程弘禹 李 丹 鄭 圓

宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，腦梗死與冠心病、惡性腫瘤已多年占據(jù)全球病死率前三位，而我國腦梗死發(fā)病率目前高居全球首位，且每年仍持續(xù)遞增，成為我國第一位死亡原因[1-2]。腦梗死導(dǎo)致的高致死率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率給個人、家庭乃至社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，對腦梗死的病因、發(fā)病機(jī)制及診療發(fā)面的探索和研究成為全球神經(jīng)科學(xué)研究者們追求的目標(biāo)。除遺傳因素以及吸煙、酗酒、久臥、暴飲暴食、情緒激動等不良生活方式可導(dǎo)致腦卒中外，近年來部分研究亦發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死患者中，高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸、高凝狀態(tài)、頸動脈硬化伴斑塊形成等亦是其重要的危險因素[3-7]。其中血漿D-二聚體是機(jī)體纖維蛋白經(jīng)過一系列化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生的一種降解物，直接反映人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能，是血栓形成的重要標(biāo)志物和晴雨表[8-9]，故有學(xué)者在此方面進(jìn)行一系列動物和臨床研究，以期指導(dǎo)和應(yīng)用于臨床。大動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的危險因素，而動脈內(nèi)中膜的增厚則是動脈硬化形成的初期表現(xiàn)[10-12]。但急性腦梗死患者血漿D-二聚體與頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性研究目前國內(nèi)外尚未見報道，本文除進(jìn)一步探尋腦梗死的相關(guān)危險因素外，并將對此做進(jìn)一步分析。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—06在宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的186例患者，其中試驗組90例，對照組96例，由電腦編號隨機(jī)抽取。試驗組入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病急性腦梗死患者，病程7 d內(nèi)(含7 d)，TOAST分型為大動脈粥樣硬化性腦梗死，所有病例臨床表現(xiàn)和頭顱影像學(xué)檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中史(不包括無癥狀腔隙性腦梗死)，發(fā)病時間超過7 d，頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血(不包括陳舊性微出血灶)，發(fā)病后曾外院治療，既往服用抗凝藥或近3個月服用抗血小板聚集藥物。對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：非缺血性或出血性腦卒中，且既往無腦卒中史(不包括無癥狀腔隙性腦梗死)，頭顱影像學(xué)檢查未見責(zé)任病灶，未曾服用抗凝藥或近3個月未服用抗血小板聚集藥物。2組性別、年齡、高血壓史、冠心病史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組相關(guān)基線資料比較

1.2血液標(biāo)志物檢測患者入院后抽取首日清晨空腹靜脈血，應(yīng)用貝克曼生化儀AU5821檢測血清促甲狀腺激素、糖化血紅蛋白、總膽紅素、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平，應(yīng)用全自動凝血檢測儀sysmex CS5100檢測血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平。

1.3頸動脈內(nèi)中膜厚度測定入院后首日早晨應(yīng)用飛利浦EPIQ5全數(shù)字化高端彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸動脈，檢測頸總動脈分叉處的頸動脈內(nèi)中膜厚度，同時檢查頸總動脈和頸內(nèi)動脈內(nèi)有無斑塊形成。

2 結(jié)果

因少數(shù)病例部分血液學(xué)指標(biāo)未查，故存在少數(shù)脫落病例。試驗組患者血清糖化血紅蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平、血漿D-二聚體水平、雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組促甲狀腺激素、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組血液標(biāo)志物水平和頸動脈內(nèi)中膜厚度比較

有頸動脈斑塊者雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度大于無斑塊者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 試驗組中有無頸動脈斑塊者的頸動脈內(nèi)中膜厚度比較

注：試驗組有斑塊者74例，無斑塊者16例

表4 所有患者中有無頸動脈斑塊者的頸動脈內(nèi)中膜厚度比較

注：有斑塊者131例，無斑塊者55例

以是否為急性腦梗死為因變量，以表2中經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的血清糖化血紅蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平、血漿D-二聚體水平和雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度為自變量，作多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體水平及左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而糖化血紅蛋白、尿酸水平及右側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 急性腦梗死相關(guān)因素的Logistic回歸分析

注：上述自變量因少部分未檢查而脫落，完整共存160例，其中因變量急性腦梗死是為“1”，共80例，否為“0”，亦共80例

所有患者血漿D-二聚體水平與雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度呈正相關(guān)，且與左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其他血液標(biāo)志物水平與雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6、7。

表6 試驗組血液標(biāo)志物水平與頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)分析

注：少部分病例因相應(yīng)血液學(xué)指標(biāo)未查而脫落

表7 所有患者血液標(biāo)志物水平與頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)分析

注：少部分病例因相應(yīng)血液學(xué)指標(biāo)未查而脫落

3 討論

腦梗死是由相應(yīng)腦血管供血區(qū)血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的局部腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)壞死的病理生理現(xiàn)象。根據(jù)TOAST分型，腦梗死可分為大動脈粥樣硬化性腦梗死(腦血栓形成)、心源性腦栓塞、小動脈閉塞性腔隙性腦梗死、其他原因?qū)е碌哪X梗死、不明原因腦梗死五類，其中大動脈粥樣硬化性腦梗死為最常見的類型。腦梗死常見的病因除動脈粥樣硬化外，吸煙、飲酒、房顫、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸、血液高凝狀態(tài)以及動脈炎等均是參與腦梗死病理過程的重要危險因素。在大動脈粥樣硬化性腦梗死病理過程中，D-二聚體作為纖溶系統(tǒng)的一項指標(biāo)，其升高反映血液處于高凝狀態(tài)，此時機(jī)體較容易形成血栓。同時，這些危險因素可作用于動脈內(nèi)膜造成內(nèi)膜損傷，纖維組織增生，進(jìn)而內(nèi)膜增厚，動脈管壁硬化，并使血小板發(fā)生聚集和黏附，導(dǎo)致附壁血栓的形成，而頸動脈的硬化和斑塊形成則可進(jìn)一步引起相應(yīng)腦組織的供血、供氧不足，從而加劇腦梗死的形成[13-16]。本研究單因素分析證實，在急性腦梗死患者中，糖化血紅蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸及D-二聚體水平均高于對照組，而促甲狀腺激素、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯和纖維蛋白原差異無統(tǒng)計學(xué)意義。部分相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中患者中，血清促甲狀腺激素、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯和血漿纖維蛋白原亦存在較高的水平[17-23]，這可能與本研究的樣本量不夠大有關(guān)。

研究表明，頸動脈內(nèi)中膜增厚是缺血性心腦血管病的重要危險因素[24-26]。本研究中，急性腦梗死患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度明顯大于非腦卒中者，且無論是否有急性腦梗死，合并頸動脈斑塊患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度亦明顯大于無斑塊者，這間接反映了頸動脈內(nèi)中膜越厚，頸動脈內(nèi)斑塊越容易形成。目前關(guān)于血漿D-二聚體和頸動脈內(nèi)中膜的相關(guān)性研究相對較少，國外文獻(xiàn)中，在一些HIV感染的受試者中曾有報道，D-二聚體水平和頸動脈內(nèi)中膜的厚度較對照組高[27-28]。研究報道，原發(fā)性高血壓患者血漿D-二聚體水平與頸動脈內(nèi)中膜厚度呈正相關(guān)[29-30]。而在急性腦梗死患者中，血漿D-二聚體水平和頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性尚未見報道，而本研究得出，無論在急性腦梗死還是非腦卒中患者中，血漿D-二聚體水平與頸動脈內(nèi)中膜的厚度均呈正相關(guān)，且與左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但與右側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮還是可能同樣本量不夠大有關(guān)。

本次研究多因素回歸分析提示，血清低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血漿D-二聚體水平及左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度是急性腦梗死的相關(guān)危險因素，且隨著血漿D-二聚體水平的增高，頸動脈內(nèi)中膜厚度相應(yīng)增加，頸動脈斑塊形成的可能性加大，從而進(jìn)一步增加了急性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。因此，降低D-二聚體等相關(guān)血液標(biāo)志物的水平，可減少頸動脈內(nèi)中膜的厚度和腦梗死的發(fā)生風(fēng)險[31-32]，為腦梗死的二級預(yù)防提供了新的思路。

本研究亦存在不足之處。首先，本研究為回顧性分析，且在隨機(jī)抽取的病人中存在一些因各種因素(如患者拒絕檢查、接診醫(yī)生未開立相應(yīng)檢查單等)而未進(jìn)行上述全部完整的相關(guān)血液標(biāo)志物檢測，從而導(dǎo)致少數(shù)病例脫落；其次，本研究樣本量不夠大，導(dǎo)致國內(nèi)外已研究證實的一些相關(guān)血清標(biāo)志物水平和引起急性腦梗死的危險因素未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義；最后，由于頸動脈彩超檢測存在不同檢查者之間的主觀操作性誤差，可能會導(dǎo)致相應(yīng)數(shù)據(jù)不夠完全精確。因此，針對于上述問題，在接下來的工作中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，且力爭同一操作者、同臺機(jī)器對受試者進(jìn)行頸動脈彩超檢查，并前瞻性進(jìn)行急性腦梗死患者同正常受試者之間相應(yīng)血液標(biāo)志物，尤其是目前國內(nèi)外尚未開展研究和報道的血液標(biāo)志物的對比檢測，以及其與雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性分析，以期發(fā)現(xiàn)新的結(jié)果，給臨床廣大腦梗死患者帶來更多有效的積極治療和預(yù)防措施。