肝細胞不典型增生合并布加綜合征誤診為肝細胞癌1例報告

龐潤華， 朱亞青

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 三外科， 廣州 510405

肝臟不典型增生結(jié)節(jié)(hepatic dysplastic nodules，HDN)，也稱為異型增生結(jié)節(jié)，為肝硬化背景上邊界相對清楚的結(jié)節(jié)樣占位性病變?，F(xiàn)將1例HDN合并布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)被誤診為肝細胞癌(HCC)患者報道如下。

1 病例資料

患者男性，34歲，因“發(fā)現(xiàn)黃疸1個月余”于2019年5月13日第1次收入本院。患者自訴有乙型肝炎病史10余年，否認長期大量飲酒史。查體：體溫36.9 ℃，脈搏95.0次/min，呼吸19.0次/min，血壓149/92 mm Hg，全身皮膚及鞏膜重度黃染，腹軟，右上腹部輕壓痛，無反跳痛，余腹部無明顯壓痛及反跳痛。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)輕度叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音未聞及異常，4次/min。2019年8月輔助檢查顯示，生化全套：ALT 33 U/L，AST 123 U/L，GGT 626 U/L，TBil 132.4 μmol/L，DBil 73.2 μmol/L，IBil 59.2 μmol/L，總膽汁酸(TBA)62.5 μmol/L，膽堿酯酶(ChE)4190 U/L，總蛋白79 g/L，Alb 35.1 g/L，Glo 43.9 g/L，白球比(A/G)0.8，TG 2.29 mmol/L；相關(guān)抗原七項：甲胎蛋白6.93 ng/ml，癌胚抗原2.75 ng/ml，糖類抗原125 153.9 U/ml，糖類抗原15-3 18.54 U/ml，糖類抗原19-9 39.78 U/ml，總前列腺特異性抗原0.169 ng/ml，游離前列腺特異性抗原0.046 ng/ml；凝血四項：血漿凝血酶原時間15.3 s，國際標準化比值1.29，活化部分凝血活酶時間37.6 s；感染八項：HBsAg 1.03 IU/ml，抗-HBe 0.26 S/CO，抗-HBc 8.78 S/CO；HBV DNA定量<100 IU/ml；血氨143 μmol/L；肝纖維化四項：透明質(zhì)酸865.680 ng/ml，層粘連蛋白195.571 ng/ml，Ⅳ型膠原蛋白356.990 ng/ml，Ⅲ型前膠原N端肽18.216 ng/ml；自身免疫性肝病六聯(lián)檢、尿組合無明顯異常；胃鏡示：(1)慢性淺表性胃炎合并糜爛；(2)十二指腸球部炎癥；(3)食管胃底靜脈曲張。上腹部、胸部CT平掃+增強示(圖1)：(1)肝硬化，考慮肝內(nèi)多發(fā)小肝癌可能，建議補充MR肝癌特異性造影劑增強掃描檢查。(2)門靜脈高壓并海綿樣變性；下腔靜脈狹窄，合并BCS，建議介入診治；脾腫大。食管下段靜脈曲張。(3)胸部CT檢查未見異常。上腹部(肝膽脾胰)MR平掃+肝膽高特異性對比劑增強掃描(圖2)：(1)肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮肝臟多發(fā)小肝癌可能性大。 (2)下腔靜脈(第二肝門處)局限狹窄，合并BCS，建議介入診治；食管下段靜脈曲張；脾大。由于患者甲胎蛋白指標未見異常，故為進一步明確診斷，行肝穿刺活檢，病理結(jié)果示(圖3)：在肝脂肪變及肝硬化基礎(chǔ)上，合并肝細胞不典型增生，診斷為高度不典型增生結(jié)節(jié)。免疫組化示：CD34(血竇+)，P53(+)，AFP(±)，PEG-10(+)。

注：肝實質(zhì)密度不均并見多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)影。a,增強掃描動脈期呈明顯不均質(zhì)強化;b,門靜脈期廓清不明顯，延遲期強化減退。箭頭從上到下依次為S3段病灶，直徑約44mm；S4段病灶，直徑約16 mm；下腔靜脈(第二肝門處)局限狹窄。肝硬化表現(xiàn)，脾大。

圖1上腹部、胸部CT平掃+增強

注：a，增強掃描可見不均勻強化；b，靜脈期大部分病灶可見強化稍減退。肝膽期肝內(nèi)見散在小結(jié)節(jié)狀稍低密度影，邊界廓清。肝臟腫大，比例失常，邊緣呈波浪狀改變，肝硬化表現(xiàn)。下腔靜脈于第二肝門處局限狹窄。脾大。

圖2腹部(肝膽脾胰)MR平掃+肝膽高特異性對比劑增強掃描

2 討論

HCC占全球癌癥死因的第三位，其中一半以上的病例在中國[1-2],雖然HCC的診療技術(shù)有了長足的發(fā)展，但因其起病隱匿，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期，失去了外科根治的機會[2-4]，故及時明確的診斷至關(guān)重要。本例患者最初就是誤診為HCC。HDN根據(jù)細胞的異型程度可分為低度不典型增生結(jié)節(jié)(low-grade dysplastic nodules，LGDN)和高度不典型增生結(jié)節(jié)(high-grade dysplastic nodules，HGDN)。HDN無特異性臨床表現(xiàn)，本例患者入院后主要表現(xiàn)為黃疸、乏力等，與小肝癌鑒別困難。在病理診斷中，HGDN和HCC最有效的鑒別方法就是免疫組化染色判斷間質(zhì)浸潤的有無。本例患者最初影像學診斷為HCC，最后通過肝穿刺活檢，根據(jù)病理結(jié)果才最終確診。HGDN雖無確切的惡性組織學依據(jù)，但卻有明顯的結(jié)構(gòu)異型和細胞異型性。目前，HDN診斷困難，主要依賴于影像學檢查。在現(xiàn)有的各種影像檢查中，普美顯增強MRI因具有較高的軟組織分辨率和確定組織特性的能力，對于HDN及其癌變的檢出率最高[5-8]。本例患者最初通過CT檢查診斷為HCC，為進一步精確組織的特性，完善了腹部(肝膽脾胰)MR平掃+肝膽高特異性對比劑增強掃描。

注：a～b,正常肝細胞間散在異型肝細胞呈不規(guī)則梁索狀結(jié)構(gòu)，并形成大小不一的結(jié)節(jié)，可見分隔，部分細胞核異型。

圖3肝穿刺活檢病理結(jié)果(HE，×200)

BCS是指在沒有右心衰或狹窄性心包炎的情況下，肝小靜脈到下腔靜脈不同程度的肝靜脈流出道阻塞，導致門靜脈和(或)下腔靜脈高壓的臨床癥候群[9],依據(jù)解剖學基礎(chǔ)，BCS可分為肝靜脈阻塞型、下腔靜脈阻塞型和混合型。本例患者根據(jù)影像學資料，可診斷為下腔靜脈阻塞型。其臨床表現(xiàn)從無癥狀到爆發(fā)性肝衰竭，無癥狀的BCS占15%～20%，最常見的為亞急性起病，表現(xiàn)為腹水、雙下肢水腫、上消化道出血等門靜脈高壓的體征。本例患者入院時癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為黃疸、乏力等，無明顯門靜脈高壓的表現(xiàn)。BCS的診斷以超聲檢查為首選方法，其次是CT或MRI，擬采用介入治療時應進行血管造影[10]。對于BCS患者的初始治療包括抗凝治療和門靜脈高壓并發(fā)癥的治療；對于保守治療無效的肝靜脈狹窄或閉塞，應嘗試血管再通以緩解肝靜脈流出道阻塞，如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)；若病情繼續(xù)惡化，建議采取三線治療，如外科分流、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)或原位肝移植。據(jù)報道，該治療策略的5年生存率接近85%[11-12]。目前介入已成為BCS的優(yōu)選治療策略。本例患者的主要臨床診斷為：(1)HDN;(2)BCS;(3)肝硬化伴食管胃底靜脈曲張;(4)脾大;(5)慢性淺表性胃炎?；颊甙l(fā)現(xiàn)病情以來肝功能、黃疸改善不理想，此次出院后，半年內(nèi)因病情加重再次住院3次，患者未來可能面臨肝衰竭、肝昏迷的風險，建議行肝移植治療，由于經(jīng)濟條件有限，肝移植尚處于籌備中。

HBV可通過激發(fā)宿主免疫反應，引起肝損傷，導致纖維化、肝硬化和肝癌[13]，而HDN常見于肝硬化的背景上。肝炎可導致肝硬化，肝硬化是竇性門靜脈高壓癥的最常見原因[14]，而BCS也可出現(xiàn)門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。由于患者有肝炎病史、BCS，患者出現(xiàn)肝硬化和門靜脈高壓、黃疸等表現(xiàn)，當影像學提示“快進-快出”的特征時，即易被診斷為HCC。而忽略了肝硬化的背景上也可出現(xiàn)HGDN，導致了本例的誤診。故接診肝硬化、門靜脈高壓、黃疸等為表現(xiàn)的多發(fā)小結(jié)節(jié)肝占位性病變患者時，尤其還有肝炎病史，合并BCS等本身可導致肝硬化、門靜脈高壓的疾病，診斷需慎重，應完善檢查，必要時行肝穿刺活檢，通過病理診斷來確診，避免把良性的肝占位性病變誤診為HCC,從而導致過度治療。但是一旦診斷為HGDN，雖無確切的惡性組織學依據(jù)，但卻有明顯的結(jié)構(gòu)異型和細胞異型性，也不能掉以輕心，認識到它可能是一個癌前病變，加強隨訪、觀察。