張同真，肖年軍，孫濤，張燕雙1,，寧守斌△

Peutz-Jeghers 綜合征（PJS）是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳疾病，主要有3 大特征：（1）皮膚色素黏膜沉著，以口唇、指趾末端最為多見(jiàn)。（2）胃腸道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。（3）腫瘤易感性。PJS 息肉易引起腸套疊和消化道出血［1-2］。既往對(duì)于PJS 小腸息肉（PJP）腸套疊常應(yīng)用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后腸粘連可加重套疊及梗阻，反復(fù)多次腸段切除可導(dǎo)致短腸綜合征。氣囊輔助小腸鏡（BAE）的出現(xiàn)為PJP 腸套疊的微創(chuàng)治療提供了新的可能，但關(guān)于BAE治療PJP腸套疊的報(bào)道較少，主要見(jiàn)于單個(gè)病例報(bào)道［3］，其手術(shù)指征及安全性、有效性尚未被充分論證。本文分析了PJP腸套疊患者BAE治療的有效性及安全性，比較小腸鏡下治療成功組與最終外科手術(shù)治療患者的差異，以期為PJP 腸套疊后續(xù)治療方法的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2013 年1 月—2019 年6 月就診于空軍特色醫(yī)學(xué)中心，臨床診斷為PJP腸套疊的病例為研究對(duì)象，共納入85 例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小腸鏡下治療后1 個(gè)月內(nèi)未復(fù)查相關(guān)影像學(xué)檢查（CT、超聲等），不能證實(shí)腸套疊有無(wú)解除者，共28例。（2）PJS合并息肉癌變而行外科手術(shù)者2例；影像學(xué)檢查高度懷疑癌變而行外科手術(shù)者2例。（3）影像學(xué)資料、手術(shù)記錄等臨床資料不全的患者5 例。最終納入48 例符合條件的患者，其中男28例，女20例，平均年齡（20.6±9.2）歲。

1.2 分組方法 將BAE 下成功切除息肉、解除套疊者歸為小腸鏡組，共35例；將直接外科手術(shù)治療（6例）、BAE下無(wú)法實(shí)施息肉切除或解除套疊而擇期外科手術(shù)治療（6例）以及因術(shù)后并發(fā)癥而接受外科手術(shù)治療者（1 例）歸為外科組，共13例。

1.3 BAE下PJP腸套疊的治療方法

1.3.1 手術(shù)器械 OLYMPUS SIF-Q260 單氣囊輔助小腸鏡、FUJINON EN-450P5雙氣囊輔助小腸鏡、活檢鉗、一次性圈套器、高頻電刀、鈦夾釋放器、鈦夾等。

1.3.2 手術(shù)方法 按照《中國(guó)小腸鏡臨床應(yīng)用指南》操作前準(zhǔn)備及規(guī)范化小腸鏡操作實(shí)施手術(shù)［4］，鏡下應(yīng)用U型反轉(zhuǎn)切除、分塊切除等方法，切除引起腸套疊的息肉后，部分套疊可自然解除，切除息肉后腸套疊未解除者可通過(guò)回拉鏡身或向腸腔持續(xù)充氣輔以注射器塑料外套管頂觸套疊腸段的方法幫助套疊腸段復(fù)位；術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查影像學(xué)檢查明確套疊解除情況。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者的一般臨床資料，包括患者年齡、性別、家族史、手術(shù)史及術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)前有CT檢查者由兩位CT 影像室醫(yī)師獨(dú)立閱片，評(píng)估套疊長(zhǎng)度、套疊個(gè)數(shù)，有多發(fā)套疊者，取其中單個(gè)最長(zhǎng)套疊長(zhǎng)度值，以兩位醫(yī)師測(cè)量平均值為最終結(jié)果。術(shù)前超聲檢查者根據(jù)超聲檢查報(bào)告確認(rèn)以上結(jié)果。引起套疊的息肉直徑及息肉數(shù)量由操作過(guò)程中獲得。臨床癥狀根據(jù)病史描述分為：無(wú)（未描述任何不適）、輕（間斷腹部不適，惡心，嘔吐，少量果醬樣便，無(wú)需輸血支持的貧血）、重（劇烈腹痛，便血，需輸血支持的貧血）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t或t'檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，2 組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床特點(diǎn) 48例患者均有典型的口唇、四肢末端黑斑。其中有PJS家族史者20例（41.7%），既往有外科手術(shù)史者19例（39.6%）。48例患者中無(wú)明顯臨床癥狀者27 例（56.3%）；臨床癥狀輕者12 例（25.0%），主要表現(xiàn)為間斷腹部不適；臨床癥狀重者9例（18.8%），包括5例急性劇烈腹痛者，3例明顯腹痛伴少量黑便者，1例需要輸血支持的便血患者。48例患者術(shù)前腸套疊經(jīng)腹部超聲確診者10例，CT確診者35例，CT及腹部超聲檢查均確診者3例。

2.2 息肉的數(shù)量、大小及術(shù)后病理結(jié)果 48例患者均存在小腸息肉，其中47例為小腸多發(fā)息肉，僅1例為小腸單發(fā)息肉，中位息肉數(shù)量為7（4，11）枚。其中引起腸套疊的息肉平均直徑為（4.63±1.37）cm，所有患者術(shù)后病理結(jié)果均符合PJS錯(cuò)構(gòu)瘤息肉。

2.3 套疊數(shù)量、套疊長(zhǎng)度 48例患者共合并91處套疊。其中單發(fā)套疊者19例（39.6%），多發(fā)套疊者29例（包括18例2處套疊，8例3處套疊，3例4處套疊），48例患者最長(zhǎng)單個(gè)套疊長(zhǎng)度平均為（12.50±7.71）cm。

2.4 手術(shù)治療結(jié)果 48例患者中42例行BAE檢查，其中6例患者因息肉導(dǎo)致的多發(fā)套疊、長(zhǎng)套疊，以致內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)梗阻段或到達(dá)套疊頭端，而擇期行外科手術(shù)；1例患者因術(shù)后3 d 出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，考慮合并穿孔而行外科手術(shù)治療；其余35例患者BAE治療順利，術(shù)后復(fù)查影像證實(shí)套疊解除。BAE治療PJP腸套疊總體有效率為83.3%（35/42），并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%（1/42）。5例患者因急性劇烈腹痛，考慮合并完全性腸梗阻而直接行外科手術(shù)治療，1例患者因出現(xiàn)急性消化道出血伴腹痛，行急診外科手術(shù)治療。

2.5 小腸鏡組與外科組患者一般臨床資料比較 2組在性別、手術(shù)史、PJS家族史、導(dǎo)致腸套疊的息肉平均直徑及術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），小腸鏡組平均年齡小于外科組，臨床癥狀無(wú)或輕者比例高于外科組，套疊數(shù)量少于外科組，套疊長(zhǎng)度短于外科組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of basic clinical characteristics between the two groups表1 2組患者一般臨床資料比較

3 討論

目前研究認(rèn)為息肉導(dǎo)致腸管蠕動(dòng)的節(jié)律失調(diào)是PJP腸套疊的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)患者癥狀不典型，間歇發(fā)作［5］，較典型的癥狀又易與其他急腹癥相混淆，因此對(duì)診斷造成一定的困難。臨床上診斷腸套疊主要方式是CT或超聲，超聲由于其經(jīng)濟(jì)、無(wú)放射性、可多次操作，尤其適用于兒童及孕婦，但其準(zhǔn)確率受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大，亦可受腸內(nèi)氣體干擾。最敏感的檢查是腹部CT［6］，其準(zhǔn)確率可達(dá)78%～100%［7］。腸套疊以往多采用X 線透視下空氣及鋇劑灌腸、B 超引導(dǎo)下鹽水灌腸等治療方法［8］，但此類方法對(duì)于成人及伴巨大息肉導(dǎo)致的腸套疊效果不佳，且伴有腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)［9-10］，以至于PJS息肉伴發(fā)腸套疊患者常需傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切除治療［11］。文獻(xiàn)報(bào)道，未進(jìn)行小腸鏡檢查及治療前PJS 患者接受手術(shù)治療者高達(dá)92.5%［1］。因此，如何更好地以微創(chuàng)的方法治療PJP腸套疊成為臨床亟待解決的問(wèn)題。

BAE對(duì)于小腸疾病的診斷和微創(chuàng)治療提供了一項(xiàng)良好的選擇，即使是對(duì)有外科手術(shù)史的患者，也是一種相對(duì)安全的方法［12］。2008 年Moreels 等［13］首次報(bào)道BAE 成功治療由空腸導(dǎo)管所致的小腸套疊。2010年Miura等［14］用視頻展示了首例經(jīng)BAE成功解除PJP腸套疊的操作。但臨床上類似病例及治療操作較少，關(guān)于BAE 治療小腸腫物伴小腸套疊也多數(shù)限于個(gè)案報(bào)道［3,13-18］，未檢索到大樣本病例研究。小腸鏡下治療小腸息肉伴套疊的安全性及有效性如何，臨床治療指征如何把握尚待進(jìn)一步研究。

本研究顯示，小腸鏡下對(duì)于PJP 腸套疊的總體有效率為83.3%，小腸鏡組患者平均年齡小于外科手術(shù)組，導(dǎo)致無(wú)法順利實(shí)施BAE 治療的主要原因有2 個(gè)：（1）腸套疊合并完全性腸梗阻、小腸缺血等急腹癥。（2）息肉導(dǎo)致的多發(fā)套疊、長(zhǎng)套疊，以致內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)梗阻段或到達(dá)套疊頭端，而擇期行外科手術(shù)。其中臨床癥狀明顯的患者，即使是單發(fā)套疊、短套疊，也需要謹(jǐn)慎對(duì)待。Huang等［19］認(rèn)為腹痛癥狀、腹膜刺激征、體溫及白細(xì)胞升高等在絞窄性腸梗阻診斷方面具有重要意義，且提出符合2 個(gè)以上上述指標(biāo)陽(yáng)性即可確診絞窄性梗阻。本研究中臨床癥狀重者9 例，6 例直接行外科手術(shù)治療，術(shù)中也證實(shí)存在絞窄性腸梗阻，3例伴腸管缺血壞死，進(jìn)一步說(shuō)明臨床癥狀重者行BAE治療時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。

理論上，解除多發(fā)腸套疊比單發(fā)套疊要復(fù)雜，解除套疊長(zhǎng)度較長(zhǎng)者比套疊長(zhǎng)度較短者要復(fù)雜，本研究結(jié)果也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述考慮。Choi等［15］的研究認(rèn)為PJP腸套疊的外科指征為：胃腸道癥狀、影像學(xué)檢查證實(shí)存在梗阻、腸套疊長(zhǎng)度＞4 cm、結(jié)腸受累。另有研究提出腸套疊伴隨有明顯的臨床癥狀且超聲檢查提示套疊長(zhǎng)度＞3.5 cm 的患者為外科手術(shù)指征，其中套疊長(zhǎng)度＞3.5 cm 是需要手術(shù)干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是套疊數(shù)量及套疊長(zhǎng)度并不是絕對(duì)指標(biāo)，根據(jù)各中心治療經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)條件可以做出相應(yīng)評(píng)估。本研究中6例BAE檢查后擇期外科手術(shù)治療者，以及1 例因術(shù)后腸穿孔而轉(zhuǎn)外科治療者均為2017 年6 月之前，隨著B(niǎo)AE 技術(shù)的進(jìn)展及內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)PJP 腸套疊治療經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，目前本中心BAE 治療多發(fā)套疊且最長(zhǎng)單個(gè)套疊長(zhǎng)度達(dá)21.7 cm 者也取得了成功，相信隨著技術(shù)的進(jìn)一步成熟，BAE 治療PJP腸套疊的臨床適應(yīng)證會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

綜上，筆者認(rèn)為BAE治療PJP腸套疊總體安全、有效，可作為PJP 腸套疊且不伴完全性腸梗阻患者的首選治療方案。臨床癥狀、套疊數(shù)量及最長(zhǎng)單個(gè)套疊長(zhǎng)度是影響PJP腸套疊患者治療方式選擇的重要因素。然而本研究為單中心研究，所納入病例為罕見(jiàn)病例，樣本量較小，研究結(jié)論有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。