涂代苗，闞晨星，馬向紅

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的一種嚴(yán)重類型，是心血管疾病患者死亡的重要原因之一［1］。目前，除老年人外，年輕群體AMI的發(fā)病率及病死率也呈升高趨勢(shì)［2-3］。2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指出，年輕人急性ST段抬高型心肌梗死較老年人更常見［4］。而相較中、青年患者，老年AMI患者的臨床特點(diǎn)更復(fù)雜。年齡是AMI 不可控的危險(xiǎn)因素，研究顯示，AMI 的病死率隨年齡的增長(zhǎng)而增加［5-6］。因此，明確不同年齡段AMI患者冠脈病變情況和臨床特征的差異，對(duì)AMI 的防治具有重要意義。本研究通過(guò)回顧性分析547 例AMI 患者的臨床和造影資料，分析不同年齡段AMI 患者冠脈病變情況及臨床特征，并探討其可能的影響機(jī)制，為AMI 的預(yù)防和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月—2017年12月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院就診的AMI 患者547 例，男371 例，女176 例，年齡28～93 歲，平均（68.5±12.8）歲。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2018 年最新年齡分層標(biāo)準(zhǔn)分為青年組（18～65 歲）213例、中年組（66～79歲）176例、老年組（80～99歲）158例。AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌壞死的血清標(biāo)志物（心肌酶和肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位值，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)，即（1）缺血癥狀。（2）顯示新的心肌缺血的心電圖變化，即新的ST 段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯。（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q 波。（4）影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟病、心肌病、心肌炎或大動(dòng)脈炎患者。（2）合并慢性心力衰竭，肝、腎功能衰竭的患者。（3）外科手術(shù)過(guò)程中發(fā)生AMI的患者。

1.2 研究方法 收集患者年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史等危險(xiǎn)因素；血脂、血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；心電圖中心肌梗死部位；血管病變情況等臨床資料。根據(jù)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行Gensini 評(píng)分，確定冠脈血管病變的嚴(yán)重程度并對(duì)其進(jìn)行定量分析。根據(jù)WHO 推薦的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association,AHA）血管分段標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈分為15 段，每支血管根據(jù)狹窄程度進(jìn)行分值設(shè)定：管腔狹窄≤25%記1分，狹窄26%～50%記2分，狹窄51%～75%記4分，狹窄76%～90%記8 分，狹窄91%～99%記16 分，全閉100%記32 分；不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈病變乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干×5，左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1，第一對(duì)角支×1，第二對(duì)角支×0.5，左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段×1，鈍緣支×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5，右冠近、中、遠(yuǎn)段和后降支均×1。計(jì)算各節(jié)段冠狀動(dòng)脈血管分值總和即為Gensini評(píng)分值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間多重比較采用Games-Howell檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間多重比較時(shí)對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行校正，α'=0.016 7。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 中年組及老年組女性比例高于青年組，吸煙比例低于青年組（P＜0.05），而3組間高血壓史及糖尿病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of the clinical data of patients with AMI between three groups表1 不同年齡段AMI患者一般臨床資料比較

2.2 不同年齡段患者肝腎功能及血常規(guī)比較 相較青年組和中年組，老年組患者血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）水平偏高，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平偏低（P＜0.05）；中、老年組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）及血小板（PLT）水平高于青年組（P＜0.05）；中年組中性粒細(xì)胞比例（NEU）較青年組和老年組偏高，青年組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）較中、老年組偏高（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of the testing indexes between three groups表2 不同年齡段AMI患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 各組患者血脂水平比較 中年組及老年組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總?cè)８视停═G）水平低于青年組（P＜0.05），高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平高于青年組（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of blood lipids between three groups表3 不同年齡段AMI患者血脂比較

2.4 各組冠脈病變嚴(yán)重程度Gensini 評(píng)分比較 老年組患者Gensini 評(píng)分及評(píng)分＞80 分者所占比例均較青年組和中年組高（P＜0.05），而青年組和中年組Gensini 評(píng)分及評(píng)分＞80 分者所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.016 7），見表4。

Tab.4 Comparison of Gensini score between three groups表4 不同年齡段AMI患者Gensini評(píng)分比較

2.5 血管病變情況比較 青年組較中年組和老年組單支和2 支病變患者所占比例高，而3支病變比例較低（P＜0.05），見表5。

2.6 梗死部位比較 中年組及老年組前壁梗死比例低于青年組，老年組后壁梗死比例低于青、中年組（P＜0.05），但3 組間下壁、側(cè)壁及右室梗死比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

Tab.5 Comparison of coronary artery lesions between three groups表5 不同年齡段患者冠脈血管病變情況比較

Tab.6 Comparison of myocardial infarction sites between three groups表6 不同年齡段患者心肌梗死部位比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高，高血壓、糖尿病、高脂血癥患病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，不同年齡段的心肌梗死患者的臨床情況亦有所不同，且不同年齡段的人群對(duì)疾病的認(rèn)知、重視程度存在明顯的差別。因此，研究不同年齡段AMI 人群的臨床特征及病變情況十分必要。

吸煙是冠心病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，大量吸煙可引起冠狀動(dòng)脈痙攣和血小板聚集，從而增加AMI的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，AMI患者中，隨年齡增長(zhǎng)吸煙者比例呈減少趨勢(shì)，且青年組遠(yuǎn)高于中年組和老年組。中年和老年AMI 患者吸煙比例降低，與伏蕊等［7］研究結(jié)果接近，分析其原因可能與中、老年患者多合并各種慢性基礎(chǔ)疾病有關(guān)，患病可能促使其戒煙。王娟等［8］研究顯示，盡早戒煙可降低心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上改善AMI 患者的預(yù)后。同時(shí)，在伏蕊等［7］研究中，隨著年齡增長(zhǎng)，AMI患者高血壓、糖尿病的患病率逐漸升高，而本研究中該趨勢(shì)并不明顯，這可能與本組資料樣本量較小有關(guān)。另外，隨年齡增長(zhǎng)，AMI 患者中女性比例增加，可能與不同年齡段女性體內(nèi)激素水平差異有關(guān)，絕經(jīng)前女性體內(nèi)較高的雌激素水平對(duì)心血管系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用［9-10］。

血脂與冠心病的發(fā)病與預(yù)后密切相關(guān)。2019歐洲血脂異常管理指南對(duì)冠心病高危人群的血脂控制目標(biāo)值為低于1.8 mmol/L，極高危人群目標(biāo)值甚至?xí)陀?.4 mmol/L［11］。本研究中各年齡段AMI 患者LDL-C 均值均遠(yuǎn)高于此標(biāo)準(zhǔn)，其中青年患者LDL-C、TG 水平最高，老年患者TC 水平最低，其他的研究人群中也有類似的趨勢(shì)［12］，提示AMI 患者血脂水平普遍偏高，年輕患者尤甚，可能與我國(guó)居民生活及飲食習(xí)慣改變，膳食中攝入的脂肪量增多有關(guān)。年輕人群社會(huì)及心理壓力大，膳食結(jié)構(gòu)不合理，體力活動(dòng)不足導(dǎo)致血脂偏高，且年輕群體多存在對(duì)血脂水平的重視不足，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕患者的血脂管理及宣教，以早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防。此外，不同年齡段患者血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)亦存在差異，提示在AMI的治療和二級(jí)預(yù)防中需根據(jù)年齡段及個(gè)體差異特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)脂藥物的合理選擇。

Gensini 評(píng)分是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的重要方法，在評(píng)價(jià)心肌梗死病情及預(yù)后中的價(jià)值已被研究證實(shí)，分值越高說(shuō)明冠脈病變程度越重［13］。本研究通過(guò)對(duì)不同年齡段AMI患者的血管造影結(jié)果進(jìn)行Gensini 評(píng)分后比較，發(fā)現(xiàn)老年患者得分最高，且評(píng)分高于80分的患者中，老年人所占比例遠(yuǎn)高于青年和中年人；同時(shí)，青年患者多為單支或2支血管病變，中年和老年患者多為多支血管病變，提示老年AMI患者冠脈病變較重。詹小娜等［14］研究也有類似發(fā)現(xiàn)，以上結(jié)果可能與年輕患者病程短，中、老年患者病程相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。結(jié)合動(dòng)脈粥樣硬化的自然發(fā)展過(guò)程，有研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈可能會(huì)從早期的局灶性病變往下游進(jìn)展［15］。在梗死部位方面，本研究中3 組患者均為前壁和下壁梗死居多，隨年齡增長(zhǎng)前壁和后壁梗死比例降低，該結(jié)果與陳啟等［16］研究有所不同，這可能與研究的樣本量小及兩者年齡分段標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。中、老年AMI患者或因病程長(zhǎng)，機(jī)體代償產(chǎn)生了相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)，或因合并其他疾病，胸痛癥狀被原有疾病癥狀所掩蓋等，胸痛癥狀并不典型，患者未予足夠的重視而延誤診治。另外，中、青年患者可能因體力或情緒應(yīng)激導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈剪切力增強(qiáng)，使原先的非顯著易損斑塊發(fā)生斑塊破裂，導(dǎo)致冠脈血管急性閉塞而突發(fā)心肌梗死。

綜上所述，AMI的發(fā)生受多種因素的共同影響，不同年齡段的患者臨床特征和病變情況存在一定的差異，臨床診療中需要針對(duì)各年齡段心肌梗死患者的特點(diǎn)和具體病情選擇合適的預(yù)防和治療手段，并積極的實(shí)施良好的健康教育，促進(jìn)患者不良行為習(xí)慣改變，以期患者獲得最大程度受益。