鄭亞國 許田 陳亮 林松

1 臨床資料

患者 女，83歲。因“反復(fù)胸悶胸痛7年，再發(fā)加重1個月”于2017年11月15日入住南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院。2014年患者在外院行冠狀動脈造影示三支病變（具體不詳），于右冠狀動脈置入1枚支架；術(shù)后規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防藥物。1個月前患者再發(fā)胸悶胸痛，靜息下即可發(fā)作，發(fā)作頻繁，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，含服硝酸甘油后緩解。既往有高血壓病史十余年，口服血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（纈沙坦）治療，自訴血壓控制尚可。否認糖尿病及心血管疾病家族史，否認吸煙飲酒嗜好。入院查體示：血壓150/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率56次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。心電圖示：Ⅲ及aVF導聯(lián)呈QS型，V1～V5導聯(lián)ST段下移，T波低平。心肌酶及肌鈣蛋白陰性。超聲心動圖示：左心室下壁基底段運動減弱，余左心室收縮運動未見明顯異常，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，輕中度三尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮功能正常，左心室射血分數(shù)60%。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，不穩(wěn)定型心絞痛（高危），陳舊性下壁心肌梗死，美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ級，高血壓病3級（極高危）。入院后冠狀動脈造影示：左主干末端70%狹窄，左前降支近端90%狹窄伴重度鈣化，第一對角支開口90%狹窄，左回旋支近端70%狹窄，遠端90%狹窄，右冠狀動脈近端支架通暢。第一次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時以2.0 mm×15 mm順應(yīng)性球囊預(yù)擴張第一對角支病變后，患者胸痛明顯，血壓、心率下降，予多巴胺及去甲腎上腺素分次靜脈注射后，置入主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortric balloon pump， IABP），血壓穩(wěn)定后返回監(jiān)護室。考慮到患者左主干末端分叉病變，嚴重鈣化，冠狀動脈病變復(fù)雜，高齡、缺血及耐受性差，擬擇期于Impella系統(tǒng)輔助下行PCI。

氣管插管全身麻醉后，穿刺右股動脈，經(jīng)股動脈鞘換入Impella 2.5系統(tǒng)專用13 F鞘管，沿指引導絲送入Impella 2.5系統(tǒng)導管，放置導管尖端軸流泵流入端于左心室，流出端跨主動脈瓣于主動脈根部（圖1）。導管另一端則與心室輔助裝置系統(tǒng)連接，設(shè)定流量（2.5 L/min），啟動并進行輔助循環(huán)支持。以直徑1.5 mm磨頭15×104r/min旋磨左主干-左前降支病變，用直徑1.25 mm磨頭15×104r/min旋磨第一對角支病變，在血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound， IVUS）指導下用Provisional stenting技術(shù)處理左主干分叉病變，于左前降支置入3.0 mm×23 mm藥物洗脫支架1枚（微創(chuàng)），左主干至左前降支置入3.5 mm×18 mm藥物洗脫支架1枚（微創(chuàng)），再予4.0 mm×8.0 mm后擴張球囊進行左主干POT技術(shù)。復(fù)查造影示：左前降支殘余狹窄小于10%，第一對角支及左回旋支開口狹窄并沒有加重（圖1）。術(shù)前IVUS檢查示：左前降支開口最小管腔面積2.86 mm2，左主干末端最小管腔面積4.29 mm2。術(shù)后復(fù)查IVUS示：左前降支最小管腔面積6.49 mm2，左主干末端最小管腔面積8.11 mm2（圖2）。手術(shù)過程中患者血壓、心率平穩(wěn)，Impella 2.5系統(tǒng)輔助4.67 h后撤除?；颊咝g(shù)后2 h拔除氣管插管，術(shù)后1周出院。1年后再次來我院復(fù)查造影示：左主干到左前降支支架通暢，第一對角支開口50%狹窄，左回旋支近端90%狹窄，遠端閉塞，右冠狀動脈支架通暢；患者無胸悶胸痛癥狀，無PCI適應(yīng)證，繼續(xù)冠心病二級預(yù)防藥物治療。

圖1 患者術(shù)前及術(shù)后左冠狀動脈造影結(jié)果 A～B. 術(shù)前足位及頭位左冠狀動脈造影結(jié)果；C～D. 術(shù)后足位及頭位左冠狀動脈造影結(jié)果，箭頭所指處為Impella導管

圖2 術(shù)前及術(shù)后IVUS檢查影像 A～B. 術(shù)前左前降支開口和左主干末端IVUS影像；C～D. 術(shù)后左前降支開口和左主干末端IVUS影像

2 討論

左主干病變是一類高危冠狀動脈病變，常合并較高的猝死風險，預(yù)后不佳。既往該類患者常選擇外科手術(shù)治療。近年來，隨著支架工藝和置入技術(shù)的進步，使得PCI與冠狀動脈旁路移植術(shù)具有相似的療效與安全性［1-2］。隨著這些高?；颊逷CI的廣泛開展，循環(huán)支持的地位日漸突出?！?015年美國心血管造影和介入學會（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）/美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心力衰竭學會（Heart Failure Society of Amerrica，HFSA）/美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（Society of Thoracic Surgeons，STS）高危PCI術(shù)使用心臟輔助裝置的建議》指出：復(fù)雜的PCI術(shù)或嚴重左心功能不全患者，可以根據(jù)具體情況使用左心室輔助裝置［3］?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》［4］建議：對于左心室輔助裝置，可降低高危復(fù)雜患者PCI死亡率，有條件時可選用。目前常用的循環(huán)輔助裝置包括IABP、Impella輔助系統(tǒng)、經(jīng)皮左心房-股動脈心室輔助（tandem heart）及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。國內(nèi)常用的主要包括IABP和ECMO［5］，Impella 2.5系統(tǒng)輔助下高危PCI術(shù)僅僅限于個別中心的個案報道。

Impella 2.5系統(tǒng)是一種新型心室輔助裝置是目前可經(jīng)皮穿刺置入的最小體積的軸流泵，于2008年6月被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準用于臨床。動物實驗顯示，Impella 2.5系統(tǒng)可以降低缺血和再灌注時的心肌氧耗，縮小梗死面積［6］。Meyns等［7］研究證明，Impella 2.5系統(tǒng)可以提高心原性休克患者的心輸出量和平均動脈壓，降低肺毛細血管楔壓。Impella 2.5系統(tǒng)臨床主要應(yīng)用于急性心肌梗死、心原性休克或低心排血量情況。對于Impella 2.5系統(tǒng)在高危冠心病PCI患者中提供短期循環(huán)支持也有前瞻性研究。PROTECT Ⅰ研究［8］共入選了20例非急診高危PCI患者。入選患者的平均左心室射血分數(shù)為（26±6）%，其中14例為無保護左主干病變。研究結(jié)果顯示，Impella 2.5系統(tǒng)在所有患者中均置入成功，平均提供循環(huán)支持時間為（1.7±0.6）h，患者的30 d主要不良心臟事件發(fā)生率為20%，未發(fā)生主動脈瓣損傷、心臟穿孔和下肢缺血。歐洲注冊登記研究［9］納入了歐洲9家心臟中心共144例患者，這些高危冠心病患者在2004-2007年接受PCI術(shù)中預(yù)防性使用了Impella 2.5系統(tǒng)提供循環(huán)支持。所有患者冠狀動脈病變 EuroSCORE積分平均為（8.2±3.4）分，有54%患者左心室射血分數(shù)＜30%。研究結(jié)果顯示30 d死亡率、心肌梗死及血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.5%、0和4%。PROTECT Ⅱ研究［10］是一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗，在非急診高危冠心病PCI患者中對比研究Impella 2.5系統(tǒng)和IABP的安全性和有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對高危PCI患者，Impella 2.5系統(tǒng)與IABP相比，30 d隨訪結(jié)果顯示組間差異無統(tǒng)計學意義，90 d隨訪結(jié)果顯示Impella 2.5系統(tǒng)優(yōu)于IABP。USpella注冊登記研究［11］納入了127例無保護左主干患者使用Impella 2.5系統(tǒng)輔助下行PCI術(shù)，平均左心室射血分數(shù)為28.74%，院內(nèi)及30 d死亡率分別為1.4%和2.1%。目前美國FDA 已經(jīng)批準Impella 2.5系統(tǒng)用于擇期高危PCI術(shù)中血流動力學支持。

本例患者臨床特點為高齡女性，左主干分叉病變伴明顯鈣化，但左心室收縮功能正常?；颊叩谝淮涡蠵CI術(shù)中，球囊預(yù)擴張第一對角支，對角支血流受限，出現(xiàn)明顯的胸痛癥狀及血流動力學改變，考慮老年患者對缺血耐受性差。因此，對本例患者在第二次手術(shù)中采用全身麻醉Impella 2.5系統(tǒng)輔助下行PCI術(shù)。Impella 2.5系統(tǒng)的使用可以避免患者因支架手術(shù)中暫時的血流受限導致的血流動力學不穩(wěn)定，為成功行PCI術(shù)提供了充足的時間［12］。和IABP相比，Impella 2.5系統(tǒng)可提高心輸出量2.5 L/min，循環(huán)輔助效果更為確切；但是因為置入鞘管管徑較粗，增加血管并發(fā)癥風險。此外，高昂的費用也限制了其在國內(nèi)的普及應(yīng)用。

經(jīng)皮左心室輔助裝置Impella 2.5系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用為伴有心原性休克和PCI術(shù)高危風險的冠心病患者提供了保障，但其在國內(nèi)應(yīng)用仍然較少，需要進一步的經(jīng)驗累積。