黃純純

2014年，溫州市被列為浙江省綜合公立醫(yī)院改革改試點(diǎn)城市。2015年2月國家衛(wèi)健委出臺(tái)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]7號(hào)），文件規(guī)定允許以市為單位在各省藥品集中采購平臺(tái)上自行采購，試點(diǎn)城市成交價(jià)格不得高于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格。2015年省政府辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制的意見》（浙政辦發(fā)[2015]57號(hào)），對(duì)改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制提出了明確的意見。意見中提出要提高公立醫(yī)院在藥品采購中的參與度，建立以省集中采購制度監(jiān)管和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主采購有機(jī)結(jié)合的藥品集中采購新機(jī)制。為推進(jìn)公立醫(yī)院改革，降低藥品虛高價(jià)格，溫州市在浙江省率先完成了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購機(jī)制創(chuàng)新試點(diǎn)工作。

一、聯(lián)合采購基本情況

溫州市藥品采購試點(diǎn)工作從2015年7月啟動(dòng)，在前期深入調(diào)研和征求意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合溫州實(shí)際，出臺(tái)了《溫州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購機(jī)制創(chuàng)新試點(diǎn)工作方案》（溫衛(wèi)發(fā)[2015]312號(hào)）。采購聯(lián)合體依據(jù)全市年度周期藥品實(shí)際使用量和藥品供需特點(diǎn)，編制藥品分批采購目錄，分段推進(jìn)，有序開展，實(shí)行分批分類采購。第一批于2015年12月開始，針對(duì)溫州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購金額排名前 100 名品種品規(guī)所對(duì)應(yīng)通用名（剔除抗微生物藥物、中藥注射劑等）下所有按非基藥管理的產(chǎn)品開展議價(jià)，成交82個(gè)產(chǎn)品，淘汰233個(gè)，淘汰率73.97%，成交結(jié)果2016年4月開始執(zhí)行;第二批于2016年5月對(duì)抗感染藥物品種（外用制劑和供應(yīng)緊張、大病醫(yī)保、低價(jià)與廉價(jià)范圍內(nèi)的產(chǎn)品及特殊藥品除外）通用名所對(duì)應(yīng)的按非基藥管理產(chǎn)品開展議價(jià)，成交151個(gè)產(chǎn)品，淘汰705個(gè)，淘汰率82.36%，成交結(jié)果2016年7月開始執(zhí)行;第三批于2016年12月對(duì)前兩批未涉及的藥物品種（其中外用制劑和供應(yīng)緊張、大病醫(yī)保、低價(jià)與廉價(jià)范圍內(nèi)的產(chǎn)品除外）通用名所對(duì)應(yīng)的按非基藥管理產(chǎn)品，成交711個(gè)產(chǎn)品，淘汰2913個(gè)，淘汰率80.38%，成交結(jié)果2017年4月份開始執(zhí)行。基本藥物、大病醫(yī)保、婦兒?？扑幤?、急救藥品、基礎(chǔ)輸液、常用低價(jià)藥品及臨床必需但用量小或市場供應(yīng)短缺緊張的藥品和其他暫未列入價(jià)格談判的藥品，允許各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定采購，切實(shí)保障臨床診療需要。該輪三批聯(lián)合采購共成交產(chǎn)品944個(gè)，成交產(chǎn)品平均降幅9.31%，其中最高降幅55.03%。從2016年4月至2018年10月共累計(jì)產(chǎn)生4.87億藥品差價(jià)款。2018年11月溫州市按照 “控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的原則開展首輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，其中藥品聯(lián)合聯(lián)動(dòng)采購產(chǎn)生的藥品差價(jià)作為“騰空間”的實(shí)物量測算依據(jù)之一。

二、聯(lián)合采購的主要做法

1.堅(jiān)持各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)試點(diǎn)工作。成立以分管副市長為組長、分管副秘書長和市衛(wèi)生計(jì)生委主任為副組長、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的溫州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)藥品集中采購工作重大事項(xiàng)進(jìn)行深入研究，指導(dǎo)工作開展，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在溫州市衛(wèi)生計(jì)生委;發(fā)改、財(cái)政、人社、市監(jiān)等為領(lǐng)導(dǎo)小組成員。該項(xiàng)工作還取得市公共資源交易中心高度重視，針對(duì)此次現(xiàn)場議價(jià)參與人員多、管理難度大等特殊情況，專門制定工作預(yù)案，監(jiān)督保障到位，確?，F(xiàn)場議價(jià)工作順利進(jìn)行。

2.堅(jiān)持以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，發(fā)揮工作積極性。由省、市、縣、基層共291家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成藥品采購聯(lián)合體（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2015年底），發(fā)揮批量采購優(yōu)勢，實(shí)行抱團(tuán)采購。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬一院、溫州市中心醫(yī)院履行牽頭職責(zé)，委員會(huì)20家核心成員單位各司其職，緊密配合，在每個(gè)重要階段都召開會(huì)議，集體研究決定重大事項(xiàng)，形成了強(qiáng)有力的抱團(tuán)采購整體。聯(lián)合集體辦公室負(fù)責(zé)采購工作的組織實(shí)施，每個(gè)環(huán)節(jié)向各成員單位通報(bào)進(jìn)程，每季度組織專家深入各級(jí)醫(yī)療單位，對(duì)成交結(jié)果執(zhí)行情況開展指導(dǎo)、督查，保障藥品聯(lián)合采購工作的有序推進(jìn)。

3.堅(jiān)持性價(jià)并重原則，保障臨床用藥需求。一方面堅(jiān)持把虛高的藥品價(jià)格降下來，通過設(shè)置報(bào)名公示、網(wǎng)上競價(jià)、入圍遴選、最終報(bào)價(jià)、專家評(píng)審等多個(gè)環(huán)節(jié)引導(dǎo)供應(yīng)商開展競價(jià)。另一方面，為避免出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的想象，在充分考慮價(jià)格因素下，又不唯降幅論，綜合考慮臨床用藥需求。

4.堅(jiān)持公開公平公正，嚴(yán)格紀(jì)律監(jiān)督。堅(jiān)持公開、公平、公正，成立了采購監(jiān)督小組，由市、縣兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門和醫(yī)療單位紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)抽調(diào)精干力量，實(shí)施采購監(jiān)管，排除各類干擾，防止違規(guī)行為發(fā)生。堅(jiān)持公平競爭，制定了一系列工作規(guī)則和紀(jì)律，如專家管理辦法、評(píng)審評(píng)判規(guī)則、現(xiàn)場紀(jì)律規(guī)定等。開發(fā)競價(jià)系統(tǒng)，實(shí)行電腦打分，原始數(shù)據(jù)由省藥械采購中心在省平臺(tái)上采集，對(duì)每個(gè)階段的數(shù)據(jù)都進(jìn)行封存，以制度保障公平，嚴(yán)格按程序執(zhí)行。在市公共資源交易平臺(tái)上進(jìn)場組織，建立了2000余人的專家?guī)欤⒂呻娔X系統(tǒng)隨機(jī)抽取專家，報(bào)價(jià)及評(píng)審現(xiàn)場全程實(shí)行錄音錄像。堅(jiān)持公開信息，實(shí)施細(xì)則、計(jì)分辦法、分值權(quán)重等重大信息全部在網(wǎng)上公開，在每個(gè)階段及時(shí)進(jìn)行信息公布和公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

三、存在的問題和不足

1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與積極性不高。由于此次議價(jià)藥品不包括基本藥物，除去規(guī)模最大的十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物占比又相當(dāng)高（2016年基藥比為63.63%）。因此，藥品差價(jià)款主要集中在規(guī)模最大的十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三年差價(jià)款共產(chǎn)生3.68億元，占總差價(jià)款的75.56%，而剩余將近300家醫(yī)療單位的差價(jià)款僅1.19億元，占總差價(jià)款24.44%，其中這部分醫(yī)療單位產(chǎn)生的藥品差價(jià)款又集中在縣級(jí)龍頭醫(yī)院。根據(jù)《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制的意見》文件精神，產(chǎn)生的差價(jià)款先上繳財(cái)政再通過考核的方式返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇。這種做法不僅避免了對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”概念的誤解，同時(shí)也將這筆收益轉(zhuǎn)化成對(duì)全市醫(yī)療事業(yè)經(jīng)費(fèi)的投入，嚴(yán)禁聯(lián)合體成員開展“三次議價(jià)”等行為。但大多數(shù)規(guī)模小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是以使用基本藥物為主，聯(lián)合議價(jià)成交的產(chǎn)品用量少，產(chǎn)生差價(jià)款亦少，造成醫(yī)務(wù)人員對(duì)該項(xiàng)工作積極性欠缺。

2.成交結(jié)果執(zhí)行情況不理想。根據(jù)幾次實(shí)地督查成交結(jié)果執(zhí)行情況分析，主要存在以下問題。一是發(fā)生誤采未成交產(chǎn)品頻率較高。本輪藥品采購產(chǎn)品總產(chǎn)品數(shù)有4795個(gè)，最后僅成交產(chǎn)品944個(gè)，受部分采購人員專業(yè)水平等方面限制（特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購人員），仍有較多誤采淘汰產(chǎn)品現(xiàn)象發(fā)生。二是個(gè)別單位藥品銷售價(jià)不準(zhǔn)確。根據(jù)溫州市公里醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品聯(lián)合采購工作要求涉及本輪聯(lián)合采購的藥品銷售價(jià)格嚴(yán)格按照全市統(tǒng)一價(jià)格來銷售，仍有對(duì)政策理解不到位的單位出現(xiàn)個(gè)別售價(jià)不同于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。

3.部分縣市區(qū)財(cái)政、人社部門配合程度低。截止2018年底僅三個(gè)縣（市、區(qū)）與財(cái)政和人社部門達(dá)成一致意見，已對(duì)藥品差價(jià)款通過考核后獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，剩余其他地區(qū)認(rèn)為藥品差價(jià)款金額小，工作繁瑣，目前仍未同意上繳或已上繳未考核獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院，導(dǎo)致后期各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性降低，其中三年中差價(jià)款不超過1000萬的地區(qū)有六個(gè)，分別為鹿城區(qū)157.07萬元，甌海區(qū)274.90萬元，洞頭區(qū)290.78萬元，龍灣區(qū)458萬元，泰順縣477.41萬元，文成縣598.18萬元。而樂清市和瑞安市分別高達(dá)4382.99萬元和5006.12萬元，財(cái)政、人社等有關(guān)部門對(duì)該項(xiàng)工作相對(duì)重視，聯(lián)合制定考核方案，將資金收繳至財(cái)政專戶，并及時(shí)考核，依據(jù)考核結(jié)果將差價(jià)款獎(jiǎng)勵(lì)給各醫(yī)院。

四、對(duì)策建議

1.提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作積極性。一是通過制定考核辦法將成交結(jié)果執(zhí)行情況、藥品差價(jià)款獎(jiǎng)勵(lì)制度納入年度目標(biāo)責(zé)任制考核，加強(qiáng)各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局及所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該項(xiàng)工作的重視程度。二是考慮議價(jià)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)考慮部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床?？瞥Ｓ谩⒉少徚看蟮幕舅幬?，可以擴(kuò)大基層產(chǎn)生的藥品差價(jià)款，提升臨床工作人員的積極性。

2.開展政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)。本輪藥品價(jià)格談判涉及面廣、產(chǎn)品數(shù)量多、降價(jià)幅度大，整體情況較復(fù)雜，導(dǎo)致部分人員特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購人員對(duì)政策解讀不到位，價(jià)格調(diào)整不正確等，影響了該項(xiàng)工作的效果。需針對(duì)不同的對(duì)象開展不同側(cè)重點(diǎn)的培訓(xùn)，對(duì)衛(wèi)生計(jì)生局的領(lǐng)導(dǎo)同事開展以政策解讀為重點(diǎn)的培訓(xùn);對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科主任開展聯(lián)合采購具體做法為重點(diǎn)的培訓(xùn);對(duì)采購人員開展具體執(zhí)行成交結(jié)果為重點(diǎn)的培訓(xùn)。

3.建議省藥械采購平臺(tái)中建立淘汰產(chǎn)品標(biāo)識(shí)。建議省藥械采購平臺(tái)在藥品目錄中添加地市價(jià)格談判成交、未成交、停止使用、申報(bào)使用等產(chǎn)品標(biāo)識(shí)，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)查找和比對(duì)各種信息，提高工作效率，減少違規(guī)誤采。

4.爭取其他部門支持。聯(lián)合采購產(chǎn)生的藥品差價(jià)款處理方式要及時(shí)與財(cái)政、人社等相關(guān)部門制定考核辦法，依據(jù)考核情況對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)，并且嚴(yán)格按照文件精神主要用來提高醫(yī)護(hù)人員待遇，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。

（作者單位：溫州市衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)劃財(cái)務(wù)處）