組內(nèi)比較,3組痤瘡凹陷性瘢痕患者治療后ECCA評(píng)分均較治療前有明顯下降(P<0.01);組間比較,對(duì)照1組、對(duì)照2組、試驗(yàn)組治療前ECCA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后ECCA評(píng)分和ECCA改善指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。進(jìn)一步多重比較分析(LSD法)顯示,對(duì)照2組、試驗(yàn)組治療后ECCA評(píng)分明顯低于對(duì)照1組(P<0.01),對(duì)照2組 、試驗(yàn)組治療后ECCA改善指數(shù)均明顯大于對(duì)照1組(P<0.01),試驗(yàn)組和對(duì)照2組治療后ECCA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.45),試驗(yàn)組ECCA改善指數(shù)明顯大于對(duì)照2組(P=0.027)。

      表2 3組痤瘡凹陷性瘢痕患者治療前后ECCA評(píng)分及改善指數(shù)Tab.2 The effect of bipolar fractional radiofrequency combined with hyaluronic acid gel on ECCA scores and improvement index of ECCA scores in three groups

      2.2 治療后平均脫痂時(shí)間

      對(duì)照2組及試驗(yàn)組患者每次行點(diǎn)陣雙極射頻治療后治療區(qū)均即刻出現(xiàn)陣列樣分布的針尖大小淡褐色薄痂。記錄3次治療后薄痂完全脫落所需時(shí)間發(fā)現(xiàn),兩組患者治療后薄痂均可在1周內(nèi)完全脫落,試驗(yàn)組患者平均脫痂時(shí)間為(5.92±0.76)d,明顯短于對(duì)照2組(6.39±0.42)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.532,P<0.05)。

      2.3 不良反應(yīng)

      對(duì)照2組及試驗(yàn)組經(jīng)點(diǎn)陣雙極射頻治療后,面部治療區(qū)除即刻出現(xiàn)輕微紅斑及針尖大小陣列樣薄痂外,部分患者可伴有輕度灼痛感,使用注射用水霧化冷噴20 min后灼痛感可基本消退,薄痂及紅斑均在1周內(nèi)完全消退。試驗(yàn)組及對(duì)照1組各有2例患者外用透明質(zhì)酸凝膠敷料過程中出現(xiàn)一過性輕度瘙癢,未見明顯紅斑新發(fā),未影響后續(xù)治療。3組患者治療結(jié)束時(shí)均未觀察到明顯的色素沉著。

      3 討論

      痤瘡凹陷性瘢痕臨床發(fā)病率較高,在造成損容性損害的同時(shí)也對(duì)患者社交生活和心理健康產(chǎn)生不良影響[14]?,F(xiàn)有治療手段包括直接填充、通過理化手段刺激凹陷區(qū)膠原再生、通過改善細(xì)胞間微環(huán)境為膠原重塑填充提供有利條件等,但鮮有多手段聯(lián)合治療痤瘡凹陷性瘢痕功效的量化研究。

      本研究中所使用的ECCA量表可以對(duì)痤瘡瘢痕進(jìn)行穩(wěn)定、可靠的量化評(píng)估,其將痤瘡瘢痕分為6種類型,其中V型、U型以及M型屬于凹陷性瘢痕,根據(jù)嚴(yán)重程度和數(shù)量給予權(quán)重評(píng)分[12],有利于客觀評(píng)價(jià)治療前后瘢痕的細(xì)微變化。研究中3組患者在治療前ECCA評(píng)分無顯著差異的基礎(chǔ)上,治療后各組ECCA評(píng)分均較治療前有所降低,但對(duì)照1組治療后ECCA評(píng)分值顯著高于對(duì)照2組及試驗(yàn)組。同時(shí),對(duì)照1組的ECCA改善指數(shù)遠(yuǎn)低于對(duì)照2組及試驗(yàn)組;試驗(yàn)組、對(duì)照2組治療后ECCA評(píng)分雖無顯著差異,但試驗(yàn)組ECCA改善指數(shù)優(yōu)于對(duì)照2組。分析上述結(jié)果,點(diǎn)陣雙極射頻治療痤瘡凹陷性瘢痕效果確切;單純外用透明質(zhì)酸凝膠敷料治療痤瘡凹陷性瘢痕雖功效有限,但仍可被ECCA評(píng)分法敏感的發(fā)現(xiàn);而點(diǎn)陣雙極射頻聯(lián)合外用透明質(zhì)酸凝膠敷料治療可以帶來更多瘢痕改善。既往研究證實(shí),點(diǎn)陣射頻治療形成的矩陣形射頻加熱區(qū)(radiofrequency thermal zones,RFTZ)在損傷修復(fù)過程中可產(chǎn)生大量膠原纖維和彈力纖維,并伴有內(nèi)源性透明質(zhì)酸的增加[15];同時(shí),點(diǎn)陣射頻預(yù)處理具有輔助經(jīng)皮給藥(tansepidermal delivery,TED)的作用[16]。本研究中點(diǎn)陣雙極射頻治療區(qū)可形成深達(dá)100~450 μm的“水滴形”

      陣列微孔,射頻能量越大深度越深[17],可能更有助于外源性透明質(zhì)酸的透皮吸收,并與點(diǎn)陣射頻治療誘導(dǎo)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的增加作用相疊加,從而提高局部皮膚組織中有效透明質(zhì)酸的總量,帶來更多的調(diào)節(jié)膠原合成、促進(jìn)組織修復(fù)效應(yīng),更有利于凹陷性瘢痕的改善。

      本研究中,對(duì)照2組及試驗(yàn)組患者點(diǎn)陣射頻治療后即刻反應(yīng)與既往研究類似[10-11],亦表現(xiàn)為輕度灼熱、刺痛,并伴有紅斑形成,經(jīng)冷噴處理后可迅速緩解。與點(diǎn)陣激光不同的是,治療后射頻治療區(qū)表皮即刻形成陣列樣焦痂,而點(diǎn)陣激光治療區(qū)通常需要2 d后才能有薄痂形成[10],故部分研究中要求患者接受點(diǎn)陣激光治療后創(chuàng)面禁水5 d以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。其差異可能源于,相比點(diǎn)陣激光貫穿真、表皮的加熱方式,點(diǎn)陣雙極射頻基于真、表皮間的阻抗差異,通過兩電極間的電流加熱組織,其熱損傷效應(yīng)主要集中于阻抗更低的真皮層,從而形成上窄下寬的“水滴形”加熱區(qū)[17],而其中阻抗相對(duì)較高的表皮層在電流作用下迅速脫水,即刻形成焦痂。此外,采用聯(lián)合治療的試驗(yàn)組患者平均脫痂時(shí)間顯著短于對(duì)照2組;試驗(yàn)組患者使用透明質(zhì)酸凝膠敷料過程中并未觀察到一過性瘙癢以外的不良反應(yīng),凝膠型透明質(zhì)酸制劑用于點(diǎn)陣射頻治療后創(chuàng)傷皮膚的安全性及促進(jìn)創(chuàng)面脫痂愈合作用與既往研究中使用敷貼型制劑結(jié)果一致[10]。同時(shí),試驗(yàn)組及對(duì)照2組患者治療結(jié)束時(shí)均未觀察到明顯的色素沉著,與國內(nèi)既往點(diǎn)陣射頻及微針射頻研究結(jié)果一致[18-20]。而使用點(diǎn)陣激光的研究中即使術(shù)后聯(lián)合使用透明質(zhì)酸、膠原貼敷料,仍有一定數(shù)量的炎癥后色沉(post-inflammatory hyperpigmentation,PIH)發(fā)生[10-11],在聯(lián)合使用含有氨甲環(huán)酸等抑制黑素合成成分的敷料時(shí)PIH發(fā)生情況才有所改善[21]。其原因可能在于,雖然矩陣形射頻加熱區(qū)(RFTZ)的局灶性熱損傷與點(diǎn)陣激光微治療區(qū)(microscopic treatment zones,MTZ)的局灶性光熱作用(fractional photothermolysis)在“損傷-修復(fù)”機(jī)制上相似[22],但由于射頻能量不被皮膚中的黑素等色基吸收,相對(duì)激光的選擇性光熱作用原理[23-24],具有更低的炎癥后色沉(PIH)風(fēng)險(xiǎn)[25]。

      綜上所述,本研究認(rèn)為點(diǎn)陣雙極射頻能以更小的表皮損傷代價(jià)帶來更大的真皮熱損傷效應(yīng),治療痤瘡凹陷性瘢痕效果確切,并具有術(shù)后護(hù)理簡單、停工期短、炎癥后色沉風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢(shì);在此基礎(chǔ)上聯(lián)合外用透明質(zhì)酸凝膠敷料,可以安全、有效的促進(jìn)治療后創(chuàng)面修復(fù),并可能通過陣列樣微孔促進(jìn)外源性透明質(zhì)酸的透皮吸收,有助于痤瘡凹陷性瘢痕的整體改善,值得臨床推廣應(yīng)用。

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