蘆小龍，李 亮，張樹(shù)順

(1.青海省人民醫(yī)院普通外科，青海 西寧 810007；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，新疆 烏魯木齊 830063)

小腿肌間靜脈血栓多發(fā)生在腓腸肌和比目魚(yú)肌間靜脈叢，有學(xué)者認(rèn)為本病可進(jìn)展為小腿深靜脈主干血栓，栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞形成。本病發(fā)病率較高，但由于無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)不易被發(fā)覺(jué)。另外，對(duì)于本病的治療，目前的抗凝溶栓治療等方面尚存在較多的爭(zhēng)議。本研究以青海省人民醫(yī)院普外科2012年1月至2018年1月收治的38例小腿肌間靜脈血栓為研究對(duì)象，探討本病的臨床特點(diǎn)和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者中：男21例，女17例；年齡32～63歲，平均42.3歲；發(fā)病時(shí)間0.5～3 d；長(zhǎng)期臥床所致10例，長(zhǎng)期下肢活動(dòng)較少所致5例，骨科、神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激所致14例；7例為惡性腫瘤患者，其余患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素不明確；臨床表現(xiàn)為下肢腫脹14例，下肢腫脹伴疼痛8例，下肢腫脹伴腓腸肌壓痛16例(其中合并肺栓塞3例)。所有患者經(jīng)血管彩超或下肢血管造影證實(shí)為下肢肌間靜脈血栓。血栓發(fā)生在左下肢23例，右下肢13例，雙下肢肌間靜脈血栓2例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 15例患者肌間靜脈血管直徑增加，可見(jiàn)到低回聲、不規(guī)則的充盈缺損。其余患者的血管內(nèi)可見(jiàn)到不規(guī)則的條索狀、分叉狀、點(diǎn)狀低回聲。2例患者在行下肢血栓造影時(shí)發(fā)生肌間靜脈血栓形成。

1.3 治療方案 18例患者經(jīng)過(guò)皮下肌注低分子肝素鈣4100 U，q 12 h，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)在2～3之間，治療8～14 d后，下肢不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查血管彩超，5例患者血栓消失，13例患者血栓較前明顯減少，囑患者口服華法林抗凝，定期檢測(cè)凝血系列、復(fù)查血管彩超。

12例患者經(jīng)過(guò)每日應(yīng)用尿激酶20～40萬(wàn)U，靜脈滴注，每日1次，維持Fib>1 g/L，治療7～15 d后，下肢不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血管彩超，其中3例患者的血管內(nèi)血栓消失，8例患者血栓較前減少，1例患者誘發(fā)出現(xiàn)鼻腔出血，暫停溶栓治療患者鼻腔出血停止，3 d后改用低分子肝素加華法林抗凝治療。

8例患者在我院治療期間，給予抗凝或溶栓治療，進(jìn)展為下肢深靜脈血栓，其中5例患者給予置管溶栓術(shù)，每日給予尿激酶60～120萬(wàn)U溶栓，其中3例患者在超聲引導(dǎo)下置管，2例患者在介入條件下通過(guò)對(duì)側(cè)股靜脈利用翻山技術(shù)置管溶栓。其余進(jìn)展為深靜脈血栓的患者中，有2例由于存在發(fā)生肺栓塞的高危因素，給予下腔靜脈濾器預(yù)防性治療。1例患者由于發(fā)生了肺栓塞，在介入條件下置入下腔靜脈濾器的同時(shí)，通過(guò)對(duì)側(cè)股靜脈利用翻山技術(shù)置管溶栓。

2 結(jié) 果

38例患者中，抗凝治療有效18例，均未發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥；12例溶栓治療有效的患者中，出現(xiàn)1例存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；其余8例先通過(guò)抗凝或溶栓治療，效果欠佳，血栓進(jìn)展，經(jīng)置管溶栓和下腔靜脈濾器植入等治療均好轉(zhuǎn)出院。38例患者中無(wú)死亡病例。

3 討 論

小腿肌間靜脈血栓發(fā)病率較高，但由于其臨床表現(xiàn)不典型，和深靜脈主干發(fā)生血栓的患者相比較，本病所致的下肢疼痛范圍相對(duì)局限，本研究所納入的部分患者僅表現(xiàn)為下肢局部水腫，無(wú)皮溫升高及其他臨床表現(xiàn)；部分肌間靜脈血栓形成的患者無(wú)癥狀。這就給本病的早期診斷帶來(lái)了困難，導(dǎo)致本病有一定的誤診率和漏診率。當(dāng)肌間靜脈血栓進(jìn)展為下肢深靜脈主干血栓時(shí)，存在發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本研究所納入的患者中，有8例曾在外院接受治療，由于各種原因，導(dǎo)致肌間靜脈血栓進(jìn)展，其中3例出現(xiàn)肺栓塞。所以，本病的早期診斷在一定程度上可以避免血栓的進(jìn)展和肺栓塞等不良后果。

小腿肌間靜脈由于其特殊的解剖學(xué)特征，如肌間靜脈管徑較細(xì)，該處血流緩慢，易形成血栓[1]。有研究顯示小腿比目魚(yú)肌處?kù)o脈叢血栓形成的發(fā)生率較腓腸肌肌間靜脈叢血栓形成的發(fā)生率高10%[2]，其具體發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。下肢主干深靜脈的血栓和肌間靜脈血栓的發(fā)生存在著一些共同的致病因素。本研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間臥床可致血流速度緩慢，下肢長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)，如長(zhǎng)時(shí)間的坐位、長(zhǎng)時(shí)間站立均易導(dǎo)致肌間靜脈尤其是比目魚(yú)肌間靜脈血栓的形成；另外手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激等因素，使得血液呈高凝狀態(tài)，也易導(dǎo)致血栓的形成。惡性腫瘤的患者，由于腫瘤細(xì)胞釋放一些因子，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。肌間靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素頗多，各個(gè)因素在不同的患者中促成血栓形成的作用也不盡相同。

關(guān)于本病的診斷，詳盡的病史采集和查體固然不可或缺，但更重要的是本病的診斷一定程度上需要血管彩超來(lái)確診。既往認(rèn)為下肢靜脈造影是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其存在一定的局限性，首先下肢靜脈造影為有創(chuàng)檢查，重復(fù)性差，存在一定的并發(fā)癥；其次下肢靜脈造影檢出本病的概率也很低。值得重視的是下肢靜脈造影過(guò)程中，受到高壓驅(qū)動(dòng)造影劑注入靜脈，有導(dǎo)致栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)于本病的診斷不建議常規(guī)應(yīng)用下肢靜脈造影。門(mén)殿霞等[3]認(rèn)為，高頻Doppler彩超可以清晰地顯示血栓的位置、形態(tài)等情況，可用于肌間靜脈血栓的確診；另外可以動(dòng)態(tài)觀察本病的治療效果，由于本病的治療目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效方法，所以彩超的應(yīng)用可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗凝或溶栓治療的效果，幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案，避免治療過(guò)度或不足。所以合理的確診手段一定程度上也可以決定患者的預(yù)后。

本病的治療目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效方法，許多研究認(rèn)為抗凝治療可以減少本病進(jìn)展為下肢深靜脈主干血栓，并提高血管的再通率。但是關(guān)于本病抗凝治療的時(shí)限，抗凝藥物的選擇以及抗凝藥物的劑量，目前尚存在較多的爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)部分研究顯示短期的抗凝治療和中長(zhǎng)期的抗凝治療相比較，治愈率和血管再通率等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外有觀點(diǎn)認(rèn)為肌間靜脈血栓為微血栓，有自溶的可能，抗凝治療并不能獲益。本研究所納入的1例患者經(jīng)過(guò)8 d的抗凝治療后肌間靜脈血栓完全消失，但多數(shù)抗凝治療的患者治療14 d出院后仍需華法林治療。目前國(guó)內(nèi)普遍使用的是低分子肝素加華法林等治療，具體的用藥劑量和時(shí)限尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)[4]。雖然抗凝治療本病存在諸多爭(zhēng)議，但可以肯定的是抗凝治療可以阻止血栓的蔓延，一定程度上可以避免本病出現(xiàn)肺栓塞。

溶栓治療也是本病治療可采用的方法，但溶栓治療存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究納入的1例患者在溶栓過(guò)程中出現(xiàn)鼻出血，治療方案之后改為抗凝治療。所以必須監(jiān)測(cè)凝血系統(tǒng)，維持Fib>1 g/L。同樣抗凝治療也需要監(jiān)測(cè)INR。凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以減少治療過(guò)程中的各種并發(fā)癥。

關(guān)于合并肺栓塞，眾多研究證實(shí)肌間靜脈形成的血栓脫落可直接導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生，但對(duì)于本病合并肺栓塞的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外各個(gè)研究的差異較大，考慮與納入的人群差異等因素有關(guān)。但可以肯定的是抗凝治療可以大大降低合并肺栓塞的發(fā)生率。另外下肢肌間靜脈血栓進(jìn)展為下肢深靜脈主干的血栓形成，一定程度上提高了肺栓塞的發(fā)生率。當(dāng)肺栓塞發(fā)生后，及時(shí)置入下腔靜脈濾器，并采用較大劑量的尿激酶溶栓治療可降低肺栓塞的致死率。關(guān)于預(yù)防性使用下腔靜脈濾器的指征，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于存在發(fā)生肺栓塞高危因素的患者和存在抗凝、溶栓禁忌等情況的患者，預(yù)防性使用下腔靜脈濾器不失為安全的方法。關(guān)于何種肌間靜脈血栓進(jìn)展為下肢深靜脈主干處的血栓，目前國(guó)內(nèi)外的研究尚不多。

目前關(guān)于小腿肌間靜脈血栓的規(guī)范化治療問(wèn)題，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本病的發(fā)病機(jī)制等方面的研究尚不深入，相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少。但可以肯定的是對(duì)本病的早期診斷、合理的診斷方法、合理的抗凝和溶栓治療、必要時(shí)下腔靜脈濾器的置入，可以減少本病治療過(guò)程中可能發(fā)生的各種不良后果。本病的治療尚需多中心大樣本的研究來(lái)證實(shí)其臨床效果，另外本病的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面的研究有可能為本病的治療提供一定的指導(dǎo)意見(jiàn)。