劉祎 劉永民 劉彥利 賴茜汝 安美霞 孟文靜 謝夢娟

白內障手術是眼科最常見的手術之一。據(jù)報道，術后眼內炎是白內障手術后威脅視力的嚴重并發(fā)癥之一[1]，總發(fā)生率約為0.13%[2]。圍手術期使用抗生素是預防眼內炎的常規(guī)預防措施之一。常用的眼科抗生素包括左氧氟沙星、妥布霉素、萬古霉素、頭孢呋辛、慶大霉素等。氟喹諾酮類是眼科圍手術期結膜囊滴用首選藥物[3]，盡管白內障手術后局部使用氟喹諾酮類藥物可能會降低眼內炎的發(fā)生率[4]，但長期或反復接觸抗生素會增加結膜囊菌群的耐藥性。結膜囊最常見的生物是凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)，它也是結膜囊中最常見的菌群[5-7]。Speaker等[8]研究發(fā)現(xiàn)，眼內炎患者玻璃體培養(yǎng)的細菌中，82.00%的細菌與從眼瞼或結膜中分離的相同。這些發(fā)現(xiàn)表明，結膜囊菌群與術后眼內炎之間存在明顯的相關性。

目前，我們醫(yī)院執(zhí)行的白內障手術炎癥預防措施是術前左氧氟沙星滴眼液局部給藥，術中聚維酮碘沖洗結膜囊和術后妥布霉素地塞米松局部給藥，但結膜囊菌群的縱向變化及其對抗生素的耐藥性尚未得到有效分析。因此，我們調查了白內障手術患者的結膜囊菌群種類和抗生素的耐藥性，以期為未來圍手術期眼部使用抗生素藥物提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月在南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院、東莞光明眼科醫(yī)院行白內障超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術的老年性白內障患者共1444眼作為研究對象，其中男625例、女 819例，年齡48～93(73.54±7.12)歲。術前對患者進行眼部與全身檢查，排除有其他眼部疾病及手術經歷的患者、有上呼吸道感染且過去1周局部或全身使用抗生素及類固醇激素的患者以及目前配戴隱形眼鏡和患有淚道阻塞的患者。本研究中患者或家屬術前均被告知手術風險，均簽署了手術知情同意書。

1.2 標本采集在患者使用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉、淚道沖洗、散瞳藥、抗生素或聚維酮碘之前，要求患者抬頭，向上注視，翻轉下眼瞼，化驗員用生理鹽水浸濕的無菌棉簽來回擦拭下穹隆結膜，不接觸眼瞼或睫毛，然后將樣本直接接種在血瓊脂平板培養(yǎng)基(江門凱琳貿易公司)中，進行常規(guī)細菌培養(yǎng)24～48 h。培養(yǎng)菌株應用DL-96II細菌測定系統(tǒng)(珠海迪爾生物工程有限公司)進行細菌鑒定和藥物敏感性試驗。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，使用χ2檢驗比較不同年齡、性別、季節(jié)以及是否合并高血壓、糖尿病的患者間結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率的差異。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 白內障患者結膜囊細菌培養(yǎng)結果結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率為24.58%(355/1444)，其中最常見的是表皮葡萄球菌，占69.86%(248/355)，其次是金黃色葡萄球菌，占12.39%(44/355)，革蘭陰性菌僅占3.94%(14/355)。具體見表1。

表1 白內障患者結膜囊主要病原菌百分比 (n=355)

2.2 白內障患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率與性別、年齡、季節(jié)、高血壓和糖尿病的相關性分析男性與女性患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率分別為25.28%(158/625)、24.05%(197/819)，兩者之間相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.288，P=0.592)；按50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～100歲將患者劃分為4個年齡段，其結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率分別為15.79%(12/76)、20.25%(129/637)、29.17%(161/552)、29.61%(53/179)，不同年齡段患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率不同，主要表現(xiàn)在<70歲和≥70歲患者之間，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.311，P=0.000)。而50～59歲與60～69歲患者以及70～79歲與80～100歲患者之間相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；按春季(3～5月份)、夏季(6～8月份)、秋季(9～11月份)、冬季(12～2月份)劃分為4個季節(jié)，患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率分別為22.74%(118/519)、22.90%(49/214)、25.79%(147/570)、29.08%(41/141)，各季節(jié)間兩兩相比，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=3.267，P=0.352)；有無高血壓患者的結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率分別為25.60%(138/539)、23.98%(217/905)，兩者之間相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.481，P=0.488)。有無糖尿病患者的結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率分別為30.25%(98/324)、22.95%(257/1120)，兩者之間相比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.224，P=0.007)。見表2。

表2 不同性別、年齡、季節(jié)以及有無高血壓和糖尿病的白內障患者結膜囊?guī)Ь闆r比較

項目總眼數(shù)帶菌陽性眼數(shù)帶菌陽性率/%χ2值P值性別 男62515825.280.2880.592 女81919724.05年齡/歲 50～59761215.79? 18.3110.000 60～6963712920.25? 70～7955216129.17 80～1001795329.61季節(jié) 春季51911822.74 3.2670.352 夏季2144922.90 秋季57014725.79 冬季1414129.08 高血壓 有高血壓53913825.60 0.4810.488 無高血壓90521723.98 糖尿病 有糖尿病3249830.25 7.2240.007 無糖尿病112025722.95

注：*為與70～79歲組、80～100歲組相比，P<0.05

2.3 白內障患者結膜囊細菌耐藥性結果革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥性最高(96.34%)，其次是復方新諾明(95.93%)，對苯唑西林(0)、萬古霉素(0.41%)、莫西沙星(7.37%)的耐藥率較低；金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高(100.00%)，其次是復方新諾明(97.73%)，對苯唑西林(0)、萬古霉素(0)、莫西沙星(20.45%)、慶大霉素(20.45%)的耐藥率較低；僅0.60%的革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥；見表3。革蘭陰性菌對復方新諾明耐藥率最高(90.91%)，其次是氨芐西林(80.00%)，對頭孢哌酮、替卡西林、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥性低，本研究中未檢測出耐藥菌株；見表4。

表3 白內障患者結膜囊細菌中革蘭陽性菌抗菌藥物的耐藥率 (率/%)

表4 白內障患者結膜囊細菌中革蘭陰性菌抗菌藥物的耐藥率(率/%)

3 討論

白內障術后眼內炎是術后嚴重并發(fā)癥，可嚴重威脅患者視力，通常在圍手術期局部使用廣譜抗生素是減少眼內手術后感染的主要方式，但耐藥菌株的出現(xiàn)一直是難以解決的問題。本研究的目的是比較白內障手術患者結膜囊分離的細菌菌群對不同抗生素的耐藥性，分析結膜囊細菌菌群的耐藥趨勢，從而指導臨床醫(yī)師對眼部抗生素藥物的合理使用。

在本研究中，從白內障患者標本中檢出的細菌主要為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，細菌培養(yǎng)陽性率為24.58%，這一結果與以往研究一致[9]。本研究結果表明，結膜囊內分離出的革蘭陽性菌通常以CNS和金黃色葡萄球菌為主，超過90%，革蘭陰性菌則小于10%。并且分離的CNS中，表皮葡萄球菌大于總菌群的2/3，而其他葡萄球菌則較少。這與其他研究中CNS和金黃色葡萄球菌是眼內炎的主要感染病原菌的結果相一致[10-11]。由此可見，圍手術期結膜囊預防性用藥對預防術后眼內炎的發(fā)生有重要意義。

關于影響白內障患者結膜囊?guī)Ь闆r的相關因素，我們做了以下方面研究。在性別方面，男女患者相比，差異無統(tǒng)計學意義，這與國內外大部分研究一致[12-13]。但亦有研究表明，男性結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率高于女性[14]，這可能與人種、生活方式、飲酒、工作環(huán)境等因素有關；在年齡方面，≥70歲的患者比<70歲的患者陽性率明顯增加。國內外大量文獻報道證實，年齡與結膜囊?guī)Ь忻黠@相關性[12, 14-15]。本研究結果顯示，年齡≥70歲可能是導致患者手術感染風險增加的危險因素，原因可能與老年患者抵抗力差、眼表的自凈與防御能力降低、淚道情況不良以及合并全身疾病等相關；季節(jié)對結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率無明顯相關性。不少文獻報道夏季是結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率的危險因素[12, 16]，這與本研究結果不一致，可能由于廣東地區(qū)四季不分明、城市衛(wèi)生條件和生活習慣不同等原因導致的；在基礎疾病方面，是否合并高血壓對白內障患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率無影響，但是否合并糖尿病對白內障患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率有影響，糖尿病患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率更高，差異有統(tǒng)計學意義。既往研究均表明，糖尿病是白內障患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率重要的影響因素，可增加術后眼內炎的風險[17-19]。原因可能是糖尿病患者血糖水平較高，有利于病原菌滋生。另外，糖尿病還會導致微血管破壞，降低患者抗感染能力，同時造成傷口愈合緩慢。

針對目前臨床需求，我們選擇了目前國內常用的抗生素進行結膜囊細菌敏感性分析，結果顯示，大多數(shù)細菌對苯唑西林、萬古霉素、莫西沙星敏感，而普遍對紅霉素、青霉素、阿奇霉素、復方新諾明、四環(huán)素、慶大霉素、氯霉素呈耐藥性。作為中國臨床中最常見的經驗性和預防性抗生素，我們還特別關注了喹諾酮類藥物的敏感性，在本研究中，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星的耐藥性為分別為36.59%、34.09%，較既往研究呈逐年升高趨勢[20-21]，而對新一代喹諾酮類莫西沙星耐藥性低。通過以上結果可以看出，結膜囊細菌對抗生素的耐藥性在不斷增加，這必須引起臨床醫(yī)師的重視。

綜上所述，通過對白內障患者術前結膜囊菌群的分析可見，年齡≥70歲和糖尿病是影響白內障患者結膜囊菌群陽性率的重要因素，細菌耐藥性的增加使得臨床用藥必須從較老的抗生素向新的、更有潛力的抗生素過度。本研究結果還突出地顯示了建立當?shù)乜股貦z測、感染控制以及流行病學信息系統(tǒng)的必要性。