王云鵬 查志偉 雷雨 葉倩 徐琳琳 梅雪 林玲 陳梅珠

干眼是一種由多因素導致的眼表疾病，其主要特征為淚膜失衡合并眼部的多種癥狀；病理生理學表現(xiàn)包括淚膜不穩(wěn)定和淚液高滲透壓，眼表的炎癥和損傷，以及神經(jīng)感覺異常等[1]；病因主要包括：衰老、瞼板腺功能障礙、造血干細胞移植及干燥綜合征等[2-6]。糖尿病也被認為是干眼發(fā)病可能的危險因素之一。多項研究發(fā)現(xiàn)糖尿病人群干眼患病率明顯高于正常人,其患病率與糖尿病病程、 糖尿病視網(wǎng)膜病變程度、血糖水平等因素有關[7-8]。本研究以2型糖尿病患者為對象，探討糖化血紅蛋白(HbA1c)水平對2型糖尿病患者干眼癥狀及體征的影響，為2型糖尿病人群的干眼診斷及預防提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2018年12月在我院內分泌科確診并建立穩(wěn)定隨訪檔案的2型糖尿病患者160例160眼，年齡為(65.46±14.62)歲；其中男84例，女76例。另外選取同時間段在我院就診的性別、年齡相匹配的非糖尿病正常人共80人80眼，年齡為(66.76±13.86)歲；其中男42人，女38人?；颊呒{入標準如下：(1)3 個月內無眼部活動性炎癥；(2)1個月內眼局部未使用任何藥物；(3)未口服降血壓藥物、糖皮質激素等可影響淚液分泌的藥物；(4)無其他可能會影響淚液分泌的系統(tǒng)性疾病(如Graves病、腫瘤、干燥綜合征等)；(5)無眼部手術史；(6)無眼外傷病史；(7)無角膜接觸鏡配戴史；(8)無球結膜松弛、瞼內翻或外翻及淚點位置異常；(9)無與性腺軸相關手術史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組將2型糖尿病患者160例160眼納入DM組，非糖尿病正常人80人80眼納入對照組。兩組間年齡分布與性別構成比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。再根據(jù)HbA1c水平，將DM組患者分為3個亞組：(1)血糖控制良好組(DM組1，共60例60眼)：HbA1c≤7%；(2)血糖控制一般組(DM組2，共50例50眼)：7%8%。其中DM組1患者年齡為(66.90±15.26)歲，男女比例為46.753.3；DM組2年齡為(63.92±14.81)歲，男女比例為64.036.0；DM組3年齡為(65.28±13.75)歲，男女比例為48.052.0，三組間年齡分布及性別構成比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

1.2.2 觀察方法和指標所有受試者依次進行干眼問卷(OSDI評分)、裂隙燈檢查、采用Keratograph 5M進行非侵入式淚膜破裂時間(noninvasive tear film break-up time,NIBUT)檢查、角膜熒光素染色(fluorescein staining，F(xiàn)L)、無表面麻醉下淚液分泌試驗(Schimmer I test，SIt) 以及瞼板腺紅外線成像檢查。干眼的診斷采用2017 年TFOS干眼病國際專家共識報告中提出的診斷標準[9]。

瞼板腺紅外線成像分級采用 Pflugfelder等[10]的分級標準：0 級為無瞼板腺面積缺失；1 級為 1%～33%面積缺失(1/3 以下腺體丟失)；2 級為 34%～66%面積缺失(1/3～2/3 腺體丟失)；3 級為≥67%面積缺失(2/3 以上腺體丟失)。由于瞼板腺腺體丟失的具體機制尚未明確，且無瞼板腺功能障礙的人群也可出現(xiàn)瞼板腺腺體丟失，因此本研究將2級及以上定義為異常。

2 結果

2.1 DM組與對照組干眼患病率、FL陽性率、瞼板腺形態(tài)異常率的比較DM組干眼患病率、FL陽性率、瞼板腺形態(tài)異常率均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。見表1。

表1 DM組與對照組干眼患病率、FL陽性率及瞼板腺形態(tài)異常率的比較

組別眼數(shù)干眼患病率/%FL陽性率/%瞼板腺形態(tài)異常率/%DM組16066.25%23.75%40.00%對照組8037.50%12.50%12.50%χ2值17.954.2218.91P值<0.010.04<0.01

2.2 DM組與對照組OSDI評分、NIBUT、SIt值的比較DM組患者的OSDI評分較對照組高，NIBUT和SIt值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)。見表2。

表2 DM組與對照組OSDI評分、NIBUT、SIt值的比較

組別眼數(shù)OSDI評分/分NIBUT/sSIt值/mmDM組16025.86±20.477.12±4.34 4.97±3.93對照組807.73±9.7710.11±4.50 9.38±4.53t值12.61-5.46-7.99P值<0.01<0.01<0.01

2.3 DM亞組間干眼患病率、FL陽性率、瞼板腺形態(tài)異常率的比較DM亞組間比較結果顯示，隨著HbA1c水平升高，干眼患病率及瞼板腺形態(tài)異常率逐漸增加，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。3組間FL陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.45)。見表3。

表3 DM亞組間干眼患病率、FL陽性率及瞼板腺形態(tài)異常率的比較

組別眼數(shù)干眼患病率/%FL陽性率/%瞼板腺形態(tài)異常率/%DM組16055.00% 18.33%45.00%DM組25066.00%28.00%50.00%DM組35078.00%26.00%70.00%χ2值6.401.617.43P值0.040.450.02

2.4 DM亞組間OSDI評分、NIBUT、SIt值的比較DM亞組間比較結果顯示，隨著HbA1c水平升高，OSDI評分逐漸增加，NIBUT逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。然而3組間SIt值差異無統(tǒng)計學意義(P=0.07)。見表4。

表4 DM亞組間OSDI評分、NIBUT、SIt值的比較

組別眼數(shù)OSDI評分/分 NIBUT/sSIt值/mmDM組16018.18±13.598.60±4.865.80±4.20DM組25026.33±21.936.87±4.324.86±3.83DM組35034.61±22.615.61±3.014.08±3.57F值9.737.072.68P值<0.01<0.010.07

2.5 DM各亞組與對照組間兩兩比較結果兩兩比較結果顯示，對照組與DM組2、對照組與DM組3、DM組1與DM組3，兩兩間干眼患病率差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，前者均低于后者。對照組與DM組1、對照組與DM組2、對照組與DM組3、DM組1與DM組3、DM組2與DM組3，兩兩間瞼板腺形態(tài)異常率差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，前者均低于后者。對照組與DM組1、對照組與DM組2、對照組與DM組3、DM組1與DM組2、DM組1與DM組3，兩兩間OSDI評分差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，前者均低于后者。對照組與DM組2、對照組與DM組3、DM組1與DM組3，兩兩間NIBUT差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，前者均高于后者。

3 討論

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)提供的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)(2019年)，全球有超過4.63億成年人(20～79歲)受到糖尿病的影響，預計到2045年，這一數(shù)字將超過7億，其中2型糖尿病占90%以上。糖尿病對眼表的影響包括角膜敏感性降低、淚膜破裂時間縮短和SIt值下降、上皮化生和淚液蛋白等變化[11]。但是血糖控制水平對干眼癥狀及體征的影響目前仍不清楚。本研究對不同HbA1c水平糖尿病患者進行分組，以期了解HbA1c水平與干眼的相關性。

干眼癥是一種由多種病因引起的疾病，其中2型糖尿病相關干眼癥發(fā)生機制可能是由于胰島素缺乏以及高血糖引發(fā)的細胞代謝異常降低了眼表、淚腺和瞼板腺的微血管、神經(jīng)和代謝完整性，以及在上述因素共同作用下引起眼表的慢性炎癥改變[11]。在本研究中，DM組干眼患病率、FL陽性率、瞼板腺形態(tài)異常率及OSDI評分均高于對照組，NIBUT及SIt值低于對照組。并且隨著HbA1c水平升高，DM組患者的干眼患病率、OSDI評分及瞼板腺形態(tài)異常率逐漸增加，NIBUT逐漸降低。另外，DM組1的干眼患病率及NIBUT與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。分析原因，DM組1患者HbA1c水平控制良好，其眼表損害較輕微，干眼表現(xiàn)和對照組對比無明顯差異。進而說明HbA1c控制良好對2型糖尿病患者的干眼預防具有積極的意義。

本次我們發(fā)現(xiàn)DM亞組干眼患病率、瞼板腺形態(tài)異常率、OSDI評分及NIBUT組間差異均有統(tǒng)計學意義；但是，DM各亞組之間兩兩對比時，部分結果差異無統(tǒng)計學意義。與此同時，DM組3個亞組之間SIt值及FL陽性率的比較差異無統(tǒng)計學意義。我們認為這可能與分組時未對患者的病程進行匹配有關。糖尿病病程目前已被認為是干眼發(fā)病重要因素之一，研究顯示，糖尿病病程與SIt值呈負相關，與FL陽性率呈正相關[12]。Wang等[13]在實驗研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病所致的淚腺病變與持續(xù)的高血糖水平有關；糖尿病小鼠在注射鏈脲佐菌素后1個月即出現(xiàn)淚腺生長停滯，但未出現(xiàn)病理變化；在注射后4個月則出現(xiàn)明顯的淚腺組織纖維化與炎性浸潤。因此淚液分泌量下降不僅與血糖控制水平有關，同時也與糖尿病病程有關。

綜上所述，2型糖尿病患者的眼表及淚膜功能異常程度明顯高于非糖尿病人群，其嚴重程度與HbA1c控制水平有關。因此，在一定程度上HbA1c控制良好對2型糖尿病患者的干眼發(fā)病可能具有積極的預防作用。