陳祥菲 趙明 陸燕 王春紅 黃振平

準分子激光角膜屈光手術是近視治療史上的一項重大突破，它在全球開展已將近30 a。自2008年Sekundo等[1]首次報道飛秒激光基質(zhì)透鏡取出術以來，特別是飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)的出現(xiàn)，角膜屈光手術已進入屈光切削的無瓣“微創(chuàng)”時代，人們對術后視覺質(zhì)量提出了更高要求。波前像差可以反映人眼屈光系統(tǒng)的光學特性，是一種常用的評估視覺質(zhì)量的客觀指標[2]。然而，影響視覺成像質(zhì)量的因素，除了像差外還包括散射和衍射的作用。視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)基于雙通道技術原理，直接采集投射到視網(wǎng)膜上的點光源反射形成的圖像，得到了包含像差、散射、衍射等多方面的視覺質(zhì)量相關參數(shù)[3-4]。目前，國內(nèi)外對SMILE與去瓣機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(epipolis laserinsitukeratomileusis,Epi-LASIK)術后患者視覺質(zhì)量和眼內(nèi)散射的對比研究較少。本研究主要通過對比分析SMILE及去瓣 Epi-LASIK術后患者視力、OQAS參數(shù)及滿意度等指標，評價兩種手術方式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性病例對照研究。選取2013年3月至2014年8月在中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受角膜屈光手術的近視眼患者95例(189眼)，其中男62例，女33例，年齡18～38(24.7±4.9)歲。按手術方式分為SMILE組52例(103眼)，去瓣Epi-LASIK組43例(86眼)。入選條件：(1)年齡≥18周歲；(2)等效球鏡度≤9.00 D，散光度≤6.00 D；(3)屈光度穩(wěn)定至少2 a以上(每年變化<0.50 D)；(4)最佳矯正視力( best corrected visual acuity，BCVA)≥0.5，殘余角膜基質(zhì)厚度≥250 μm；(5)配戴軟性角膜接觸鏡需停戴1周，配戴硬性角膜接觸鏡需停戴3周，配戴角膜塑形鏡需停戴3個月以上。排除標準：(1)眼部有活動性或器質(zhì)性疾病，如干眼癥、圓錐角膜、眼瞼異常、青光眼等；(2)有全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病、瘢痕體質(zhì)等。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查和問卷調(diào)查術前所有患者均行裸眼視力 ( uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜地形圖等檢查。術后1 a隨訪內(nèi)容包括UCVA、BCVA、OQAS雙通道視覺質(zhì)量分析參數(shù)及患者滿意度等。

1.2.1 OQAS視覺質(zhì)量檢查采用基于雙通道技術的OQAS-Ⅱ系統(tǒng)(西班牙Visiometrics公司)評估患者視覺質(zhì)量。默認瞳孔直徑設定為4 mm，同時保證受試者在整個測量過程中自然瞳孔直徑均大于4 mm。分別在成像質(zhì)量及散射測量模式下各行3次測量并記錄平均值，選取以下4個指標：(1)客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)：OSI是雙通道影像在外周12°～20°弧分處的環(huán)形區(qū)域與中央1°弧分處中心圓的光強度之比。OSI 值越高，散射情況越嚴重。(2)MTF截止空間頻率(modulation transfer function cutoff frequency，MTF cutoff)：表示人眼MTF曲線接近人眼分辨率極限時的空間頻率值。其值越大，視覺質(zhì)量越好。(3)斯特列爾比值(Strehl ratio，SR)：指在同一瞳孔直徑下，有像差存在的光學系統(tǒng)的點擴散函數(shù)中心峰值(即觀察平面的最大光強處的光強)與無像差存在的光學系統(tǒng)的點擴散函數(shù)的中心峰值比值，也可用測量眼和無像差眼MTF曲線下方面積的比值表示。比值越高，視覺質(zhì)量越好。(4)100%、20%、9%對比度時的OQAS值(OV100%、OV20%、OV9%)：指儀器對100%、20%、9%三種不同對比度下受試者視力的實測值與正常對照組的數(shù)據(jù)比較后的標準化計算評分。

1.2.2 問卷調(diào)查術后1 a，詢問患者對手術的滿意度(0=不滿意，10=非常滿意)。并對患者的視覺質(zhì)量進行問卷調(diào)查，問卷調(diào)查表包含了詳細的癥狀：眩光、光暈、重影、夜間清晰度、白天清晰度、干澀感和異物感，每個癥狀的度量分為0～10級(0=無癥狀；10=嚴重癥狀致使患者無法忍受)。這種調(diào)查問卷在先前的很多眼科研究中已被使用和證實過[5-6]。另外，詢問患者是否還依賴眼鏡，是否給朋友推薦此手術方式，是否會再次選擇此種手術方式等。

1.3 手術方法所有手術均由同一位醫(yī)師完成。SMILE組采用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(德國Zeiss公司)對角膜行雙層掃描切割，角膜透鏡直徑為5.5～8.0 mm，角膜帽厚度為110～120 μm，切口長度為2～4 mm。去瓣Epi-LASIK組采用AmadeusⅡ全自動角膜上皮刀制作直徑8.5 mm、深約70 μm的上皮瓣并直接去除，然后聯(lián)合MEL80準分子激光系統(tǒng)(德國Zeiss公司)行激光切削，用平衡鹽溶液沖洗激光切削的碎屑后配戴繃帶式角膜接觸鏡。

1.4 術后用藥兩組術后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，持續(xù)1周后改用氟米龍滴眼液每天4次，逐步遞減。SMILE組1個月后停用，去瓣Epi-LASIK組6個月后停用。兩組患者酌情使用人工淚液滴眼液。

1.5 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示。所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，兩組組內(nèi)手術前后的數(shù)據(jù)比較釆用配對t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。并對兩組內(nèi)OQAS相關參數(shù)與年齡、術前等效球鏡度等進行Pearson 相關性分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及術前、術后視力比較兩組患者術前年齡、球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度、UCVA、BCVA差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術后1 a，SMILE組和去瓣Epi-LASIK組UCVA較術前均顯著提高(均為P<0.05),但兩組間UCVA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后1 a，兩組患者BCVA與術前相比以及兩組間相比差異不大，均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05);見表1。術后1 a，SMILE組和去瓣Epi-LASIK組患者的有效系數(shù)分別為 1.039 和1.038，安全性指數(shù)分別為1.066和1.046。術后兩組患者UCVA≥1.0以及≥0.8的眼數(shù)比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；兩組患者BCVA增加1行、增加2行或下降1行的眼數(shù)比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。SMILE組和去瓣Epi-LASIK組術后UCVA達到并超過術前BCVA的眼數(shù)分別為96眼(93.20%)和77眼(89.53%)。

表1 兩組患者一般資料及術前、術后視力比較

項目SMILE組去瓣Epi-LASIK組t值P值年齡/歲24.36±4.6125.07±5.180.7000.486球鏡度/D-4.50±1.14-4.11±1.561.9360.054柱鏡度/D-0.35±0.41-0.41±0.550.9300.354等效球鏡度/D-4.67±1.13-4.32±1.601.7480.082術前UCVA0.11±0.070.10±0.060.7190.473術前BCVA1.02±0.071.01±0.060.7820.435術后1 a UCVA1.06±0.151.05±0.180.3900.697術后1 a BCVA1.09±0.131.06±0.131.5050.134

2.2 兩組患者視覺質(zhì)量參數(shù)比較術后1 a，兩組患者OSI的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SMILE組MTF cutoff和SR略高于去瓣Epi-LASIK組，但差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。另外，兩組患者OV100%、OV20%、OV9%值隨圖像對比度的降低均有依次遞減的趨勢，但兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后1 a視覺質(zhì)量參數(shù)比較

參數(shù)SMILE組去瓣Epi-LASIK組t值P值OSI0.939±0.4160.998±0.4220.9620.337MTFcutoff33.050±7.90532.101±8.9710.7730.440SR0.186±0.0500.175±0.0401.7590.080OV100%1.095±0.2721.062±0.3060.7770.438OV20%1.062±0.2841.026±0.3460.7930.429OV9%1.043±0.2890.965±0.2911.8390.068

2.3 兩組患者視覺質(zhì)量參數(shù)與各指標的相關性分析術后1 a，SMILE組中，OSI與年齡呈正相關，與術前等效球鏡度、SR呈負相關；MTF cutoff與年齡呈負相關，與SR呈正相關，而與術前等效球鏡度無相關性。去瓣Epi-LASIK組中，OSI與年齡呈正相關，與術前等效球鏡度、SR呈負相關；MTF cutoff與年齡呈負相關，與術前等效球鏡度、SR呈正相關。見表3。

表3 兩組患者術后1 a視覺質(zhì)量參數(shù)的相關性分析

指標SMILE組OSIMTF cutoffr值P值r值P值去瓣Epi-LASIK組OSIMTF cutoffr值P值r值P值年齡/歲0.2110.032-0.351<0.001 0.217 0.045-0.353<0.001術前等效球鏡度/D-0.2220.0240.1520.125-0.2650.0140.2140.047SR-0.546<0.0010.740<0.001-0.663<0.0010.809<0.001

2.4 兩組患者滿意度比較術后1 a，SMILE組和去瓣Epi-LASIK組的手術滿意度問卷調(diào)查評分分別為(9.52±0.80)分和(9.26±0.99)分(總分為10分)，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.940，P>0.05)。SMILE組眩光[(1.090±0.930)分]和干澀感[(1.126±1.152)分]的評分低于去瓣Epi-LASIK組[分別為(1.490±1.200)分和(1.861±1.496)分]，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.535、3.722，均為P<0.05)。而兩組間在光暈、重影、夜間清晰度、白天清晰度、異物感方面的評分差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

3 討論

近年來，隨著手術技術的不斷進步以及手術設備的更新，各種屈光手術發(fā)展迅速。但角膜屈光手術作為一種錦上添花的手術，僅僅以術后視力的恢復來評價術后效果是不科學的。目前醫(yī)學模式已由“生物-醫(yī)學”模式向“生物-心理-社會醫(yī)學”模式轉變，屈光手術的成功不僅要體現(xiàn)在其有效性和安全性方面，更要注重患者的視覺質(zhì)量。

屈光手術的有效性一般使用有效系數(shù)(術后平均UCVA/術前平均BCVA)來評估。本研究，SMILE組和去瓣Epi-LASIK組術后1 a的有效系數(shù)分別為1.039和1.038。Sekundo等[7]報道SMILE術后1 a(53眼)的有效系數(shù)為0.99，達到并超過1.0的眼數(shù)比為88%，達到并超過0.8的眼數(shù)比為98%。Reinstein等[8]對110眼行SMILE，術后1 a患者UCVA達到并超過1.0和0.8的眼數(shù)比分別為96%和100%。本研究我們發(fā)現(xiàn)，術后1 a兩組患者UCVA≥1.0以及≥0.8的眼數(shù)比差異均無統(tǒng)計學意義，這表明兩種手術方式在矯正近視方面有相同的有效性。此外，SMILE組和去瓣Epi-LASIK組術后UCVA達到并超過術前BCVA的分別為96眼(93.20%)和77眼(89.53%)，UCVA能超過術前BCVA的原因可能是由于屈光手術對近視的矯正是在角膜平面，可以降低配戴框架眼鏡時對視物的放大率[9]。

屈光手術的安全性一般用安全性指數(shù)(術后平均BCVA/術前平均BCVA)或術后BCVA與術前BCVA相比下降或上升的行數(shù)來評估。本研究中，術后1 a，SMILE組和去瓣Epi-LASIK組的安全性指數(shù)分別為1.066和1.046。Sekundo等[7]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術后1 a(53眼)的安全性指數(shù)為1.08。Xu等[9]報道SMILE術后1 a(103眼)只有1眼BCVA下降1行，其他眼的BCVA都達到術前BCVA或提高1行或2行。Kalyvianaki等[10]也曾報道去瓣Epi-LASIK術后1 a，51%眼的BCVA與術前相比不變，46%提高1行或2行，3%下降1行，無1眼下降2行及以上。結合我們本次研究結果，SMILE和Epi-LASIK均具有較高的安全性。

在人眼的光學系統(tǒng)中，除了像差會影響成像質(zhì)量，散射也是引起視覺質(zhì)量下降的一個因素，它是指光線通過不均勻介質(zhì)時部分光線偏離原方向傳播的現(xiàn)象，主要受角膜、晶狀體等屈光性介質(zhì)透明度和表面規(guī)則性的影響。以往的像差檢查儀因忽略了散射的作用而高估成像質(zhì)量，OQAS能把高階像差和光散射整合后預測視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，從而更全面反映受檢者真實的視覺質(zhì)量。目前OQAS被廣泛應用于眼內(nèi)視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的評估，如植入人工晶狀體術后[11]以及角膜屈光手術后[12]等。諸多研究已證實OQAS有著非常好的準確性和可重復性[3-4]。

Miao等[12]發(fā)現(xiàn)，SMILE術后患者OSI會經(jīng)過一個短暫升高并在術后3個月恢復到術前水平，而Ondategui等[13]發(fā)現(xiàn)，PRK 和LASIK術后3個月OSI仍然顯著高于術前水平。有人認為Haze的形成和角膜前表面基質(zhì)細胞缺失引起的角膜傷口愈合可能是導致準分子激光術后散射增加的主要原因[14]。既往研究認為OSI低于1.0是正常的[15]，本研究中兩組患者OSI的平均值均未顯著偏離OSI的正常值，表明術后1 a，散射不再是制約兩組患者視覺質(zhì)量下降的顯著因素。

SR指測量眼和無像差眼MTF曲線間的面積之比，是作為一個整體參數(shù)獲取的，提供了眼球整體的光學質(zhì)量信息。OQAS 值是與MTF值相關的三個特定空間頻率的歸一化值，分別描述了100%、20%和9%對比度下眼功能的詳細信息，但其只能體現(xiàn)特定頻率下相應對比度光學質(zhì)量的MTF值情況。雖然OQAS 值不受視網(wǎng)膜和神經(jīng)因素影響，但OV100%值直接與MTF cutoff相關，也就與患者視力相關?？傮w來說，其值大于1.0代表較高的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量[16]。本次我們發(fā)現(xiàn)兩組術后MTF cutoff、SR和各對比度下的OQAS值均無顯著差異，且均有著較理想的視覺質(zhì)量。

另外，我們對OQAS II測量的有關參數(shù)進行了相關性分析，發(fā)現(xiàn)兩組的OSI均與年齡呈正相關。已有研究發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)散射會隨著年齡(主要由于晶狀體)增加而引起視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降[16-17]。本研究結果與先前的研究相吻合，表明年齡大的患者屈光術后眼內(nèi)散射較高，視覺質(zhì)量較差。另外，我們還發(fā)現(xiàn)兩組中的OSI均與術前等效球鏡度呈正相關(等效球鏡度越大，OSI越大)。同樣，Ondategui等[13]和Lee等[18]也發(fā)現(xiàn)PRK、LASIK和LASEK術后的OSI與術前等效球鏡度顯著相關，表明切削的透鏡越厚，術后OSI也會越大。

雖然兩組患者術后的手術滿意度評分均較高，但是眩光、夜間視力差和干澀感仍然是兩組患者術后的主訴癥狀，其中去瓣Epi-LASIK組中主訴夜間眩光、干澀感更加顯著。眩光作為屈光手術的一個最常見的并發(fā)癥，會影響術后生活，尤其是夜間駕駛。但在我們的這次研究中，沒有一例出現(xiàn)嚴重的視覺干擾現(xiàn)象。

總之，本研究回顧性分析了SMILE和去瓣Epi-LASIK術后1 a的視覺質(zhì)量和眼內(nèi)散射情況，發(fā)現(xiàn)SMILE與去瓣Epi-LASIK在治療近視散光方面均安全有效，患者術后均有較好的視覺質(zhì)量和較小的眼內(nèi)散射。