李玲霞，蘇鴻莉，胡彬，王敏

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 延安 716000)

學(xué)齡期是指6～7歲進(jìn)入小學(xué)直至12～14歲進(jìn)入青春期之間的一個(gè)年齡段[1-2]，此階段兒童體格生長(zhǎng)穩(wěn)步增長(zhǎng)，學(xué)齡期末，除生殖系統(tǒng)外的其他器官發(fā)育已接近成人[3-4]。在此階段，不同兒童的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的不同，極易導(dǎo)致其體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)存在差異[2]。手術(shù)麻醉氣管插管需要根據(jù)患者實(shí)際體質(zhì)量設(shè)置潮氣量參數(shù)，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)潮氣量參數(shù)設(shè)置的不準(zhǔn)確，會(huì)造成患兒出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，因此選擇一種可以指導(dǎo)潮氣量參數(shù)設(shè)置的參考因素變得尤為重要[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在成人插管全麻手術(shù)中，不同BMI患者的呼吸參數(shù)可能存在差異[5]，提示不同BMI患兒若按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置插管全麻期間的潮氣量，患兒可能會(huì)出現(xiàn)通氣量不足或通氣過量的情況；通氣量不足、會(huì)導(dǎo)致肺泡萎縮及低氧血癥的發(fā)生，通氣過量則會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[7-9]。參閱文獻(xiàn)，關(guān)于BMI對(duì)成人潮氣量的設(shè)置產(chǎn)生影響的報(bào)道較多，而關(guān)于BMI對(duì)小兒潮氣量的設(shè)置產(chǎn)生影響的報(bào)道較少，目前也尚未見關(guān)于學(xué)齡期患兒手術(shù)全麻期間的呼吸參數(shù)特點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道；因此，本研究收集206例不同BMI學(xué)齡期患兒，根據(jù)BMI進(jìn)行分組，比較行四肢手術(shù)插管全麻期間的血?dú)鈪?shù)、呼吸參數(shù)及不良反應(yīng)，為學(xué)齡期患兒全麻手術(shù)中潮氣量設(shè)置提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年6月全麻下行四肢手術(shù)的患兒206例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～12歲，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除心、肝、腎或肺功能異?；純?。根據(jù)BMI 將206例患兒分為消瘦組(15～18 kg/m2)、正常組(18～23 kg/m2)及超重組(>23 kg/m2)；3組患兒的性別、年齡、身高、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得所有患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 3組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of the general information among three groups

1.2 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)時(shí)經(jīng)靜脈依次注射咪達(dá)唑侖50 μg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，按公式ID (mm)=年齡/4+3.5，選擇4.0～6.5 mm 氣管導(dǎo)管插管，連接麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda Aisys Carestation，美國GE公司)進(jìn)行機(jī)械控制通氣。潮氣量按照8 mL/kg，頻率根據(jù)年齡段調(diào)整為16～22次/min，氧流量0.5～1 L/min，吸呼比1 ∶2。術(shù)中吸入1.5%～2.5% 七氟醚，靜脈泵注丙泊酚4 mg/(kg·d)，間斷靜脈注射舒芬太尼5 μg維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于潮氣量調(diào)整穩(wěn)定后10、30及60 min時(shí)，記錄3組患兒的血?dú)鈪?shù)[包括動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)]及呼吸參數(shù)[包括吸入潮氣量(VTi)、呼出潮氣量(VTe)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(dynamic pulmonary compliance,Cdyn)]。比較3組患兒術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血?dú)鈪?shù)

通氣后各時(shí)點(diǎn)，3組患兒的pH、動(dòng)脈血PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超重組患兒各時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血PaCO2低于同時(shí)點(diǎn)正常組和消瘦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒通氣后不同時(shí)間點(diǎn)的pH及動(dòng)脈血PaCO2、PaO2比較Tab.2 Comparison of blood gas parameters at different time points after ventilation among three

注：(1)與消瘦組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；(2)與正常組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05。

2.2 呼吸參數(shù)

結(jié)果顯示，同組患兒在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及Cdyn比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在同一時(shí)間點(diǎn)，VTi、VTe及 Cdyn比較，消瘦組>正常組>超重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； Ppeak、Pplat和PETCO2比較，消瘦組<正常組<超重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患兒通氣后不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸參數(shù)比較Tab.3 Comparison of respiratory parameters at different time points after ventilation among three groups

注：(1)與消瘦組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；(2)與正常組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)對(duì)比

3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的結(jié)果顯示，術(shù)后48 h內(nèi)，3組患兒出現(xiàn)胃腸脹氣、咽部不適及嗆咳的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，超重組>消瘦組>正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Tab.4 Comparison of adverse reactions among three groups [n(%)]

注：(1)與消瘦組比較，P<0.05；(2)與正常組比較，P<0.05。

3 討論

學(xué)齡期患兒由于年齡較小，對(duì)手術(shù)的心理恐懼較為嚴(yán)重，往往不能在局部麻醉?xiàng)l件下完全配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，所以學(xué)齡期患兒行四肢手術(shù)時(shí)通常采用插管全麻的方式[10]。然而有研究發(fā)現(xiàn)，在成人外科手術(shù)的臨床操作中，對(duì)于BMI過大或過小的患者，若統(tǒng)一按照8～10 mL/kg進(jìn)行初始潮氣量設(shè)置，往往需要調(diào)整潮氣量，表明不同BMI患者的潮氣量可能存在差異[11-13]。而對(duì)于學(xué)齡期兒童，還未有相關(guān)報(bào)道。本研究收集206例學(xué)齡期行四肢手術(shù)患兒，分析不同BMI患兒的血?dú)鈪?shù)、呼吸參數(shù)以及不良反應(yīng)，以期為學(xué)齡期患兒插管全麻潮氣量設(shè)置提供參考。

本研究根據(jù)國際上有關(guān)亞太人群BMI分組的標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，將206例患兒分為消瘦組(15～18 kg/m2)、正常組(18～23 kg/m2)及超重組(大于23 kg/m2)，3組患兒的性別、年齡、身高和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了這些因素對(duì)研究結(jié)果的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，在插管全麻中對(duì)患者血?dú)鈪?shù)的持續(xù)檢測(cè)十分重要的[16-17]，本研究統(tǒng)一按照8 mL/kg設(shè)置初始潮氣量，分別記錄3組患兒潮氣量調(diào)整穩(wěn)定通氣后10 min、30 min及60 min的血?dú)鈪?shù)：動(dòng)脈血pH、PaCO2和PaO2，通過比較發(fā)現(xiàn)通氣后各時(shí)點(diǎn)，3組患兒的pH、動(dòng)脈血PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；表明3組患兒的氧合均能被滿足； PaCO2可以用來衡量肺泡通氣情況，其參考值約35～45 mmHg[18-19]，本研究3組患兒的PaCO2均在正常范圍內(nèi)，但而超重組患兒各時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血PaCO2低于同時(shí)點(diǎn)正常組和消瘦組(P<0.05)；表明超重組的潮氣量設(shè)置應(yīng)小一些，才能使PaCO2更接近正常組。

本研究還分別記錄了3組患兒潮氣量調(diào)整穩(wěn)定后10 min、30 min和60 min的呼吸參數(shù)：VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2和 Cdyn。VTi、VTe可反映患者的潮氣量情況，Ppeak、Pplat可反映了患者的氣道壓力，PETCO2通常與PaCO2相關(guān)，一般比PaCO2低5 mmHg，而Cdyn即肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，受肺組織彈性和氣道阻力的雙重影響[20-21]。本研究中，同組患兒在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及 Cdyn比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在同一時(shí)間點(diǎn)，VTi、VTe及 Cdyn比較，消瘦組>正常組>超重組(P<0.05)； Ppeak、Pplat和PETCO2比較，消瘦組<正常組<超重組(P<0.05)。表明消瘦組患兒的潮氣量高于正常組，超重組患兒的潮氣量低于正常組，統(tǒng)一按照8 mL/kg設(shè)置初始潮氣量時(shí)，消瘦組患兒的氣道壓力不足，而超重組患兒則出現(xiàn)氣道壓力過高的現(xiàn)象，這都不利于患兒的健康。

在麻醉蘇醒期，氣道分泌物、機(jī)械性吸引刺激以及留置氣管導(dǎo)管會(huì)引起一些并發(fā)癥，如胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳等[22-24]。本研究觀察了患兒術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的上述并發(fā)癥，消瘦組和超重組患兒中出現(xiàn)的胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳例數(shù)均高于正常組患兒，這也可能是因?yàn)槌跏汲睔饬吭O(shè)置不恰當(dāng)引起的。因此，對(duì)于消瘦和超重的患兒，統(tǒng)一按照8 mL/kg進(jìn)行初始潮氣量設(shè)置是不合適的，應(yīng)參考患兒的BMI指數(shù)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置，消瘦患兒應(yīng)提高潮氣量，而超重患兒應(yīng)降低潮氣量。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于學(xué)齡期患兒插管全麻手術(shù)，隨著BMI增加，潮氣量、PaCO2、PETCO2、Cdyn逐漸下降，而氣道壓力逐漸上升。因此，臨床上根據(jù)患兒的體重設(shè)置相同的潮氣量時(shí)，超重患兒的設(shè)置值往往偏高，而消瘦患兒的設(shè)置值往往偏低，這也進(jìn)一步證實(shí)BMI指數(shù)可作為患兒初始潮氣量設(shè)置的一個(gè)重要參數(shù)，根據(jù)患兒的BMI值，對(duì)于消瘦患兒，需調(diào)高潮氣量的設(shè)定值，對(duì)于超重患兒，需調(diào)低潮氣量設(shè)定值，才能給患兒提供更加合理的潮氣量值，以免出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸機(jī)引起的并發(fā)癥。而具體針對(duì)超重患兒或消瘦患兒需給予具體潮氣設(shè)量值，有待進(jìn)一步深入分析。