李滿意 劉紅艷 婁玉鈐

【摘 要】 研究總結(jié)熱痹的證治方藥、規(guī)律，以提高臨床療效。熱痹為五淫痹之一，在風濕病中的地位非常重要，為常見痹病。收集研究歷代醫(yī)家如婁多峰、路志正、焦樹德等論治熱痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出熱痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案（辨證分為風熱痹阻、濕熱痹阻、風濕熱痹、熱毒痹阻、陰虛內(nèi)熱、痰瘀熱痹等6型）。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 熱痹;風濕熱;風濕?。ū圆。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

熱痹是以熱邪為主而導致的以肢體關(guān)節(jié)熱痛等具有熱象為主要臨床特征的痹病[1]。熱痹是按五淫（風、寒、濕、熱、燥）病因分類的風濕病，是五淫痹之一[2]，為風濕病的三級痹病[3]。熱痹出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，另外《黃帝內(nèi)經(jīng)》還有“痹熱”之名。其后《中藏經(jīng)》《圣濟總錄》提及熱痹?！对鲅a內(nèi)經(jīng)拾遺方論》進一步發(fā)展熱痹理論。其后醫(yī)家對熱痹多有論述。熱痹作為最常見的痹病之一，在臨床上有著重要的意義。西醫(yī)學的風濕熱、成人斯蒂爾病、斯蒂爾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、紅斑肢痛癥、痛風性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、高脂蛋白血癥關(guān)節(jié)炎等可出現(xiàn)熱痹表現(xiàn)[4]。

1 熱痹的病因病機

熱痹外因多為感受暑熱之邪，或兼風濕等邪侵襲;內(nèi)因多為素體陽盛或陰虛，熱邪內(nèi)生，或感邪化熱，或過用熱藥等。

1.1 外邪侵襲 長期在高溫環(huán)境工作，或久居炎熱潮濕之地，感受暑熱之邪，痹阻筋骨關(guān)節(jié)，發(fā)為熱痹;或風寒濕邪侵襲，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁久化熱而致痹。如漢·張仲景《中藏經(jīng)》曰：“痹者，風寒暑濕之氣中于人?！彼巍ゑ橗埣对鲅a內(nèi)經(jīng)拾遺方論》曰：“風寒濕三氣雜至，而客于經(jīng)絡(luò)，郁而為熱痹也。”明·李梴《醫(yī)學入門》曰：“熱痹，或濕生熱，或風寒郁熱。”清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“暑傷氣，濕熱入絡(luò)而為痹?！薄皾駸醾麣?，及溫熱入血絡(luò)而成痹?！绷峙迩佟额愖C治裁》曰：“風寒濕合而成痹，蘊邪化熱蒸于經(jīng)絡(luò)，四肢痹痛。”“初因風寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛。”

1.2 陰虛熱痹 素體陰虛，陰液不足，虛火內(nèi)生而灼筋，筋脈失養(yǎng)，而為熱痹;或痹熱體質(zhì)，陰虛內(nèi)熱，易感熱邪，或感邪熱化，而致熱痹。如《素問·痹論篇》曰：“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”清·秦之禎《癥因脈治》曰：“熱痹之因，陰血不足，陽氣偏旺，……炅氣相薄，則脈滿而痛，此熱痹之所由生也?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝陰虛，瘧邪入絡(luò)而為痹?！比~天士《葉案存真》曰：“陰虛生內(nèi)熱，熱勝則風生，況風性善行，火熱得之，……逆于肉理，則攻腫為楚也。”沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“厥陰有余病陰痹，不足病熱痹，……不足則虛而生熱，故病熱痹。”《類證治裁》曰：“肢節(jié)熱痛者，系陰火灼筋?！爆F(xiàn)代章真如認為，虛熱者，久治纏綿，痛處不紅不腫，皮膚干燥，肌肉瘦削，五心煩熱，脈多細數(shù)，舌紅苔薄黃即為陰虛熱痹。

1.3 內(nèi)熱致痹 素體陽盛，陽熱亢盛，即“氣有余便是火”，火熱之邪內(nèi)生而致痹;或臟腑積熱蘊毒，熱毒從內(nèi)攻外，而致熱痹;或過用辛散溫燥之品，病性由寒轉(zhuǎn)熱;或內(nèi)有蓄熱，復(fù)感外邪，邪從熱化，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通而致痹。如隋·巢元方《諸病源候論》曰：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也。”金·張從正《儒門事親》曰：“過用辛散溫燥之品，使得矯枉過正，病邪之性由寒轉(zhuǎn)熱。”清·汪文綺《雜癥會心錄》曰：“風自內(nèi)動，濕熱內(nèi)生者，屬陰虛有火?！薄胺崴幪^，胃中蘊熱日深，筋脈不利，不能轉(zhuǎn)移，手足腫痛如錐，苦楚異常;……痛歷關(guān)節(jié)而為熱痹也?！庇肉督饏T翼》曰：“熱痹者，痹熱于內(nèi)也;……腑臟經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱?！倍鵀闊岜浴，F(xiàn)代謝海洲指出：“……熱腫者，為陽氣郁積操作而不行也，皆為陽氣運行障礙所致?！?/p>

1.4 痰瘀熱阻 嗜食肥甘厚膩或酒熱海腥發(fā)物，濕熱痰濁內(nèi)生;或痰瘀化熱化火;或熱傷津液，血停為瘀，濕凝為痰，痰瘀與熱互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)而致痹。如清·李用粹《證治匯補》曰：“大率痰火多痛。”“濕熱痰火，郁氣死血，留經(jīng)絡(luò)四肢，悉能為麻為痹，或痛或癢?！鳖櫨高h《顧松園醫(yī)鏡》曰：“邪郁病久，風變?yōu)榛穑優(yōu)闊?，濕變?yōu)樘?。”《臨證指南醫(yī)案》曰：“氣滯熱郁而成痹?！薄峨s病源流犀燭》曰：“脈見澀，是氣血虛滯，邪留則為積，即熱痹也?！?/p>

綜上所述，熱痹的病因病機概括起來不外“虛、邪、瘀”[5]三類。其基本病機為邪熱壅盛，痹阻不通。病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋脈、肌膚，涉及心、肝、腎等臟。病性多為實證，也有虛證或虛實夾雜之證。病邪以熱邪為主，兼見風、濕、痰、瘀等;虛以陰虛為主。若熱邪內(nèi)舍，病情可進一步發(fā)展，由經(jīng)絡(luò)而臟腑，甚則出現(xiàn)臟腑痹，其中以心痹最為常見。

2 診斷要點

熱痹發(fā)病較急，多發(fā)于夏季，亦可見于其他季節(jié);年齡多為青壯年，女性多于男性。本病以肢體關(guān)節(jié)灼熱、紅腫、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，屈伸不利，伴全身發(fā)熱、煩熱不安、汗出、口渴等癥狀為主要特征。病變部位皮膚可焮紅，或潮紅、紫紅，或有紅斑、硬結(jié)，觸之熱感。另外，熱痹還具有發(fā)病急驟、病情變化快等特點。以肢體關(guān)紅腫熱痛，發(fā)熱、肌肉熱極，皮膚色變等為診斷要點。

3 熱痹的辨證論治

熱痹辨證需要辨虛實兼夾及舌脈：實證者表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，伴發(fā)熱、煩熱不安、汗出、口渴喜冷飲，甚則神昏譫語，煩躁不安，衄血，尿血，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或洪數(shù);虛證者多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)煩痛，五心煩熱，顴紅盜汗，筋肉攣縮變形，腰膝酸軟，形體消瘦，或長期低熱，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，雙目干澀，虛煩不寐，舌紅苔少，脈細數(shù)。兼風邪者，初起多有惡寒發(fā)熱、頭痛，痛處不定，伴汗出惡風，舌質(zhì)紅苔薄黃、脈浮數(shù);兼濕邪者，多見肢體關(guān)節(jié)肌肉腫痛重著，且以下肢為甚，屈伸不利，身困體重，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù);兼痰瘀者，多見肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，甚則腫大變形、強直，可見肌膚瘀斑或痰核硬結(jié)，舌質(zhì)紫黯，脈弦數(shù)而澀滯。舌苔白膩而濁者為濕盛，兼見浮黃者為濕熱，因浮黃為濕將化熱;舌尖紅、口干、苔燥為郁久化熱之兆;口干欲飲、舌紅苔燥黃為郁久化熱已成之候。濕盛之脈多沉細而濡;濕熱之脈則緩大或濡數(shù);陰虛者多見弦細，有時帶數(shù);兼痰者每見濡滑;兼瘀者則見濡澀。

熱痹的治療以清熱為基本原則，熱痹初期以疏風清熱、或清熱利濕、或清熱解毒為主;熱痹中晚期以滋陰清熱、或祛瘀化痰等為主。在熱痹治療過程中，單純寒涼清熱，不能流通氣血，開其痹閉，因此常需佐用少量熱藥。另外，熱痹后期易傷陰化燥，痰瘀互結(jié)，治療時應(yīng)兼顧陰液，化瘀祛痰。必要時需要用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行治療。

3.1 風熱痹阻證 肢體關(guān)節(jié)熱痛，痛無定處;肌膚可見紅斑或結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)痛不可觸，屈伸不利，遇熱則重，得冷稍舒，伴發(fā)熱、惡風、汗出，口渴，全身不適;舌質(zhì)紅，苔黃;脈浮數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)熱痛，痛無定處，為本證辨證要點。

分析：本證多為熱邪為主兼風邪侵襲機體而致。風、熱之邪均為陽邪，開泄腠理，善行數(shù)變，故其為病，可見肢體關(guān)節(jié)熱痛，痛無定處;陽熱之邪郁阻經(jīng)絡(luò)，內(nèi)壅肌膚關(guān)節(jié)，氣血失和，故見肌膚紅斑或結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)痛不可觸，屈伸不利，遇熱則重，得冷則舒;熱盛傷津，則口渴;風熱入侵，營衛(wèi)不和，而見發(fā)熱、惡風、汗出，全身不適等;舌質(zhì)紅苔黃、脈浮數(shù)均為風熱痹阻之象。

治法：疏風清熱，活血通絡(luò)。

方藥：大秦艽湯（《素問病機氣宜保命集》）加減。方中秦艽、羌活、防風、白芷祛風宣痹;當歸、白芍、生地黃、川芎養(yǎng)血活血，即治風先治血之意;生石膏、知母、黃芩、生地黃清熱涼血，配地龍、豨薟草以清熱通絡(luò);白術(shù)、茯苓、甘草健脾滲濕，調(diào)和諸藥。全方共奏疏風清熱、活血通絡(luò)之功。局部腫脹者，加防己、薏苡仁;游走痛者，加威靈仙、海風藤;肢熱有紅斑者，加忍冬藤、桑枝;發(fā)熱不退者，加蒲公英、玄參;肌肉關(guān)節(jié)疼痛者，加忍冬藤、姜黃、威靈仙;汗出惡風者，加桂枝。

3.2 濕熱痹阻證 肢體關(guān)節(jié)肌肉熱痛、重著;周身沉重，下肢為甚，皮膚發(fā)紅或見硬結(jié)、紅斑，伴發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安，溲黃渾;舌質(zhì)紅，苔黃膩;脈滑數(shù)，或濡數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)肌肉熱痛、重著，為本證辨證要點。

分析：本證多為熱邪為主兼濕邪侵襲機體，或風濕之邪入里化熱，或風寒濕痹經(jīng)久不愈，蘊而化熱，或素體陽氣偏盛，或喜食辛辣肥甘，內(nèi)有蘊熱而致。濕遏熱伏，阻滯氣血，經(jīng)脈不通，故見肢體關(guān)節(jié)肌肉熱痛、重著;濕邪黏滯趨下，故見周身沉重，下肢為甚;濕熱交阻于肌膚筋脈，故見皮膚發(fā)紅或見硬結(jié)、紅斑;濕熱蘊結(jié)于內(nèi)，故見發(fā)熱、口渴不欲飲、煩悶不安、溲黃渾;苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱痹阻之象。

治法：清熱利濕，宣痹通絡(luò)。

方藥：宣痹湯（《溫病條辨》）。方中石膏、知母、忍冬藤清熱通絡(luò);防己、薏苡仁、蠶砂除經(jīng)絡(luò)之濕、宣痹止痛;杏仁宣肺氣，氣化則濕化;連翹、梔子清熱宣痹;赤小豆、滑石、半夏除濕導濁。全方共奏清熱利濕、宣痹通絡(luò)之效。濕邪甚者，加蒼術(shù)、萆薢;痛甚者，加姜黃、海桐皮;肌膚紅斑甚者，加赤芍、牡丹皮、地膚子;化火傷陰者，加生地黃、玄參、麥冬;若暑濕痹宜清熱利濕、宣痹通絡(luò)，方用加減木防己湯（《溫病條辨》）。

3.3 風濕熱痹證 肢體關(guān)節(jié)肌肉熱痛、重著，痛無定處;關(guān)節(jié)腫脹，得冷則舒，發(fā)熱、惡風、口渴，煩悶不安，肌膚可見結(jié)節(jié)、紅斑，溲黃，或月經(jīng)不調(diào);舌質(zhì)紅，苔黃，或黃膩;脈滑數(shù)，或濡數(shù)，或浮數(shù)，或弦滑數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)肌肉熱痛、重著，痛無定處，為本證辨證要點。

分析：本證多為熱邪為主兼風濕之邪入侵，或素體陽盛，或陰虛有熱，感受外邪從陽化熱，或風濕寒痹日久不愈，郁而化熱所致。濕熱之邪壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通，故見肢體關(guān)節(jié)肌肉熱痛、重著、腫脹，得冷則舒;風邪為病，故見痛無定處，惡風;內(nèi)熱壅盛，故見發(fā)熱、口渴、煩悶不安，溲黃;熱盛化瘀，壅滯痹阻，故見肌膚結(jié)節(jié)、紅斑，月經(jīng)不調(diào);舌質(zhì)紅苔黃、脈滑數(shù)均為風濕熱盛之象。

治法：清熱通絡(luò)，祛風除濕。

方藥：白虎加桂枝湯（《金匱要略》）加味。方中以白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津;桂枝疏風通絡(luò)，并可制諸藥過涼;加忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒;海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝祛風除濕，活血通絡(luò)。全方共奏清熱通絡(luò)、祛風除濕之功。皮膚有紅斑者，加牡丹皮、赤芍、生地黃、紫草;發(fā)熱、惡風咽痛者，加荊芥、薄荷、桔梗;熱盛傷陰，口渴心煩者，加玄參、麥冬、生地黃;見皮下結(jié)節(jié)者，加貝母、白僵蠶、地龍;關(guān)節(jié)腫甚者，加萆薢。

3.4 熱毒痹阻證 肢體關(guān)節(jié)焮熱疼痛，發(fā)熱，肌膚斑疹;關(guān)節(jié)疼痛劇烈，痛不可觸，屈伸不利，渴喜冷飲，甚則神昏譫語，或抽搐，煩躁不安，衄血，或尿血，溲赤便秘;舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃或黃膩;脈弦數(shù)，洪數(shù)或滑數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)焮熱疼痛，發(fā)熱，肌膚斑疹，為本證辨證要點。

分析：本證多為感受熱毒之邪，或素體陽盛，外感風寒濕邪，郁而化熱所致。熱為陽邪，熱盛化火，火熱為毒，熱毒熾盛，致血脈壅滯不通，故見肢體關(guān)節(jié)焮熱疼痛、疼痛劇烈，痛不可觸，屈伸不利;熱毒入營耗血，致發(fā)熱、渴喜冷飲，煩躁不安，或抽搐，甚則神昏譫語及衄血，或尿血，肌膚斑疹等出血之證;溲赤便秘，舌紅苔黃、脈洪數(shù)均為熱毒痹阻之象。

治法：清熱解毒，涼血通絡(luò)。

方藥：清瘟敗毒飲（《疫毒一得》）加減。方中重用石膏以退熱毒;黃連、黃芩清上焦之火;牡丹皮、梔子、赤芍泄肝火涼血熱;連翹、玄參清熱解毒，散浮游之火;生地黃、知母抑陽扶陰，救欲絕之水。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血通絡(luò)之功。腫痛者，加防己、桑枝、蒼術(shù);高熱神昏譫語者，加安宮牛黃丸（《溫病條辨》）;衄血、尿血者，加藕節(jié)炭、白茅根、茜草、三七粉;有痰瘀化熱之象者，加黃柏。

若熱毒熾盛、化火傷津，見肢體關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒、涼血止痛，方用犀角散（《備急千金要方》）加減，若陰傷津虧則合用增液湯（《溫病條辨》）;若熱毒內(nèi)傳攻心，心脈痹阻，見發(fā)熱汗出，胸痛氣促，心悸不安，舌質(zhì)暗或微青紫，脈細或結(jié)代者，宜活血化瘀、疏通心脈，方用桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。

3.5 陰虛內(nèi)熱證 肢體關(guān)節(jié)煩痛，五心煩熱，顴紅盜汗;筋肉攣縮，甚則關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，腰膝酸軟，形體消瘦，或長期低熱，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，口干咽痛喜飲，雙目干澀，虛煩不寐，小便赤澀，大便干結(jié)，女性月經(jīng)不調(diào);舌質(zhì)紅，或干紅少津，舌體瘦小有裂紋，苔薄黃或少苔;脈細數(shù)，或弦細數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)煩痛，五心煩熱，顴紅盜汗，為本證辨證要點。

分析：素體陰虛，或痹久陰虧，或熱毒傷陰，均可致陰虛內(nèi)熱，故見五心煩熱或長期低熱，顴紅，虛煩不寐;內(nèi)熱逼陰外出故有盜汗;內(nèi)熱耗灼陰津，津虧失潤，則口干咽燥喜飲，雙目干澀，小便赤澀，大便干結(jié);內(nèi)熱痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，或陰虧虛乏失其濡養(yǎng)，故見肢體關(guān)節(jié)煩痛，筋肉攣縮，屈伸不利，甚則變形;陰精不足，失其濡養(yǎng)，故見腰膝酸軟，形體消瘦，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，女子月經(jīng)不調(diào);舌質(zhì)紅，或干紅少津少苔，脈細數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。

治法：養(yǎng)陰清熱，通經(jīng)活絡(luò)。

方藥：丁氏清絡(luò)飲（《丁甘仁醫(yī)案》）加減。方中生地黃、石斛、牡丹皮、白薇養(yǎng)陰清熱;金銀花、羚羊粉清熱解毒;赤芍、地龍、川牛膝、絲瓜絡(luò)清熱活血通絡(luò);羌活通絡(luò)止痛。全方共奏養(yǎng)陰清熱、通經(jīng)活絡(luò)之效。發(fā)熱甚者，加生石膏、忍冬藤;兼濕者，加薏苡仁、土茯苓;氣陰兩虛者，加太子參、玉竹;汗出較多者，加山萸肉、煅龍骨、煅牡蠣、五味子;脾虛便溏者，加山藥、砂仁;陰損及陽者，加肉桂。

若熱久不退，耗傷陰血，宜養(yǎng)陰清熱、化瘀通絡(luò)，方用玉女煎（《景岳全書》）、大補陰丸（《丹溪心法》）加減;若熱痹化燥，見口干咽燥者，宜生脈散（《醫(yī)學啟源》）加減。

3.6 痰瘀熱痹證 肢體關(guān)節(jié)熱痛、刺痛，痛處固定，肌膚瘀斑或痰核硬結(jié);肌膚頑麻或有結(jié)節(jié)，甚則關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，雙手白紫相間，或兩腿網(wǎng)狀青斑，面色晦黯，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，發(fā)熱，汗出，口苦咽燥，大便秘結(jié)，小便短赤;舌質(zhì)紅，紫黯或有瘀斑，苔白膩，或苔黃或黃厚膩;脈弦數(shù)或澀數(shù)，或滑數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)熱痛、刺痛，痛處固定，肌膚瘀斑或痰核硬結(jié)，為本證辨證要點。

分析：痹病日久，痰濁瘀血有形之邪，留滯經(jīng)絡(luò)，蘊而化熱，或熱痹日久，痰瘀互結(jié)，故見肢體關(guān)節(jié)熱痛、刺痛，痛處固定;痰瘀痹阻，故見肌膚頑麻、痰核硬結(jié)，或有瘀斑或、結(jié)節(jié)，面色晦暗，雙手白紫相間，或兩腿網(wǎng)狀青斑;痰瘀熱邪留于筋骨，深入骨骱，則致關(guān)節(jié)變形，屈伸不利;眼瞼浮腫、胸悶痰多為痰濕之象;舌質(zhì)紅，紫黯或有瘀斑，脈數(shù)或滑或澀均為痰瘀熱痹之象。

治法：祛瘀化痰，清熱通絡(luò)。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）合雙合湯（《雜病源流犀燭》）加減。方中桃仁、川芎、當歸活血化瘀;二陳湯燥濕化痰;制沒藥、五靈脂、地龍、香附祛瘀通絡(luò)，理氣活血;秦艽、羌活、川牛膝祛風濕強筋骨，通利關(guān)節(jié)，止周身疼痛;土茯苓、黃柏、忍冬藤清熱利濕通絡(luò)。諸藥合用，共奏祛瘀化痰、清熱通絡(luò)之效。痰瘀不散，疼痛不已者，加炮山甲、烏梢蛇、蜈蚣;痰留關(guān)節(jié)，見皮下結(jié)節(jié)者，加制膽南星、白芥子;痹久不愈，損傷正氣，見神疲乏力，面色不華者，加人參、黃芪。

4 病案舉例

患者，女，60歲，2015年7月26日初診。以間斷低熱伴關(guān)節(jié)疼痛10年為主訴?；颊?0年前絕經(jīng)后無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫37.5 ℃左右，未予重視，后漸加重，雙手、雙膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，活動不利，腰膝酸軟。在當?shù)蒯t(yī)院靜滴抗生素，體溫正常，癥狀緩解。但之后仍反復(fù)，間斷應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素治療，效果不明顯，低熱持續(xù)，經(jīng)人介紹來診?？滔掳Y：體溫37.0～37.8 ℃，雙手、雙腕、雙膝等關(guān)節(jié)疼痛，雙手晨僵不明顯，伴全身乏力、酸困，盜汗，目眩耳鳴，口干目澀，失眠多夢，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。既往無特殊病史;家族中無類似病史;未發(fā)現(xiàn)藥物食物過敏史。紅細胞沉降率15 mm·h-1，類風濕因子11.93 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”109.89 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白1.84 mg·L-1。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：熱痹（陰虛內(nèi)熱證）。治法：滋陰清熱、通經(jīng)活絡(luò)。處方：生地黃20 g、石斛30 g、玉竹15 g、牡丹皮15 g、白薇30 g、地骨皮30 g、青蒿20 g、金銀花9 g、川牛膝9 g、地龍9 g、赤芍9 g、羌活9 g、太子參9 g、陳皮12 g、甘草6 g。15劑，水煎服，每日1劑。醫(yī)院制劑熱痹清片、瘀痹平片，每次3～8片，每日3次。

2015年8月11日二診，患者訴體溫下降，37～37.2 ℃，關(guān)節(jié)疼痛減輕，乏力酸困、盜汗和口干目澀等癥緩解，仍有目眩耳鳴，失眠多夢，舌淡紅苔黃，脈弦細。中藥守上方去羌活，加柴胡9 g、黃芩9 g。15劑，水煎服，每日1劑。醫(yī)院制劑繼服。

2015年9月3日三診，患者訴服上藥2劑后體溫已正常，關(guān)節(jié)疼痛基本消失，乏力酸困盜汗消失，口干目澀、耳鳴、失眠多夢等明顯緩解。但近日因感冒，自覺不適，頸背沉重，舌淡紅，苔薄，脈浮數(shù)。中藥：守上方加連翹15g、荊芥15 g、防風9 g、桂枝9 g、葛根30 g。3劑，水煎服，每日1劑。醫(yī)院制劑繼服。

2015年9月29日四診，患者訴感冒已愈，體溫正常，關(guān)節(jié)癥狀不明顯，脈弦細，舌淡紅，口干。醫(yī)院制劑繼服。

2015年11月5日五診，患者訴關(guān)節(jié)癥狀無反復(fù)。囑其醫(yī)院制劑熱痹清片、瘀痹平片各減為5片，每日3次，口服，繼服半年停藥。2016年12月回訪病情無反復(fù)。

按語：本例患者為熱痹，證屬陰虛內(nèi)熱，因絕經(jīng)后而發(fā)病，治當滋陰清熱、通經(jīng)活絡(luò)。方用丁甘仁的丁氏清絡(luò)飲加減，方中生地黃、石斛、玉竹養(yǎng)陰清熱，配合牡丹皮、白薇、地骨皮、青蒿、黃柏清虛熱為主;金銀花、赤芍清熱瀉火以祛熱邪;羌活性溫，以防藥性太涼，陽中求陰，又祛風濕;地龍、川牛膝活血通絡(luò);太子參、陳皮、甘草益氣養(yǎng)陰。諸藥共用，以滋陰清熱，活血通絡(luò)。本案虛（陰虛）、邪（熱邪）、瘀（痰瘀）三者根據(jù)程度（陰虛甚，熱邪次，瘀血輕）而兼顧治療，以滋養(yǎng)清熱為主，兼顧活血通絡(luò)，取得良效。

5 熱痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

熱痹的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后主要取決于患者正氣的強弱、感邪的輕重，以及是否早期及時正確治療。若患者素體強健，正氣不虛，感邪較輕，病程較短，及時正確治療，調(diào)攝得當，則易于治愈，預(yù)后較好[6]。若素體虛弱，正氣不足，病機復(fù)雜，或藥證不符，則病程久長，易成慢性痹病，難以治愈，預(yù)后較差;也有熱痹日久不愈，長期服寒涼藥物而轉(zhuǎn)化為寒痹者;若除邪未盡，或復(fù)感外邪，易反復(fù)發(fā)作，甚則轉(zhuǎn)變?yōu)樾谋?，預(yù)后不良。

熱毒痹阻發(fā)病較急，全身癥狀明顯，且邪氣極易內(nèi)舍，病情多變;濕熱痹阻乃濕熱相結(jié)，濕邪重著纏綿，難以祛除，故治療不當或除邪未盡，易熱祛濕留，頑固難愈。

6 熱痹的預(yù)防與護理

避熱、避濕，注意預(yù)防暑熱侵襲;居室宜安靜、通風、溫度適宜，汗出時應(yīng)避風。禁食辛辣、溫燥、油膩、刺激性食物;宜食清淡易消化之品，多選用寒性或涼性食物，或食滋補肝腎養(yǎng)陰清熱之品，平時多喝水，多吃蔬菜瓜果等。早期治療，積極治療，以防深入骨骱，深入臟腑;既要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，也不能掉以輕心。中藥湯劑宜溫服或偏涼服，服藥期間忌生冷、油膩、腥類等食物。發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛時，局部禁用熱敷、艾灸等溫熱療法;中藥熏洗時藥液宜偏涼。病情嚴重關(guān)節(jié)腫痛劇烈或兼有發(fā)熱時，須臥床休息，但應(yīng)注意做床上活動，保持關(guān)節(jié)功能;病情控制后，可適當下床活動，逐漸增加活動量。

7 結(jié) 語

熱痹為常見風濕病之一，臨床意義重大。熱痹病因以熱邪為主，熱性炎上，故其臨床表現(xiàn)多以肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主。熱痹為常見病，多發(fā)病。病位在肢體關(guān)節(jié)筋脈肌膚，涉及心、肝、腎等臟腑。病性多為實證，也有虛證或虛實夾雜之證;病邪以熱邪為主，兼見風、濕、痰、瘀等，虛以陰虛為主。其基本病機為邪熱壅盛，痹阻不通。病因多為熱邪侵襲、邪郁化熱、內(nèi)熱復(fù)感、陰虛血熱、痰瘀熱阻、熱自內(nèi)生等。熱痹治療，以清熱為治療原則。若用藥恰當，治療及時，則預(yù)后較好;若病情遷延，出現(xiàn)臟腑器質(zhì)性病變，治療較難，預(yù)后較差。因此，應(yīng)當早期、及時、積極治療，以防病邪深入。

參考文獻

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[2] 婁玉鈐，李滿意.“五淫痹”源流及臨床意義[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：37-39.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：71-79.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關(guān)研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 路志正，焦樹德.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：237-246.

收稿日期：2020-02-25;修回日期：2020-03-18