873例腎活檢資料流行病學分析

羅惠娟，江杰，劉國輝，鄭東文

(南方醫(yī)科大學附屬東莞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523000)

腎臟病在我國是常見病、多發(fā)病，而腎組織活檢術是目前臨床診斷腎臟疾病的重要方法之一。腎活檢在明確腎臟疾病的原因、病變嚴重程度、病理分型、指導治療及判斷預后中有指導意義。本研究回顧性分析我院2013年01月至2017年12月間腎臟病患者臨床特征和病理類型構成，希望能對腎臟疾病的病理分布變化有更深入的認識，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年1月至2017年12月腎活檢患者作為研究對象，剔除6例因標本不足或經(jīng)臨床或病理結果不能診斷，其余873例均有完整的臨床與病理資料。

1.2 腎活檢及病理檢查

我科腎活檢在B超定位實時引導下采用1620腎活檢針獲得腎組織。所有標本均按常規(guī)方法進行光鏡(包括HE，PAS，PASM及Masson三色染色)、免疫熒光及電鏡檢查。免疫熒光常規(guī)檢查項目包括IgG，IgA，IgM，C3，C1q，F(xiàn)RA，F(xiàn)ib等，必要時行κ、λ輕鏈監(jiān)測，加做IgG1，IgG2，IgG3，IgG，HbsAg，HbcAg檢測，剛果紅染色。考慮有特殊腎臟疾病的患者，加做PLA2R等免疫組化。電鏡送金域檢驗。

1.3 臨床類型及病理分型

參照1992年國內(nèi)修訂的臨床分類標準分為4型：①腎病綜合征：尿蛋白>3.5 g/24 h，血清白蛋白<30 g/L，伴水腫；②腎炎綜合征：尿蛋白>1.0 g/24 h但<3.5 g/24 h，可伴鏡下血尿、水腫和高血壓，可有不同程度的腎功能減退；③無癥狀性血尿和(或)蛋白尿(尿蛋白<1.0 g/24 h)，無水腫、高血壓及腎功能減退；④急性腎功能衰竭：指3～4個月內(nèi)腎功能迅速惡化，血清肌酐>133 μmol/L或肌酐清除率<60 ml/min。病例分型根據(jù)2001年在全國腎活檢病理診斷研討會上制訂的腎活檢病理診斷標準，在本次研究中將纖維樣腎小球病、毛細血管內(nèi)皮病歸入原發(fā)性腎小球疾病中。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS v22.0進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差形式表示，采用頻數(shù)描述計數(shù)資料的基本分布并計算百分比。計數(shù)資料和序列資料組間率的比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 基本臨床信息

共計873名患者進入本研究，其中男性454例，女性419例，平均年齡為40.48±13.55歲，年齡最大的患者為79歲，年齡最小的患者14歲。

2.2 不同臨床類型中常見病理類型分布情況

本研究中患者主要臨床分型以腎病綜合征和腎炎綜合征為主，分別有430和422例，占49.3%和48.3%。21名患者為無癥狀血尿和(或)蛋白尿以及急性腎功能衰竭，僅占總體分布的3%。我們將不同臨床分型患者按照疾病來源情況進行分類，結果顯示：本研究中患者以原發(fā)性腎小球腎病和繼發(fā)性腎小球腎病為主，分別為709和142例，占81.2%和16.3%。而腎小管間質(zhì)腎病、移植腎疾病、腎血管疾病和遺傳性腎小球腎病分別為10、5、5和2例，分別占比為1.1%、0.6%、0.6%和0.2%(圖1)。

不同臨床分型患者中腎病類型分布情況分析結果顯示，在腎病綜合征和腎炎綜合征患者中，大多數(shù)為原發(fā)性腎小球腎病，分別占80.5%和84.6%，其次是繼發(fā)性腎小球腎病，分別占19.1%和13.5%。16名急性腎功能衰竭患者中有10名為腎小管間質(zhì)腎病，占62.5%，而5名無癥狀血尿和(或)蛋白尿患者均為原發(fā)性腎小球腎病(表1)。

A.臨床類型分布情況，主要包括腎病綜合征和腎炎綜合征；B.不同來源腎病分布情況，主要包括原發(fā)性腎小球腎病和繼發(fā)性腎小球腎病。

圖1 常見腎病臨床類型和病理類型分布情況

2.3 不同來源腎病類型的分布情況：

接下來我們對本研究中常見腎病類型分布情況在不同性別和年齡之間的區(qū)別以及在不同年份之間的變遷進行分析。結果顯示，男性中原發(fā)性腎小球疾病的比例高于女性，分別為87.4%和74.5%，而繼發(fā)性腎小球疾病的比例卻遠低于女性，分別為9.3%和23.9%，兩性之間各類腎病的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.74，P<0.001)。這些類型在各個年齡層之間的分布也存在統(tǒng)計學差異(χ2=15.78，P=0.016)。隨著年齡增長，原發(fā)性腎小球疾病的比例逐漸增加，從小于18歲、18～40歲、41～65和大于65歲的患者中，占比從68.4%逐步升至90%，而繼發(fā)性腎小球疾病的占比從31.6%降至6.0%。同時，我們的研究結果顯示各種來源腎病類型在各年度之間變化不大，差異沒有統(tǒng)計學意義(χ2=13.41，P=0.720)。

2.4 兩種常見腎病類型的病理類型分布情況

由以上分析結果可知，本研究中最常見的兩種腎病類型為原發(fā)性腎小球腎病和繼發(fā)性腎小球腎病。于是，我們進一步對這兩類腎病類型患者的病理類型分布情況進行分析。結果顯示，在原發(fā)性腎小球腎病中常見的病理類型有膜性腎病、IgA腎病、微小病變腎病、系膜增生型腎小球腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥，分別占比39.6%、36.4%、14.7%、4.2%和2.4%。而繼發(fā)性腎小球腎病中常見的病理類型有狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、ANCA相關性血管炎腎損害、乙型肝炎病毒相關性腎炎和紫癜性腎炎，分別占比61.0%、20.6%、5.0%、5.0%和3.5%。

2.5 兩種常見腎病類型中病理類型分布情況

在原發(fā)性腎小球腎病中，兩性中均以膜性腎病、IgA腎病和微小病變腎病為主要的類型，但是男性中膜性腎病的比例高于女性，分別為45%和35.3%，而女性中IgA腎病高于男性，分別為45.2%和31.3%，兩性之間各類腎病的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.17，P=0.004)。這些病理類型在各個年齡層之間的分布也有顯著差異(χ2=130.66，P<0.001)。隨著年齡增長，從小于18歲、18～40歲、41～65和大于65歲的患者中，膜性腎病的比例逐漸增加，占比從7.7%逐步升至81.8%，微小病變腎病的占比則從69.2%降至9.1%，同時系膜增生型腎小球腎炎占比也從7.7%降至2.3%，而IgA腎病則在18～40歲之間達到高峰，占比52.6%。另外，我們的研究結果顯示各種病理類型在各年度之間的變遷有統(tǒng)計學意義(χ2=30.34，P=0.016)。2013～2017年期間，膜性腎病和IgA腎病比例均最高，其次是微小病變腎病。其中，2015和2016年期間，膜性腎病比例高達47.1%和46.2%，至2017年降至34.5%。2015和2016年期間IgA腎病比例相應降低，2017年再次升高至43.3%。

表1 不同臨床類型腎病的來源分布

表2 不同腎病常見類型的分布情況

在繼發(fā)性腎小球腎病中，男性以糖尿病腎病為主要的類型，其次是狼瘡性腎炎，分別占52.8%和16.7%，女性則相反，主要類型為狼瘡性腎炎，其次是糖尿病腎病，分別為81.6%比10.2%，兩性之間各類腎病的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=53.63，P<0.001)。這些病理類型在各個年齡層之間的分布也有顯著差異(χ2=38.99，P<0.001)。小于18歲的患者均為狼瘡性腎炎，18～40歲則以狼瘡性腎炎為主要病理類型，占比79.2%，41～65歲患者中，狼瘡性腎炎和糖尿病腎病比例相當，均為38.8%，而在大于65歲的2名患者中，1名為糖尿病腎病，另一名為紫癜性腎炎。本研究結果顯示各種病理類型在各年度之間的變遷沒有統(tǒng)計學意義(χ2=18.91，P=0.272)。見表4、表5。

A.原發(fā)性腎小球腎炎中常見病理類型的分布情況，主要包括膜性腎病、IgA腎病和微小病變腎?。籅.繼發(fā)性腎小球腎炎中常見病理類型的分布情況，主要包括狼瘡性腎炎和糖尿病腎病。

圖2 兩種常見腎病類型的病理類型分布情況

表3 原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型分布情況

表4 繼發(fā)性腎小球腎炎的病理類型分布情況

3 討論

我國慢性腎臟病患者已超過1.2億，早期診斷、早期治療對延緩腎功能衰竭的進展極其重要[1-5]。通過回顧性研究2013-2017年腎穿刺活檢資料，探討近年來本地區(qū)腎病疾病分布及疾病譜有無變遷，從而優(yōu)化治療方案。

本研究中研究對象均為東莞市人民醫(yī)院住院行穿刺活檢術患者，剔除其中6例因標本不足或經(jīng)臨床或病理結果不能診斷，其余873例均有完整的臨床與病理資料。采用SPSS v22.0進行分析統(tǒng)計，數(shù)據(jù)來源客觀真實。不足之處有：1、臨床類型采取1992年修訂的標準，有所爭議；2、腎穿刺病理光鏡及免疫熒光我院病理科有開展，部分組織送金域行電鏡檢測，本研究中存在少數(shù)病例缺電鏡報告，以光鏡報告得出最后病理診斷，存在一定的誤差。

研究顯示在腎病綜合征和腎炎綜合征患者中，大多數(shù)為原發(fā)性腎小球腎病，其次是繼發(fā)性腎小球腎病，分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=575，P<0.001)，與國內(nèi)報道[6-10]相似。男性中原發(fā)性腎小球疾病的比例高于女性，分別為87.4%和74.5%，而繼發(fā)性腎小球疾病的比例卻遠低于女性，分別為9.3%和23.9%，兩性之間各類腎病的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.74，P<0.001)，與國內(nèi)報道[2，3，6]基本一致。不同腎病類型在各個年齡層之間的分布也存在統(tǒng)計學差異(χ2=15.78，P=0.016)。隨著年齡增長，原發(fā)性腎小球疾病的比例逐漸增加，從小于18歲、18～40歲、41～65和大于65歲的患者中，占比從68.4%逐步升至90%，而繼發(fā)性腎小球疾病的占比從31.6%降至6.0%，從而推測年齡越大，原發(fā)性腎小球疾病的可能越大。

原發(fā)性腎小球疾病以膜性腎病、IgA腎病、微小病變腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥為主，此與國內(nèi)報道[9]中2013-2015年組的疾病譜一致。與以往許多國內(nèi)報道不同，疾病譜種類大同小異，疾病排名順序不同，如報道[2，4，5，7]研究對象年份不全相同，地域不同，均以IgA腎病占原發(fā)性腎小球疾病最大比例。我們的研究結果顯示各種病理類型在各年度之間的變遷有統(tǒng)計學意義(χ2=30.34，P=0.016)，預示著原發(fā)性腎小球疾病譜正發(fā)生改變。膜性腎病越過IgA腎病成為發(fā)病第一位，與國內(nèi)報道[8]相同(研究對象為2009～2011年腎穿刺病例)。膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病，約占80%,另有20%是由感染、腫瘤、藥物、自身免疫性疾病等因素引起，稱繼發(fā)性膜性腎病。近年來，國內(nèi)外關于特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機制的研究取得了重大進展，可能的機制為IgG與腎小球足細胞和(或)基底膜的抗原結合形成免疫復合物從而激活補體，導致濾過屏障受損引起蛋白尿等癥狀。本地區(qū)膜性腎病高發(fā)的原因尚不清楚，水質(zhì)富營養(yǎng)化、作息不規(guī)律及心理壓力大可能是其促發(fā)因素。具體機制需要進一步深入研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)膜性腎病多見于男性，分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.17，P=0.004)，膜性腎病在各個年齡層之間的分布也有顯著差異(χ2=130.66，P<0.001)。膜性腎病好發(fā)于≥66歲，其次為41～65歲，再者為18～40歲，而在18～40歲年齡層中膜性腎病占25.6%，排名第二，表明膜性腎病有年輕化傾向，與國內(nèi)報道[2，7]相同。

繼發(fā)性腎小球疾病以狼瘡性腎炎、糖尿病腎病為主，此與國內(nèi)報道[9]中2013～2015年組的疾病譜一致。與以往許多國內(nèi)報道一致，發(fā)病以狼瘡性腎炎為第一位，不同的是以往報道[2，4，5，7]紫癜性腎炎排第二位，本研究則是以糖尿病腎病排第二位，所占比例明顯高于紫癜性腎炎，與糖尿病發(fā)病率逐年升高、對糖尿病并發(fā)癥重視程度提高有關。糖尿病腎病主要靠臨床資料診斷，進行腎活檢的多為可疑病例，實際上糖尿病腎病發(fā)病率會更高。目前糖尿病腎病為我國終末期腎臟疾病的第二常見病因，嚴重威脅著人民的健康與生命，早期診斷與治療意義重大，我們應重點關注糖尿病合并腎臟疾病的腎活檢。

綜上所述，本地區(qū)原發(fā)性腎小球疾病占大多數(shù)，其中膜性腎病發(fā)病率最高，且有年輕化趨勢，需引起重視，而具體原因需我們進行深入的流行病學調(diào)查；在繼發(fā)性腎小球疾病中狼瘡性腎炎發(fā)病率最高，糖尿病腎病次之，建議早期診斷、早期治療。以上結論預示腎臟疾病病理譜發(fā)生了明顯變化，有待多中心大樣本研究進一步論證。