馬滾韶，徐勤，羅裕強(qiáng)，黃遠(yuǎn)翹

（江門市中心醫(yī)院 四肢關(guān)節(jié)骨科，廣東 江門 529030）

0 引言

踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)定是反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷引起的。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和最近常提的踝關(guān)節(jié)微型不穩(wěn)定被描述為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶不同程度損傷的兩種類型。踝關(guān)節(jié)微型不穩(wěn)定是由于距腓前韌帶上束撕裂所致，它是一種關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中，單純的距腓前韌帶占到80%。切開外側(cè)韌帶解剖修補(bǔ)、關(guān)節(jié)囊緊縮，伸肌下支持帶加強(qiáng)，即開放“Brostrom-Gould”術(shù)可有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性，且不犧牲肌腱，是CLAI 治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。踝關(guān)節(jié)鏡下“Brostrom-Gould”術(shù)能夠有效克服開放手術(shù)的不足，因其手術(shù)微創(chuàng)、穩(wěn)定性恢復(fù)可靠、同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本文將對其臨床療效進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究共納入14 例，男9 例，女5 例；年齡為22～40 歲，平均（31.25±1.39）歲；左側(cè)8 例，右側(cè)6 例。致傷原因：運(yùn)動損傷8 例，扭傷5 例，交通傷1 例。受傷致手術(shù)時間6-30 個月，平均（12.21±0.58）個月?；颊呔邮芰顺绦蚧奈锢碇委煟ò雱傂宰o(hù)踝固定、踝周肌肉力量和本體感覺訓(xùn)練、物理治療、非甾體抗炎藥物等。非手術(shù)治療大于6 個月癥狀無緩解后行手術(shù)治療。本研究獲得本單位倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

在鏡下觀察足印區(qū)最佳角度，于踝尖向前約1.5 cm、向遠(yuǎn)端約0.5 cm 處經(jīng)皮穿刺，貼距腓前韌帶上方穿刺腓骨足印[2]。定位前外輔助人路，平行于伸肌下支持帶做長約1.0 cm 切口，該切口能同時處理距腓前韌帶和伸肌下支持帶。經(jīng)前外輔助人路，在距腓骨關(guān)節(jié)面外側(cè)5 mm，平行關(guān)節(jié)面，與腓骨長軸約呈45°在足印區(qū)內(nèi)位置鉆孔。置人1 枚雙線錨釘，尾線由前外輔助入路引出，其中1 根尾線兩端可從前外入路抓出?？p合鉤內(nèi)置2-0 Prolene 線環(huán)為引線，經(jīng)前外輔助入路穿至距腓前韌帶上方后略回退?？p合鉤尖轉(zhuǎn)向韌帶外下方尋找最佳人點(diǎn)，在距腓前韌帶外下方約1 cm 處刺人韌帶，旋轉(zhuǎn)縫合鉤縫繞韌帶，從距腓前韌帶內(nèi)上方穿出，縫合全層韌帶殘端。踝關(guān)節(jié)背伸并輕度外翻位打結(jié)固定[3]。經(jīng)前外輔助入路，分松解伸肌下支持帶上、下方組織，組織抓鉗提拉伸肌下支持帶見踝關(guān)節(jié)外翻有力。在踝關(guān)節(jié)中立位，跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)水平，距離腓骨下端前方約1.5 cm，縫合鉤于伸肌下支持帶遠(yuǎn)端經(jīng)皮由外向內(nèi)，深入至骨面穿刺。鏡下見縫合鉤穿入關(guān)節(jié)腔，指向足印區(qū)，由前外輔助入路抓線鉗抓取引線線環(huán)。把錨釘尾線一端置人引線線環(huán)中，經(jīng)伸肌下支持帶下方引出遠(yuǎn)側(cè)皮外[4]。同法在安全區(qū)范圍，等距扇形向關(guān)節(jié)內(nèi)足印區(qū)穿刺，四個穿刺點(diǎn)適當(dāng)分散，保證支持帶軟組織橋足夠。將尾線余下三端引出皮外，抓線鉗經(jīng)皮下將尾線一一由前外輔助入路抓出?；乩簿€明確踝關(guān)節(jié)可有力外翻，踝關(guān)節(jié)中立位同根尾線兩端打結(jié)。先打一單結(jié)，用蚊式血管鉗臨時夾持固定線結(jié)，檢查踝關(guān)節(jié) 跖屈內(nèi)翻活動度合適，再打第二個反向單結(jié)固定，形成褥式縫合。將伸肌下支持帶和關(guān)節(jié)囊縫至足印區(qū)，注意避免過緊。術(shù)中即刻檢查踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻應(yīng)力[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前測量患者視覺模擬評分（visual analog scale，VAS），足踝功能評價(jià)采用AOFAS 評分[6]。拍攝踝關(guān)節(jié)、足部平片評估骨贅等；所有的患者術(shù)前均進(jìn)行MRI 檢查，結(jié)果顯示距腓前韌帶信號異常和連續(xù)性中斷，無三角韌帶損傷。比較術(shù)前、術(shù)后1年視覺模擬評分（VAS）、AOFAS 足踝評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究數(shù)據(jù)錄入到Excel 內(nèi)，采用新版SPSS 23.0 對收集的數(shù)據(jù)加以分析，計(jì)量資料以（）的形式表達(dá)，檢驗(yàn)工具為Student's test，當(dāng)檢驗(yàn)工具顯示P＜0.05 時，提示數(shù)據(jù)間的對比存在意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者VAS、AOFAS 評分對比

與治療前相比，治療后患者VAS 評分明顯降低，AOFAS 評分顯著升高，P＜0.05，對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 治療前后患者VAS、AOFAS 評分對比（分，）

表1 治療前后患者VAS、AOFAS 評分對比（分，）

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況

14 例患者術(shù)后獲12-24 個月(平均14 個月)隨訪。手術(shù)時間45-120 min（平均67.5±16.2），術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)14 例患者均存在滑膜炎性增生，其中12例患者有韌帶周圍瘢痕組織形成，均行清理；距骨軟骨損傷5 例，其中單純行清理4 例，清理加微骨折治療1 例；骨贅8 例，予切除；游離體1 例，予摘除。術(shù)后患者切口均I 期愈合，無關(guān)節(jié)感染、腓淺和腓腸神經(jīng)損傷癥狀或線結(jié)刺激等并發(fā)癥，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹等臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，多為內(nèi)翻損傷引起。踝關(guān)節(jié)扭傷中主要是距腓前韌帶損傷。約有10-20%距腓前韌帶損傷患者經(jīng)過保守治療無效，出現(xiàn)長期踝關(guān)節(jié)運(yùn)動時腫痛、打軟腿、反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷等癥狀[7]。需要區(qū)別于神經(jīng)肌肉疾病、踝周肌力失衡導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和踝關(guān)節(jié)畸形力線異常導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。CLAI 的病理是韌帶與關(guān)節(jié)囊損傷、關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)改變，軟骨應(yīng)力異常。開放“Brostrom-Gould”術(shù)目前是治療CLAI 的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。由于大多數(shù)CLAI 患者存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變，包括滑膜炎、疤痕粘連、距骨軟骨損傷、骨贅、游離體、腓骨下小骨等。因此關(guān)節(jié)內(nèi)病變可以影響CLIA 的治療效果。因此，全關(guān)節(jié)內(nèi)探查在CLAI 治療中是有必要的，而開放“Brostrom-Gould”術(shù)不能有效發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及深部的病變。有學(xué)者治療CLAI 時先行關(guān)節(jié)鏡探查處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，再行開放“Brostrom-Gould”術(shù)[9-10]。而切開手術(shù)時需要清晰解剖觀察到韌帶初始狀態(tài)及全貌并不容易，且易造成醫(yī)源性韌帶損傷。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，為克服開放手術(shù)的缺點(diǎn)和減少手術(shù)創(chuàng)傷，近年來在臨床得到了廣泛應(yīng)用。本研究術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)滑膜炎性增生14 例，韌帶周圍瘢痕組織形成12 例，距骨軟骨損傷5 例，骨贅8 例，游離體1 例。表明CLAI 伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)病變十分常見。本研究中，14 例患者術(shù)前的癥狀及不穩(wěn)定在末次隨訪時均消失，在末次隨訪時AOFAS 評分從平均67 分提高到平均89 分。

綜上所述，全鏡下“Brostrom-Gould”術(shù)治療CLAI 是可重復(fù)實(shí)現(xiàn)的技術(shù)，具有微創(chuàng)性，可有效處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，其短期隨訪結(jié)果滿意。