曹策　王玉　羅曉睿

摘 要：為深入落實貫徹黨的十九大精神，維護和健全貧困群眾的醫(yī)療保障權利和生活保障制度，在最大程度上降低困難群眾的醫(yī)療支出負擔，健全社會救助體系，黨中央集體提出將脫貧攻堅放在重要位置，全國各省隨之開始實施、落實與完善大病醫(yī)療救助制度。本文將以臨泉縣、祁門縣為例，介紹健康扶貧背景下安徽省大病扶貧機制以及相關機制，結合實際調查，提出相應對策，以望為廣大大病扶貧政策工作者提供新的解決方案，爭取早日全面實現(xiàn)小康社會。

關鍵詞：健康扶貧;安徽省;大病扶貧;對策

一、研究背景與研究方法

1.1研究背景與意義

1.1.1研究背景

為確保實現(xiàn)二〇二〇實現(xiàn)全面脫貧目標，共同邁進小康社會，習總書記多次強調要將脫貧攻堅放在重要突出地位并提出一系列重大決策和措施，其中，最為重要的工程就是健康脫貧，事關全國人民的根本利益，只有優(yōu)先發(fā)展人民健康戰(zhàn)略才可實現(xiàn)全民健康、全面小康的根本目標。

為深入貫徹和落實健康脫貧工作，全國各省以“精準扶貧、精準脫貧”作為根本方針的同時緊緊圍繞“健康中國”的策略規(guī)劃，制定了眾多配套政策，主要分為基層醫(yī)療救治能力提升政策、公共衛(wèi)生體系政策、行政管理制度以及醫(yī)療保障制度等四方面，用于提高困難人口享有的基本醫(yī)療服務水平，避免因病致貧返貧情況再發(fā)生，全方位保障人民健康水平提高不受影響。

1.1.2研究意義與問題提出

2020年是脫貧攻堅的重要階段，只有實現(xiàn)全民健康的目標，才能談建設全面小康社會。在習總書記和黨中央提出的一系列扶貧政策的基礎上，全國各省都在依據(jù)本省的切實情況作出完善和改進，安徽省作為中部積極實施脫貧政策的代表城市之一，以困難群眾為中心，從全方位的角度制定了眾多大病扶貧政策，但是，實際政策是否解決了困難人口的家庭經(jīng)濟問題？是否提高了困難人口的生活質量水平？是否降低了普通居民因病致貧與因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生概率？是否從源頭上解決了貧困戶陷入貧困的原因？……這一系列環(huán)環(huán)相扣的問題是本項目的理論和實踐的中心內容，同時也是完善安徽省大病扶貧機制政策的重要核心內容。

本項目的調研團隊中，團隊成員一半為農(nóng)村戶口，一半為城鎮(zhèn)戶口，一半以上的成員家庭中有患病者，日常生活環(huán)境里也存在著眾多因病致貧與因病返貧的困難人口，作為當代富有偉大抱負的大學生，我們堅信實現(xiàn)全民健康是建設全面小康的必由之路，這不僅僅是黨和國家關心的事情，更是作為社會未來中流砥柱大學生的我們應該關心的事情，因此，我們開展了以健康扶貧背景下安徽省大病扶貧機制現(xiàn)狀研究與對策分析為主題的本項目。

1.2研究方法與內容

1.2.1文獻學習法

項目成員一方面通過各省份政府的信息發(fā)布平臺，查詢當?shù)氐木唧w政策和現(xiàn)狀結果，另一方面，通過申請借閱扶貧辦的精準調研信息，掌握困難人口的實際脫貧情況，做到政策與實際情況信息收集的雙結合，再通過目標對象的篩選，將所需數(shù)據(jù)進行保存，錄入和分析。

1.2.2實地調查法

通過討論和分析，將安徽省祁門縣和臨泉縣兩地作為實地調研目的地，主要采用問答，自由發(fā)言與群眾討論等形式，通過筆記，拍照與攝像等方式記錄調研內容，力求收集不帶有個人色彩的客觀言論，確實的反應群眾的自身感受，政策的落實情況和困難問題的反饋渠道。

1.2.3研究內容

研究的內容包含當?shù)亟?jīng)濟情況，致貧原因，貧困類型，困難群眾生活水平，醫(yī)療保險報銷范圍與流程，扶貧政策內容，困難戶脫貧情況，當?shù)胤鲐毼磥碛媱澋劝舜髩K內容，用于全方位精準描述大病扶貧機制的現(xiàn)狀。

二、大病扶貧機制概述

精準扶貧作為基本方針開創(chuàng)了健康扶貧事業(yè)的新局面，其重要組成部分便是大病醫(yī)療。各省市都以2012年實施的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》為基礎，結合本省市具體情況積極推出相適宜的大病扶貧政策。

2.1典型省份大病扶貧機制的創(chuàng)新政策

2.1.1 江西省非貧困人口大病醫(yī)療補充保險試點

2018年3月份，為減少因病致貧返貧的現(xiàn)象出現(xiàn)，江西省石城縣通過以當?shù)乜h級財政撥款110元/人，居民自繳20元/人的運行方式，在城鄉(xiāng)全面推動實行非貧困人口大病醫(yī)療補充保險的試點項目，用于非貧困人口大病醫(yī)療補充保險的購買，在基本醫(yī)保與大病醫(yī)保的基礎上構建最高可達25萬元的第三道防護線，極大地降低了居民自付比例，提高了居民病后生活質量。

2.1.2甘肅省全面覆蓋“三戶一孤”大病保險

“三戶一孤”大病保險是甘肅省天水市兜底式醫(yī)療保障的創(chuàng)新舉措，將保護人群具體到“建檔立卡戶、農(nóng)村、低保戶、農(nóng)村五保戶和城鄉(xiāng)孤兒”等四類人群，合理的處理了“三戶一孤”的病時資金周轉不便與病后個人擔負費用，同時兼顧了扶貧精準到戶的實現(xiàn)和新農(nóng)合政策前期空白的填補，進一步改善了醫(yī)療保障體系。

2.1.3湖北、北京等省份取消大病保險按病種收費模式

按病種來界定是否為重大疾病會導致部分醫(yī)療費用較高的人群無法得到有效的報銷保障，違背了大病保險的設立初衷，因此根據(jù)醫(yī)療費用來界定更加合理，可使大病界定更為清晰明確，真正的全方面發(fā)揮兜底醫(yī)保的功能。湖北、北京等省份均取消了按病種區(qū)別大病保險報銷的模式，只要居民醫(yī)療費用達到大病的界定值，即按照大病保險進行報銷，使得大病保險覆蓋面更為廣泛，減少困難群眾自付費用的同時也提高居民病時病后的生活品質。

2.2安徽省大病扶貧機制政策

安徽省作為人口大省，是踐行大病醫(yī)療政策的典型代表之一。在于2013年1月1日起正式推出大病保險試點工作的基礎上，安徽省結合本省地區(qū)特色，實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療分開管理、分開統(tǒng)籌的運轉機制，并不斷發(fā)展完善，將重點人群、重點病種、強化統(tǒng)籌協(xié)調和資源整合放在重要突出地位，設立“提升綜合保障水平、優(yōu)化醫(yī)療服務、加強疾病預防工作與加強醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設”四大任務，提出“代繳醫(yī)保參保費用、降低醫(yī)保補償門檻、提高醫(yī)保補償比例、強化大病保險保障、加大醫(yī)療救助力度”等16條具體政策措施，用于保障貧困人群避免發(fā)生因病致貧返貧等問題。

安徽省的大病醫(yī)療救助方式主要為資助參合參保、基本診療費用減免、特殊門診定額救助、住院醫(yī)療救助、重病慈善救助等方面，目標對象可直接納入醫(yī)療保險和醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫，刪去個人請求和審核步驟，大大加強了“一站式”即時結算的辦事效力的同時，也利于保證困難人群的根本醫(yī)療權利，最大限度的降低貧困人口醫(yī)療部分的承受擔負，為實現(xiàn)全新的民生建設目標“弱有所扶”提供了重要支柱。

本文將以臨泉縣、祁門縣為例，探索安徽省的大病扶貧機制現(xiàn)狀及其存在問題，并提出相應的建議。

三、大病扶貧機制現(xiàn)狀——以臨泉縣、祁門縣調查為例

3.1臨泉縣大病扶貧現(xiàn)狀

3.1.1.臨泉縣貧困狀況

作為國家級貧困縣，臨泉縣全縣230萬人中有14.4萬人為貧困人口，貧困村更達86個，超過7萬人口味因病致貧返貧，其中以大病和慢性病為主的農(nóng)村老年人占重大比例，因此醫(yī)療花費較多，加重了其貧困程度。

以臨泉縣單橋鎮(zhèn)為例，對貧困戶主要的貧困原因進行調查，結果如下

依據(jù)表一信息分析，因病致貧是臨泉縣單橋鎮(zhèn)建檔立卡貧困戶的主要致貧起因，占60.9%，其次是因殘致貧，占31.2%，合計為92.1%，因病因殘貧困是最主要的致貧因素。同時，為進一步剖析因病致貧返貧的緣由，筆者以臨泉縣房莊村為例論述因病致貧返貧的主要類型。

3.1.2.因病致貧的主要類型

目前房莊村建檔立卡貧困戶和人數(shù)分別為99戶、364人，其中因病致貧戶和人數(shù)分別為79戶、284人，因病致貧約占貧困人數(shù)的78%。

（1） 突發(fā)大病重病致貧返貧

該村因病致貧家庭 79 戶中有49戶為突發(fā)大病重病致貧，占 62%，考查發(fā)現(xiàn)，一個家庭若有一人突發(fā)嚴重疾病，大額的醫(yī)療費用不但會影響全家正常的生活，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟壓力，還會導致“致富十年功，大病一日窮”狀況產(chǎn)生。

（2） 特殊慢性病致貧返貧

近年來，人們健康一直深受慢性病的影響，該村特殊慢性病發(fā)病人數(shù)總體上呈有快速上升趨向，其中高血壓、 糖尿病分別達1263人、172人。[2]慢性病持續(xù)時間長、治療時間久、醫(yī)療費用高，容易導致家庭面對長期壓力，使本不富有的家庭承擔更大的經(jīng)濟累贅，最終導致家庭貧困。

（3） 意外導致重度殘疾致貧

目前房莊村共有殘疾人176人，占全村總人口的3.08%。其中一級33人，二級49人，三級41人，四級53人。重度殘疾患者的收入不穩(wěn)定、自理能力差、社會保障依賴性強、家庭經(jīng)濟和精神壓力大，再加之由于其部分或全部勞動能力喪失，須長期提供贍養(yǎng)費、治療與康復等費用，此種情況常常是導致家庭貧困的重要緣由。

3.1.3臨泉縣大病扶貧實踐進展

因病致貧返貧占臨泉縣貧困戶中的54.8%，通過分析相關文獻，查閱實時政策，現(xiàn)對臨泉縣大病扶貧的政策總結出以下四個方面。

（1）綜合醫(yī)保方面

臨泉縣著力打造以“三保障一兜底一補充”為重心，輔以“四提高”與“兩免兩降四提高一兜底一減半一補充”政策的醫(yī)療保障體系。省級確定重大疾病44組，針對大病重病致貧，實行“兩免兩降三保障一兜底一減半”政策;在縣、市、省級醫(yī)療機構就診時，除基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的保障外，由政府實行支付患者個人自費超過0.3萬元、0.5萬元和1萬元部分之外的合規(guī)醫(yī)療費。[3]

到2017年12月31日止，通過“351”工程受益的貧困人次與貧困戶分別為1128065人次與49169戶，保障資金合計發(fā)放達到3.52億元，實際補償比更達93.4%;通過“180”工程已報補人次與受益貧困戶分別為169822人次和24363戶，補充醫(yī)保資金和補報比例分別為611.2萬元和 95.8%，這說明了臨泉縣貧困人口的健康扶貧工程取得了巨大的成果。

（2）大病救治方面

臨泉縣大力試行分級診療辦法，將9種疾病歸納為大病專項救治，推廣臺賬管理和痕跡管理，組織救治對象到定點醫(yī)療機構進行有計劃地救治，實行逐人逐病銷號，通過綜合醫(yī)?！耙徽臼健毕到y(tǒng)對按病種付費的9種大病實行先診療后付費[4]。

（3）能力提升方面

派駐醫(yī)務人員駐點幫扶，增強三級醫(yī)院對口幫扶醫(yī)共體牽頭醫(yī)院。從2017年開始，臨泉縣每年投入不少于150萬元用于培訓對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)生。人才隊伍的培養(yǎng)實施“5211” 人才培養(yǎng)目標，計劃每年培養(yǎng)100名主治醫(yī)師、 20個副主任醫(yī)師、5個主任醫(yī)師，每年派100名醫(yī)務人員到北京大學第一醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院學習。以安徽省立醫(yī)院為例，2018年，省立醫(yī)院在對口貧村的拓樹莊村累計開展5次義診，1000人次受益。對口扶貧村的拓樹莊村45戶158人順利脫貧，累計開展5次義診，1000人次受益。

3.1.4臨泉縣大病扶貧現(xiàn)存不足

（1）大病醫(yī)療保障 供需不平衡

由于貧困人口多致使臨泉縣脫貧任務艱巨，在大病扶貧過程中，人力、物力、財力相對供給不足，存在醫(yī)療保障資源分配不合理與供給嚴重不足的問題，醫(yī)療保障的缺乏對于貧困人口基本健康權利的保障能力將會減弱，這勢必會造成健康精準扶貧成果不佳。

（2）健康意識薄弱，宣傳不到位

作為國家級貧困縣，臨泉縣居民自身對疾病的防控能力不強，尤其是農(nóng)村地區(qū)居民，往往“輕預防”而“重治療”，甚至在某些貧困地區(qū)會出現(xiàn)“小病挺一挺，大病輕治，重癥緩治甚至不治”。正因如此，有些疾病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是嚴重期，或出現(xiàn)小病不治逐漸發(fā)展成大病的情況，由此造成家庭成員身患重病必將加重該家庭的經(jīng)濟負擔，降低家庭生活健康水平。

（3）健康扶貧管理機制不夠完善，配套設施不健全

看病難、看病貴，這些問題在臨泉縣依然常見，如何徹底解決這些問題，一方面需要完善健康扶貧管理機制和健全配套設施，另一方面要提高貧困地區(qū)居民的自我保健意識，不僅要“重治療”，還有“重預防”。在落實大病扶貧機制政策時還需完善健康扶貧管理機制，健全配套設施進而強化基層醫(yī)療機構的衛(wèi)生服務。

3.2祁門縣大病扶貧現(xiàn)狀

3.2.1祁門縣貧困現(xiàn)狀

截至2017年末，祁門縣總數(shù)戶60468戶，總人口187672人，鄉(xiāng)村人口140414人，約占總人口的74.8%。據(jù)調查，2018年，祁門縣共152個村，其中貧困村和非貧困村分別為17個和135個，貧困村比例為12.6%。

3.2.2祁門縣大病扶貧實踐進展

（1） 醫(yī)療保障

祁門縣政府于2017年在三保障的基礎上增加了健康商業(yè)補償保險，正式推出實行“四保障一兜底”政策，扶貧對象省外就醫(yī)與城鄉(xiāng)低保對象同等政策，不設起付線、不限病種、同比例救助。2018年1-11月受益“351”和“180”政策的人數(shù)合計共為8919人，保障資金達到2414.58萬元。

依據(jù)表三數(shù)據(jù)可以看出，2018年祁門縣1323戶居民家中有入院治療的占34.7%，其中貧困村和非貧困村家中有住院治療情況分別占34.9%，34.6%。分析表四數(shù)據(jù)可知，貧困村和非貧困村總體報銷率在80%左右，但橫向對比可知貧困村報銷率略低于非貧困村，在走訪調查后得知，存在少數(shù)居民對報銷缺乏了解或不愿申請報銷的現(xiàn)象。

（2） 大病扶貧

2017年新增15種大病救治病種，貧困患者在原政策報銷基礎上可得到“二次補償”，全面推行一站式結算服務包含實行“先診療、后付費”模式。

（3） 縣域醫(yī)共體

建立困難人口健康檔案和提供簽約服務，是祁門縣政府為建檔立卡戶做出的重大措施。2017年，其，祁門縣簽約醫(yī)生共計236人，開展政策宣傳、義診義治101次;全縣在開展送醫(yī)送藥送健康活動中共派出22支幫扶團隊，為684名貧困特（重）、慢性病人口送去3萬元藥品及醫(yī)療服務。

3.3祁門縣大病扶貧現(xiàn)狀不足

（1）醫(yī)療保險保障水平有限

雖然新農(nóng)合和大病保險在很大程度上能緩解看病壓力，但其報銷比例有限，貧困戶要支付一定費用，這也會成為一些家庭的經(jīng)濟負擔。以2018年12月祁門縣建檔立卡戶合規(guī)醫(yī)療報銷比例調查來看，報銷比例低于70%居民的占全體報銷比例的20%，較低的報銷比例勢必將影響居民的生活水平，導致全民健康、全面小康目標不能順利實施。

（2）貧困文化影響，健康觀念落后

教育的落后性、知識的有限性以及宣傳的不到位，使得居民無法養(yǎng)成一個健康的飲食、生活習慣，這恰恰是多種疾病的誘發(fā)因素。據(jù)調查，祁門縣農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民在飲食習慣上存在飲食不規(guī)律、沒有早餐習慣、飲食偏嗜與水果蔬菜攝入頻次不高等現(xiàn)象。長期不良的飲食與生活習慣，為身體健康埋下隱患的同時提高了疾病發(fā)生率。[5]

（3）居民參保性不高

祁門縣居民多“重治療、輕預防”，參保積極性不高，大病基金運行壓力大。居民參保性不高，在面對風險時的保護措施也就少一道，抵御風險的能力較參保的人群來說也會降低，如何采取有效措施提高居民的參保性，政府部門應該積極思考。

四、對策

通過上述分析可發(fā)現(xiàn)，臨泉縣和祁門縣大病扶持政策還存在不足之處，同時也反應了安徽省大病扶貧機制有所缺陷，需從以下幾方面進行政策改善：

4.1定期免費篩查

截止2017年年底，臨泉縣全縣230萬人中貧困人口為14.4萬人，超7萬人為因病致貧返貧，由此可見，疾病是造成貧窮產(chǎn)生的重要起因，所以早期發(fā)現(xiàn)疾病，減少治療費用是健康扶貧的重要任務。[6]一方面，政府應組織疾病篩查活動以便居民充分了解自身健康狀況，“不查則已，一查便晚”現(xiàn)象發(fā)生;另一方面，要提高居民健康意識，使其養(yǎng)成自主定期體檢等健康習慣。

4.2提高貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力

根據(jù)截至2018年年底調查發(fā)現(xiàn)，安徽省祁門縣建檔立卡戶家里有簽約家庭醫(yī)生的為1267戶，占比95.76%，但各種疾病的發(fā)生現(xiàn)象依舊嚴重，多數(shù)重大疾病均是由于發(fā)現(xiàn)晚、治療效果差所導致，因此促進困難地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設顯得極為重要，推進縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行標準化改建，確?？h縣都有公立醫(yī)院，鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，村村都有衛(wèi)生室;同時加強醫(yī)術交流活動，派遣醫(yī)生進修學習，引進先進醫(yī)療設備等措施都可進一步提高貧困區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。

4.3建設醫(yī)藥文化特色小鎮(zhèn)（街區(qū)）

若要徹底解決大病扶貧問題，必須從“大病”產(chǎn)生根源抓起，提高居民醫(yī)藥知識是解決問題根源的重要舉措。當?shù)卣梢虻刂埔送苿咏ㄔO醫(yī)藥文化特色小鎮(zhèn)（街區(qū)），實現(xiàn)醫(yī)療檢測、健康養(yǎng)生與特色治療齊頭并進，推進醫(yī)藥文化融入居民日常生活，提高居民醫(yī)藥知識儲備，促進全民身體素質強化與良好生活習慣的養(yǎng)成，才能從源頭降低重大疾病的發(fā)生概率。

4.4促進“互聯(lián)網(wǎng)+健康”發(fā)展

看病難是大病扶貧政策必須解決也是首要解決的問題，全面推廣實施人工智能輔助診斷系統(tǒng)可有效提高看病效率。通過縣域智慧醫(yī)療建設試點來健全大數(shù)據(jù)與智慧醫(yī)療方案，依附安徽醫(yī)療便民服務平臺提供的智慧導診、網(wǎng)上掛號、疾病監(jiān)管與一鍵轉院等服務，簡化分級診療手段來降低“小病不看，大病看不了”情況的發(fā)生，實現(xiàn)“隨看隨走，數(shù)據(jù)跟隨”，打造全民健康數(shù)據(jù)線上管理，實時監(jiān)管與及時診療系統(tǒng)。

4.5推動搭建健康脫貧驛站

扶貧資金終究有上限約束，增強人民脫貧致富的能力才是實現(xiàn)健康脫貧的根源方法。通過建設健康脫貧驛站讓貧困戶習得一技之長，自身努力實現(xiàn)上崗再就業(yè)與政府大病扶貧政策兩者內外因素齊頭并進，才能最大可能的降低貧窮概率從而實現(xiàn)健康脫貧，全面奔向小康生活。

五、結論

健康扶貧是一場艱巨又持久的戰(zhàn)役，只有在健康扶貧攻克中時刻明確‘保、治、防、提的工作路徑和任務，精準提高貧困群眾享有的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，才能效控制因病致貧返貧狀況的發(fā)生。從政策扶貧與貧困戶自身能力兩方面同時出發(fā)，徹底解決大病重病的扶貧工作，實現(xiàn)全民健康的目標。我們有理由相信并堅信，在國家和省政府全體同志的努力之下，安徽省精準到位的扶貧工作和日益增長的經(jīng)濟水平，會使全省人民對美好生活的需要得到的充分滿足。

[參考文獻]

[1]肖玉青.健康扶貧政策及其評價研究[J].福建江夏學院學報，2018，8（06）：83-89.

[2]李大飛. 安徽省臨泉縣精準扶貧對策研究[D].中央民族大學，2018.

[3]郭曉薇，劉濤.安徽臨泉：健康扶貧關鍵是防好治好[J].中國衛(wèi)生，2018（11）：79-80.

[4]彭建濤.農(nóng)村家庭因病致貧現(xiàn)象的調研報告——以臨泉縣房莊村為例[J].萍鄉(xiāng)學院學報，2017，34（05）：56-60.

[5]陸玉.中國農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)療保障精準扶貧機制研究[D].吉林大學，2018.

[6]李菲.加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保患者報銷比例的思考[J] .山西青年.2018年03期.

[7]梁強.五舉措推進健康脫貧政策精準落地[J].人口與計劃生育，2018（11）：73-74.

[8]宋熙東.脫貧攻堅須在“健康扶貧”上精準發(fā)力[N].呂梁日報，2018-04-17（003）.

[9]蘇劍一.健康扶貧是全面脫貧攻堅的重要一環(huán)[J].中國衛(wèi)生人才，2017（12）：10-11.

[10]馬鳳新.念好“結合”經(jīng) ?統(tǒng)籌推進健康脫貧宣傳[J].人口與計劃生育，2017（12）：50.

（作者單位：安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230000）