張顯峰 周 濤 任 強

1)平頂山市第五人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000 2)河南武警總醫(yī)院，河南 鄭州 450000 3)鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病的一種常見類型，是由頸椎椎間關(guān)節(jié)、椎間盤退行性改變造成的頸神經(jīng)根的壓迫、刺激癥狀[1-3]。神經(jīng)根型頸椎病可表現(xiàn)為肩頸部、肩胛部、上肢或者鄰近區(qū)域的肌力、感覺或者腱反射的異常。常用的檢查方法有椎間孔擠壓試驗和臂叢牽拉試驗。CT能明確判斷骨性組織造成的壓迫；MRI能很好的顯影椎間盤及韌帶組織，是目前診斷椎間盤膨出、椎間盤突出、韌帶增厚等軟組織壓迫的有效手段。但對于影像學檢查陰性、影像結(jié)果與癥狀不一致以及多節(jié)段病變定位困難的患者，目前尚無有效的無創(chuàng)檢查手段。手術(shù)治療和保守治療是神經(jīng)根型頸椎病的兩種常見治療方式，介入治療、物理治療、康復訓練及藥物治療是保守治療的常見方法，但后三種保守治療的療效暫無確切證據(jù)支持[4-5]。這些治療手段均可有效緩解癥狀，但易反復發(fā)作并持續(xù)加重；部分患者選擇采用按摩或推拿治療，雖然也可以起到緩解癥狀的作用，但易引發(fā)癥狀突發(fā)加重甚至截癱等嚴重并發(fā)癥；臭氧注射、針灸、牽引、電針同樣也能起到緩解癥狀的作用，但這些方法同樣不能改變神經(jīng)根型頸椎病的自然病程。類固醇硬膜外注射(cervical epidural roid injections，CESIs)是神經(jīng)根型或頸型頸椎病常用的診治手段，椎間盤和椎板間是CESIs 常用的入路。各種炎性趨化因子的刺激是神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛的主要原因，加入類固醇激素的阻滯藥物可以抑制炎性趨化因子的釋放，從而阻斷炎癥級聯(lián)反應的發(fā)生，同時還可以阻斷疼痛性感覺神經(jīng)的信號傳導。既往研究顯示，含有類固醇激素的CESIs可以使神經(jīng)根型頸椎病患者的癥狀緩解期達到4～6周，對椎間盤突出引發(fā)的根性疼痛效果尤其明顯。本文探索在精確引導下頸椎間孔類固醇激素注射在神經(jīng)根型頸椎病中應用的價值及安全性。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)多個或單一節(jié)段受累的CT和(或)MRI確認的頸椎間盤膨出、頸椎間盤突出、椎間孔狹窄和(或)椎間關(guān)節(jié)退行性改變者；(2)上肢放射性疼痛者(雙側(cè)或一側(cè))；(3)經(jīng)3個月或以上理療、調(diào)整運動和(或)口服藥物等治療，癥狀緩解不明顯甚至加重者；(4)影像學提示多節(jié)段受累，主要癥狀為上肢放射性疼痛，癥狀節(jié)段無法明確判斷者；(5)影像學結(jié)果陰性或癥狀與影像學結(jié)果不符的上肢放射性疼痛者。

排除標準：(1)對麻醉藥物和(或)類固醇過敏者；(2)影像學提示存在頸椎序列不穩(wěn)者；(3)既往進行過類似治療效果欠佳者；(4)伴有脊髓損傷癥狀者；(5)穿刺點周圍皮膚存在感染者；(6)既往有同節(jié)段頸椎后路手術(shù)史者。

1.2一般資料根據(jù)納入與排除標準，將2015-01—2019-06收治的X線引導下頸椎間孔類固醇激素注射患者134例納入本研究，男76例，女58例，年齡38～65(47.5±8.9)歲，BMI(27.1±6.4)kg/m2。椎間孔注射節(jié)段分布如下：C3/410例(7.5%)，C4/538例(28.4%)，C5/666例(49.2%)，C6/720例(14.9%)。本組患者病程4.6～32(10.6±2.1)個月。主要癥狀：放射性上肢麻木、疼痛、頸肩部疼痛，單側(cè)癥狀86例，雙側(cè)48例。影像學明確提示頸椎退行性變118例，單節(jié)段受累104例，多節(jié)段受累14例；影像學結(jié)果陰性16例。治療前曾進行口服藥物治療76例(56.7%)，物理治療86例(64.2%)；10例患者治療前曾行頸椎前路手術(shù)，本次因鄰近節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病就診。明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病并接受X線下CESIs治療104例患者為治療組，經(jīng)X線下CESIs確診為神經(jīng)根型頸椎病并明確責任節(jié)段，后接受X線下CESIs治療30例為診斷組。所有患者均得到規(guī)律隨訪，隨訪時間為4～17(6.9±4.1)個月。

1.3治療方法所有患者在X線引導下行經(jīng)椎間孔CESIs治療。阻滯藥物配置方法：1.25 mL注射用生理鹽水+0.75 mL鹽酸羅哌卡因注射液(瑞樂品，瑞典)+1 mL注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍，輝瑞)，羅哌卡因濃度為0.25%。仰臥位，頭略偏向健側(cè)?！癈”型臂影像增強器向患側(cè)傾斜45°，調(diào)整“C”型臂位置定位并使責任椎間孔最大化。1%利多卡因行局部浸潤麻醉，穿刺針(22G)沿垂直透視機發(fā)射球管方向進針，透視確定穿刺針位置，必要時進行調(diào)整，最終使針尖位于椎間孔背后方，穿刺過程中避免造成椎動脈損傷。為避免硬脊膜神經(jīng)根袖被穿破造成損傷脊髓，應前后位透視確定針尖不超過側(cè)塊的中點。為觀察脊神經(jīng)的走行必要時可注射造影劑，確認好針尖位置后，緩慢注射阻滯藥物1 mL，注藥過程中需嚴密觀察患者反應。雙側(cè)癥狀患者均處理較重一側(cè)，影像學陰性及多節(jié)段受累患者逐一對相關(guān)節(jié)段進行治療，每次僅治療一個節(jié)段，各節(jié)段間隔1周，隨訪起點設(shè)為注射后癥狀緩解時。多次注射癥狀均未緩解的患者，將最后一次治療時間定為隨訪起點。本組最終轉(zhuǎn)行手術(shù)治療8例。

1.4評價標準詳細記錄所有患者臨床資料以及治療后、1個月及3個月隨訪時的NDI及VAS評分。為便于統(tǒng)計評價，設(shè)NDI評分量表，評分內(nèi)容包括疼痛程度、提起重物、頭痛、集中注意力等十項，每項0～5分，0分表示無殘疾，5分表示完全殘疾，計總分[6-7]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及并發(fā)癥情況所有患者的操作均順利完成，操作時間(14.4±5.1)min。術(shù)中行造影劑顯影脊神經(jīng)走行的均成功。全組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)頭暈和上肢乏力4 例，臥床休息數(shù)小時后恢復。

2.2功能評價如表1所示，治療組、診斷組患者治療后及各隨訪點的NDI評分和VAS評分均明顯好于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前及各隨訪點及情況比較 (分，

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3手術(shù)治療本組8例(5.9%)患者接受CESIs治療后，癥狀緩解不明顯，后經(jīng)3個月觀察隨訪仍無明顯緩解甚至加重，最終轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式均為頸椎前路椎間盤摘除+椎體融合內(nèi)固定術(shù)。

3 討論

3.1神經(jīng)根型頸椎病的診治神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(椎間盤膨出、突出)的退行性改變造成的頸段脊神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)雙側(cè)或一側(cè)上肢的放射性疼痛，常伴有運動、感覺、腱反射的異常[8-9]。神經(jīng)根型頸椎病可表現(xiàn)為肩頸部、肩胛部、上肢或者鄰近區(qū)域的肌力、感覺或者腱反射的異常。常用的檢查方法有椎間孔擠壓試驗和臂叢牽拉試驗。CT能明確判斷骨性組織造成的壓迫；MRI能很好的顯影椎間盤及韌帶組織，是目前診斷椎間盤膨出、椎間盤突出、韌帶增厚等軟組織壓迫的有效手段。但對于影像學檢查陰性、影像結(jié)果與癥狀不一致以及多節(jié)段病變定位困難的患者，我們尚無有效的無創(chuàng)檢查手段，CESIs不僅可以對神經(jīng)根型頸椎病進行治療，同時也可以對不能明確診斷患者進行試驗性治療以明確診斷[10-11]。神經(jīng)根型頸椎病的治療方法有多種，發(fā)病早期的患者，常采用藥物治療和康復訓練療法及物理治療，這些治療手段均可以有效的緩解癥狀，但易反復發(fā)作并持續(xù)加重；部分患者選擇采用按摩或推拿治療，雖然也可以起到緩解癥狀的作用，但易引發(fā)癥狀突發(fā)加重甚至截癱等嚴重并發(fā)癥；臭氧注射、針灸、牽引、電針同樣也能起到緩解癥狀的作用，但這些方法同樣不能改變神經(jīng)根型頸椎病的自然病程[8-9]；與以上治療方法相比手術(shù)治療可以迅速有效的改善癥狀，且能阻斷疾病病程，是一種一勞永逸的方法[12-13]。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費用高，部分患者拒絕手術(shù)治療。對于部分尚未達到手術(shù)標準的患者CESIs 能有效緩解癥狀，且有效率高[14-15]。

3.2X線引導下CESIs在神經(jīng)根型頸椎病診治中的注意事項及特點各種炎性趨化因子的刺激是神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛的主要原因，加入類固醇激素的阻滯藥物可以抑制炎性趨化因子的釋放，從而阻斷炎癥級聯(lián)反應的發(fā)生，同時還可以阻斷疼痛性感覺神經(jīng)的信號傳導[16-17]。既往研究顯示含有類固醇激素的CESIs可以使神經(jīng)根型頸椎病患者的癥狀緩解期達到4～6周，對椎間盤突出引發(fā)的根性疼痛效果尤其明顯。研究顯示[18-20]類固醇激素注射能有效改善物理治療和口服NSAIDs無效患者的疼痛癥狀，且有效期可長達1 a。本研究中，有70余例患者隨訪期超過1 a，且疼痛癥狀持續(xù)得到控制，這與既往的研究結(jié)果相符[18-20]。報道顯示80%以上其他方法治療無效患者的癥狀可以被注射類固醇激素控制[21]。本研究中最短隨訪時間為4個月，在4個月隨訪周期內(nèi)所有患者的NDI功能評分得到持續(xù)的改善，這與既往研究結(jié)論相符。藥物的效果是確定的，那么治療成功的關(guān)鍵就在于精確穿刺。在穿刺引導方面目前報道的有超聲、CT引導下穿刺，超聲引導穿刺在精確性和安全性存在不足，CT引導穿刺解決了精確性和安全性的問題，但場地受限，存在機動性差的問題。既往文獻報道顯示超聲引導與X線引導選擇性神經(jīng)根阻滯相比有著相似的有效率[22]，但造影劑的輔助大大的提高了X線引導的成功率，因為造影可更好顯示神經(jīng)根的走行及硬膜外腔的邊界，有效的避免了穿刺針進入鞘內(nèi)或血管內(nèi)[23]，同時X線引導在C形臂下就能完成，解決了CT下引導機動性差的問題。血管內(nèi)注射和藥物反應是CESIs在頸椎應用的最主要并發(fā)癥，上肢感覺異常、血壓異常波動、惡心嘔吐、頭暈及四肢乏力是最主要的癥狀，選擇小顆粒類固醇激素(<100 μm)或類固醇激素注射前，用注射小劑量低濃度的局麻藥或分多次注射觀察患者反應均是解決這些問題的有效方法[24-25]。注意術(shù)中避免高壓快速以及超劑量的注射藥物，這種情況易導致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。本組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，4例患者出現(xiàn)頭暈或上肢乏力，均在臥床觀察4～6 h后恢復正常。

對于大部分患者來說，通過常規(guī)檢查，如體格檢查、臨床表現(xiàn)、肌電圖及影像學檢查均能明確診斷及定位責任節(jié)段，但對于少數(shù)診斷及定位存在困難的患者CESIs仍然有著不可替代的作用[26]。直接到達靶神經(jīng)根與注射藥物劑量小是CESIs與椎板間注射相比的優(yōu)勢[27]。

在明確診斷較困難的情況下，CESIs 對于診斷及判斷病變節(jié)段就顯得意義重大，盡管這一方法并不能完全證實其有效性，但大大提高了對病人癥狀后續(xù)治療的預測和指導價值，尤其在上肢及頸部慢性疼痛的診療方面。