羅 敏，宗 瑩，吳李萍，王利民

(成都市第一人民醫(yī)院檢驗科,四川成都 610041)

凝血功能障礙是指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病[1]。在新生兒救治過程中凝血功能異常相對比較常見，早期若不重視，有可能進一步發(fā)展成彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，使病死率顯著增加[2]。因此，早期準確判斷新生兒凝血功能具有重要的意義，早期發(fā)現(xiàn)和積極進行臨床干預既能防止出血事件及DIC的發(fā)生，又能減少患兒后遺癥的出現(xiàn)。血栓彈力圖(TEG)是用來檢測血液全血凝血功能的一種方法。目前缺乏TEG對新生兒凝血功能障礙早期監(jiān)測及其臨床干預療效方面的系統(tǒng)性研究。為此，本研究選取了2018年1-12月入住本院新生兒科有凝血功能障礙的患兒，探討TEG在指導新生兒凝血功能障礙診治過程中的臨床應(yīng)用價值，為指導臨床更合理地運用血漿制品提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月于本院新生兒科住院的有凝血功能障礙的患兒115例為研究對象，均達到臨床治療干預標準，臨床資料相對完整。將凝血功能障礙并接受臨床干預治療的新生兒隨機分為研究組57例(同時接受TEG監(jiān)測和凝血常規(guī)檢測)和對照組58例(只接受凝血常規(guī)檢測)。兩組根據(jù)是否依賴TEG指導進行兩種不同的輸血策略。新生兒家屬皆對本次研究知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1) 出生胎齡≥28周，日齡1 d內(nèi)患兒，檢測前未進行可影響凝血功能指標的治療，如輸注血液制品；未進行肝素等治療。(2) 住院期間病歷資料完整。

1.2.2排除標準 (1) 出生胎齡<28周；(2)新生兒的母親產(chǎn)前和產(chǎn)時使用過對凝血功能有影響的藥物；(3) 新生兒的母親在晚期妊娠中有感染性疾病病史或母親有血液疾病、自身免疫性疾病等。

1.3檢測方法 住院新生兒入院24 h內(nèi)采集靜脈血2.5 mL，其中0.5 mL用于血常規(guī)檢測。2.0 mL全血用于TEG檢測(CFMS LEPU-8800，北京樂普，用公司提供的配套試劑及 TEG 檢測杯)，檢測完TEG剩余標本離心后用于凝血常規(guī)檢測(CS-5100全自動凝血分析儀，日本SYSMEX)。

1.4治療方案 兩組新生兒患者均給予病因、抗凝及相關(guān)對癥支持治療，血紅蛋白(Hb)<130.0 g/L且合并有活動性出血時，輸注紅細胞懸液，當Hb>130.0 g/L 時停止。研究組采用TEG指導輸注血漿制品(根據(jù)李海燕[3]主編的《心血管介入標準化護理管理手冊》中治療參考建議)，符合以下條件時輸注對應(yīng)的血漿制品：(1) K>3.4 min或α角<45°時輸注冷沉淀，當K<3.4 min或α角>45°時停止；(2)R<3 min時，肝素抗凝治療；(3)R>11 min時，根據(jù)患兒的體質(zhì)量輸注15.0 mL/kg新鮮冰凍血漿；(4)LY30≥7.5%，CI<1.0時，進行抗纖溶治療；(5)MA<40 mm時，考慮輸注血小板。對照組采用凝血指標指導血制品輸注(根據(jù)第8版《諸福棠實用兒科學》標準[4])，符合以下條件時輸注對應(yīng)血制品：(1)血小板計數(shù)(PLT)<50×109/L時，輸注血小板，當PLT>50×109/L時停止；(2)部分活化凝血酶時間(APTT)>70 s或凝血酶原時間(PT)>23 s時(孕周28～31周)；APTT>60 s或PT>17 s時(孕周32周至足月)，根據(jù)患兒的體質(zhì)量輸注新鮮冰凍血漿15.0 mL/kg，當上述指標恢復正常后停止；(4)纖維蛋白原(FIB)<0.8 g/L時，輸注冷沉淀，當FIB>0.8 g/L時停止。根據(jù)治療情況適時復查TEG和凝血指標，連續(xù)治療至痊愈出院。

1.5觀察指標 研究組新生兒的TEG各項參數(shù)與常規(guī)凝血功能指標進行相關(guān)性分析。統(tǒng)計比較兩組新生兒住院期間血漿制品輸注量，包括血漿、冷沉淀、血小板。統(tǒng)計兩組新生兒的肝素使用率、臨床癥狀改善率、DIC發(fā)生率(根據(jù)第七屆全國血栓與止血學術(shù)會議制定的DIC診斷標準[5])、住院天數(shù)和病死率。

2 結(jié) 果

2.1研究組與對照組患兒基本情況對比 納入統(tǒng)計的兩組新生兒的一般資料、原發(fā)病及入院時凝血功能情況等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組患兒基本情況比較

續(xù)表1 研究組與對照組患兒基本情況比較

2.2研究組TEG參數(shù)與凝血常規(guī)檢測指標的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示參數(shù)R與PT、APTT呈顯著正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)(r)為0.327、0.437，P<0.001。K與FIB和PLT呈負相關(guān)關(guān)系，r為-0.377、-0.287，P<0.05。α 角與FIB和PLT呈顯著正相關(guān)關(guān)系，r值為0.490、0.457，P<0.001。MA與FIB和PLT呈顯著正相關(guān)關(guān)系，r為0.579、0.662，P<0.001。見表2。

表2 TEG參數(shù)與凝血常規(guī)檢測指標的相關(guān)性

2.3兩組不同血漿制品申請人次及輸注量比較 研究組中，臨床醫(yī)生根據(jù)TEG檢測結(jié)果結(jié)合臨床癥狀申請冰凍血漿輸注患兒32例，冷沉淀輸注10例，血小板輸注6例，同時給予冰凍血漿和血小板輸注3例，提示需進行抗凝治療4例，抗纖溶治療1例；對照組中臨床醫(yī)生根據(jù)常規(guī)凝血結(jié)果結(jié)合患兒病情申請冰凍血漿輸注45例，冷沉淀輸注6例，血小板輸注4例，同時給予冰凍血漿和血小板輸注3例。臨床醫(yī)生根據(jù)治療情況隨時復查TEG和凝血指標，連續(xù)治療至痊愈出院，結(jié)果顯示研究組中冰凍血漿使用量明顯比對照組降低，但冷沉淀使用量增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.4兩組肝素使用情況及臨床療效的比較 兩組新生兒患者均給予病因、抗凝及相關(guān)對癥支持治療，但肝素抗凝治療在何時、何種情況給予以及給予時間的長短對病情的發(fā)展非常重要，研究組根據(jù)TEG各個參數(shù)及臨床情況綜合判斷，對照組根據(jù)凝血常規(guī)檢測判斷(多依據(jù)臨床醫(yī)生經(jīng)驗判斷)，對兩組患兒在肝素使用率和使用天數(shù)、DIC發(fā)生率、患兒治愈率、住院時間和病死率進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表4。

表3 研究組與對照組不同血漿制品輸注量比較

表4 研究組與對照組臨床干預后情況比較

3 討 論

人類的凝血系統(tǒng)受年齡的影響呈動態(tài)平衡，在新生兒期，凝血系統(tǒng)處于一個趨向完善、不斷成熟的發(fā)展階段，任何一個環(huán)節(jié)或系統(tǒng)的異常都可引起新生兒凝血功能障礙。研究顯示，新生兒尤其早產(chǎn)兒凝血系統(tǒng)與成年人在很多方面不同，主要表現(xiàn)為各種凝血促凝因子及凝血抑制物的同時降低，故新生兒表現(xiàn)為較低水平上的凝血系統(tǒng)的平衡[6]。母親體內(nèi)的凝血因子不能通過胎盤，所以胎兒的凝血因子需依賴自身肝臟合成，如果母體本身存在疾病，或新生兒存在基礎(chǔ)疾病或發(fā)生分娩期并發(fā)癥等都會影響新生兒凝血功能[7]。

新生兒早期凝血功能障礙如果不重視，極易引起DIC，導致病死率顯著增加。新生兒凝血功能障礙及DIC的治療首先是原發(fā)病的治療，其次是及時合理的應(yīng)用肝素，同時補充相應(yīng)的血液制品。而補充治療需要針對性地輸注成分血，而非是盲目性輸注，因為出血的可能原因之一就是不恰當?shù)妮斞?。新生兒是有別于成人的一類特殊人群，其體質(zhì)量輕、免疫系統(tǒng)發(fā)育不全、循環(huán)血容量低，故對血液制品的規(guī)格和種類要求更高。TEG從20世紀80年代開始應(yīng)用于評估術(shù)中凝血狀態(tài)及指導輸血，取得了良好效果[8]。世界上很多先進國家把TEG作為血制品管理的重要工具，是當今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能最重要的手段之一。相關(guān)研究表明正確應(yīng)用TEG可節(jié)約20%～50%的血制品使用量，正引起輸血科越來越多的重視[9]。相比傳統(tǒng)的凝血功能檢測，TEG是一種動態(tài)監(jiān)測凝血變化、血小板聚集、纖溶的過程，檢測方法簡單、快速，且可在床邊進行，檢測結(jié)果可同步呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生和檢驗技術(shù)人員，可準確判斷凝血功能哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，針對不同情況選擇不同的成分血輸注。

本研究結(jié)果顯示，TEG參數(shù)R與PT、APTT呈顯著正相關(guān)關(guān)系。K與FIB和PLT計數(shù)呈負相關(guān)關(guān)系。α角與FIB和PLT計數(shù)呈顯著正相關(guān)關(guān)系。MA與FIB和PLT計數(shù)呈顯著正相關(guān)關(guān)系。可見R值能綜合反映凝血因子的活性，對凝血功能的評估更全面。常規(guī)凝血檢測項目FIB和PLT檢測的只是纖維蛋白、血小板數(shù)量，而TEG參數(shù)的K、α角、MA值更多的是從纖維蛋白和血小板的功能上進行評價，對臨床的指導意義更大。TEG參數(shù)與常規(guī)的凝血功能檢測結(jié)果存在較大程度的相關(guān)性，與侯濤等[10]研究一致，臨床醫(yī)生可以結(jié)合兩個檢測手段，更準確地評估患兒的凝血系統(tǒng)。呂自蘭等[11]研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤患者中R與PT無明顯相關(guān)性，其原因可能是腫瘤患者病情較復雜，化療藥物及腫瘤細胞自身分泌的促凝物質(zhì)對凝血系統(tǒng)造成的影響。從這一方面也可以看出，TEG在檢測不同人群造成的凝血功能異常時各參數(shù)與傳統(tǒng)凝血功能檢測指標的相關(guān)程度是不一樣的，想讓TEG更好地服務(wù)于新生兒科，迫切需要建立符合新生兒人群特點的TEG正常參考范圍。

有關(guān)研究顯示血漿制品的不合理輸注可達50%，不合理輸注現(xiàn)象比較嚴重，一方面導致血漿制品的浪費，另一方面使患者遭遇不可預測的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、容量超負荷等[12]。傅云峰等[13]研究顯示TEG在指導住院重癥患者臨床用血過程中可以明顯降低用血量，且成分用血具有明顯差異，患者預后轉(zhuǎn)歸均良好。國外研究主要用于創(chuàng)傷性患者或圍術(shù)期患者，MOHAMED等[14]認為常規(guī)凝血試驗不能準確地反映創(chuàng)傷性患者凝血系統(tǒng)的復雜性，通過TEG監(jiān)測可以明顯降低紅細胞懸液及血漿輸注量，血小板利用率稍增加，同時縮短住院時間節(jié)約成本。多項研究表明以TEG作為輸血指南，在常規(guī)手術(shù)(尤其是大手術(shù))的圍術(shù)期輸血中，懸浮紅細胞、血漿、FIB、血小板的使用量均明顯減少，術(shù)后再出血的發(fā)生率及再次手術(shù)概率也得到顯著降低[15-16]，因此值得在臨床進行推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)依賴TEG指導臨床用血的研究組中冰凍血漿使用量明顯低于對照組，冷沉淀使用量增加，血小板使用量變化不大。新生兒輸血與成年人不同，因其循環(huán)血容量低，需對單次輸注量嚴格把控，在能準確判斷患兒凝血情況下，輸注小單位的冷沉淀效果更好。研究組和對照組在臨床申請血漿制品例數(shù)方面存在差異，但兩組患兒預后并無太大的差異，只是研究組中患兒的肝素使用天數(shù)和住院天數(shù)均減少?？赡艿脑驗門EG監(jiān)測患兒凝血功能障礙可以更好地發(fā)現(xiàn)患兒早期的凝血異常，尤其是DIC的早期，如果能及時地利用肝素抗凝，則只需要少量的抑制物就可以阻止凝血系統(tǒng)的啟動，從而減少血漿制品的使用、降低住院成本，并最終降低患兒病死率。

4 結(jié) 論

新生兒凝血系統(tǒng)有別于成年人，但是，健康新生兒并沒有異常的出血或血栓形成表現(xiàn)，所以常規(guī)的凝血功能檢查對于評估新生兒出血或血栓形成風險存在一定的限制。TEG作為一種實時監(jiān)測凝血功能的方法，可以讓臨床醫(yī)師更快地獲得凝血試驗的結(jié)果，治療可以有目的的針對凝血過程中不同階段的異常做及時的處理。目前，國內(nèi)外大部分來源于新生兒的相關(guān)研究都較為散在，新生兒群體特殊性導致其數(shù)據(jù)的收集和相關(guān)臨床試驗的設(shè)計存在巨大的挑戰(zhàn)。因此本文需要更多、更深入細致，多中心，前瞻性隨機對照研究來充分認識新生兒與成年人凝血系統(tǒng)的差異及相應(yīng)治療方法，為臨床提供更多有價值的參考數(shù)據(jù)。