毛俊木 劉 瀟 龍 文 曾紅雨 索萬(wàn)奎

廣東省江門(mén)市口腔醫(yī)院，廣東江門(mén) 529000

種植義齒不僅能夠恢復(fù)良好的咀嚼功能，而且能夠重現(xiàn)自然的牙齒外形，實(shí)現(xiàn)缺牙的功能與美觀(guān)修復(fù)，被譽(yù)為人類(lèi)的第三幅牙齒[1]。目前口腔種植義齒已經(jīng)成為恢復(fù)缺失牙的最佳選擇。但是，臨床上越來(lái)越多的種植體在植入后或行使功能后發(fā)生種植體周?chē)?，出現(xiàn)骨吸收，嚴(yán)重者導(dǎo)致種植體的脫落失敗。近年來(lái)，大量研究證實(shí)角化齦缺失是種植體周?chē)つぱ缀头N植體周?chē)装l(fā)生的重要因素之一[2-4]。本研究擬觀(guān)察游離齦移植（free gingival graft，F(xiàn)GG）和根向復(fù)位瓣術(shù)（apically positioned flap，APF）重建下頜后牙種植區(qū)角化齦的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月～2017 年12 月就診于江門(mén)市口腔醫(yī)院修復(fù)科和種植科門(mén)診的患者共計(jì)60例。其中男41 例，女19 例，年齡35 ～65 歲，平均（54.2±4.3）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為APF 組 和FGG 組，各30 例。APF 組 男21 例，女9例，年齡39 ～65 歲，平均（53.5±5.1）歲，其中左側(cè)19 例，右側(cè)11 例。FGG 組男20 例，女10 例，年齡42 ～63 歲，平均（54.9±5.3）歲，其中左側(cè)15例，右側(cè)15 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20 ～65 歲；（2）雙側(cè)后牙缺失要求種植修復(fù)，且缺牙區(qū)牙槽嵴頂角化齦寬度≤2mm；（3）經(jīng)過(guò)臨床和放射學(xué)檢查，滿(mǎn)足一期種植的條件，無(wú)需植骨。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）種植區(qū)域或硬腭供黏膜區(qū)有口腔黏膜病變存在；（2）局部有牙周炎、根尖周炎等急性炎癥；（3）吸煙患者。

1.2 治療方法

所有患者都在一期進(jìn)行常規(guī)種植，植入Zimmer TSV 種植系統(tǒng)，遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求平骨面植入，埋入式愈合（見(jiàn)圖1）。一期種植術(shù)后2 個(gè)月，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為FGG 組和APF 組各30例。FGG 組患者給予游離齦移植術(shù)，APF 組患者給予根向復(fù)位瓣術(shù)。重建角化齦。

1.3 游離齦移植術(shù)手術(shù)方法及注意事項(xiàng)

1.3.1 常規(guī)消毒鋪巾 選用局部神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉，注意勿將麻藥注入受植區(qū)。

1.3.2 受植區(qū)準(zhǔn)備 用15C 刀片自牙槽嵴頂向頰側(cè)根方銳性分離，保留骨膜和部分結(jié)締組織在骨面上，形成半厚瓣并推向根方，將瓣緣縫合固定在前庭溝底的骨膜上。

1.3.3 供區(qū)取齦瓣 在上頜前磨牙至第一磨牙腭側(cè)，距齦緣2 ～3mm 處，用15 號(hào)或15C 刀片銳性切取表面的角化齦瓣，厚度以1.0 ～1.5mm 為宜。若切取的齦瓣組織有部分脂肪和腺體組織，應(yīng)進(jìn)行修剪去盡。

1.3.4 齦瓣的移植和縫合 切取的齦瓣應(yīng)盡快移植并縫合到受區(qū)。縫合前應(yīng)先清除受區(qū)的血塊并止血充分，先用5-0 細(xì)針細(xì)線(xiàn)將齦瓣組織與嵴頂水平切口對(duì)齊并間斷縫合，打結(jié)后線(xiàn)尾與前庭溝底預(yù)留的縫線(xiàn)交叉配對(duì)拉攏打結(jié)（見(jiàn)圖2H），使齦瓣與受植床緊貼并避免卷邊或翹起，以利愈合。齦瓣的根方不縫合成“垂簾狀”。最后用紗布輕壓1 ～2min，排除組織下方的積血和空氣。供區(qū)用碘紗包覆蓋，交叉縫合固定。

1.3.5 術(shù)后處理 術(shù)后勿用術(shù)側(cè)進(jìn)食，避免唇頰部的過(guò)度活動(dòng)，14d 拆線(xiàn)。

1.4 根向復(fù)位瓣術(shù)

用15C 刀片自牙槽嵴頂向頰側(cè)根方銳性分離，形成半厚瓣并推向根方，將瓣緣縫合固定在前庭溝底的骨膜上，裸露的骨膜結(jié)締組織床用碘仿紗覆蓋，交叉縫合固定待其愈合，14d 拆除碘紗。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

兩組均于角化齦重建術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行種植二期手術(shù)，旋入愈合基臺(tái)；術(shù)后2 個(gè)月時(shí)完成戴牙修復(fù)并測(cè)量角化齦寬度；戴牙一年后復(fù)查測(cè)量角化齦寬度、厚度、種植體周邊緣骨高度等臨床指標(biāo)。所有患者的手術(shù)及數(shù)據(jù)測(cè)量均由同一醫(yī)生完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)均獲得成功，傷口正常愈合，組織瓣均存活。重建術(shù)后2、14 個(gè)月的角化齦寬度、術(shù)后14個(gè)月角化齦厚度APF 組分別為（3.73±0.48）mm、（3.16±0.37）mm、（1.93±0.26）mm，均 低 于FGG 組（8.52±1.50）mm、（5.89±0.89）mm、（3.30±0.28）mm，骨吸收量APF 組高于FGG 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)比較，mm）

組別 重建術(shù)后2個(gè)月角化齦寬度 重建術(shù)后14個(gè)月角化齦寬度 重建術(shù)后14個(gè)月角化齦厚度 骨吸收量APF組（n=30） 3.73±0.48 3.16±0.37 1.93±0.26 1.58±0.44 FGG組（n=30） 8.52±1.50 5.89±0.89 3.30±0.28 1.15±0.44 t -13.12 -8.983 -11.308 2.193 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2 兩組患者治療14個(gè)月后組織瓣寬度和表面積比較

表2 兩組患者治療14個(gè)月后組織瓣寬度和表面積比較

組別 組織瓣水平向?qū)挾龋╩m） 組織瓣垂直向?qū)挾龋╩m） 組織瓣表面積（mm2）APF組（n=30） 9.82±1.34 4.03±0.48 40.55±10.29 FGG組（n=30） 8.47±1.52 3.22±0.53 28.33±8.27 t 2.580 4.387 3.585 P 0.015 0.000 0.001

2.2 兩組患者治療14個(gè)月后組織瓣寬度和表面積比較

治療14 個(gè)月后FGG 組患者組織瓣水平向?qū)挾?、垂直向?qū)挾纫约氨砻娣e均低于A(yíng)PF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 典型病例

患者女性，62 歲，雙側(cè)下頜后牙缺失多年未修復(fù)，缺牙區(qū)角化齦寬度均＜2mm 并伴有前庭溝變淺。一期進(jìn)行常規(guī)種植（見(jiàn)圖1），二期時(shí)采用自身對(duì)照的方法，左側(cè)行游離齦移植術(shù)（見(jiàn)圖2），右側(cè)行根向復(fù)位瓣術(shù)（見(jiàn)圖3）重建角化齦。角化齦重建術(shù)后2 個(gè)月戴牙時(shí)和修復(fù)完成后1 年的角化齦寬度、厚度及種植體周?chē)怪毕蚬俏涨闆r（見(jiàn)圖4）。

圖1 一期種植手術(shù)

圖2 左側(cè)游離齦移植術(shù)

圖3 右側(cè)根向復(fù)位瓣術(shù)

圖4 戴牙1 年后

3 討論

3.1 關(guān)于根向復(fù)位瓣術(shù)和游離齦移植術(shù)

常用的角化齦重建方法包括游離牙齦移植、根向復(fù)位瓣術(shù)、上皮下結(jié)締組織移植以及脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植等，但由于缺損部位不同、手術(shù)創(chuàng)傷大小和遠(yuǎn)期效果等因素的影響臨床上尚沒(méi)有達(dá)成一致共識(shí)[5]，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的以根向復(fù)位瓣術(shù)和游離牙齦移植術(shù)為多[6-8]。根向復(fù)位瓣術(shù)無(wú)需腭側(cè)切取齦瓣，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，減少了因開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)所造成的組織創(chuàng)傷，術(shù)后不適感較輕，而且術(shù)后角化齦與周?chē)M織顏色匹配性好，在上下前牙等美學(xué)區(qū)使用較多。在上頜后牙區(qū)，由于可充分利用腭側(cè)的角化齦組織，王新全[9]及彭文軍等[8]采取根向復(fù)位瓣技術(shù)治療種植區(qū)頰側(cè)角化齦不足的患者，重建后的頰側(cè)角化齦組織健康，質(zhì)地色澤與鄰牙一致。在下頜后牙區(qū)，牙齒缺失后如果長(zhǎng)期得不到修復(fù)，牙槽骨逐漸吸收，加上外斜線(xiàn)處附麗肌肉的活動(dòng)和牽拉，不僅角化齦容易退縮變窄，而且常常伴有前庭溝變淺[10]。本研究選擇下頜后牙區(qū)角化齦不足的種植患者60 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組分別給予兩種治療方法。治療結(jié)果顯示重建術(shù)后2個(gè)月戴牙時(shí)角化齦寬度（W2）：APF 組（3.73±0.48）mm，明顯低于FGG 組（8.52±1.50）mm；修復(fù)1 年后角化齦寬度（W14）：APF 組（3.16±0.37）mm，明顯低于FGG 組（5.89±0.89）mm；修復(fù)1 年后角化齦厚度：APF 組（1.93±0.26）mm，明顯低于FGG組（3.30±0.28）mm。結(jié)果表明根向復(fù)位瓣術(shù)和游離齦移植術(shù)都可以增加下頜后牙區(qū)角化齦寬度，兩種術(shù)式種植體頰側(cè)都獲得了2mm 以上的角化齦組織[11-12]。但是，游離齦移植術(shù)組（FGG組）與根向復(fù)位瓣術(shù)組（APF 組）相比，重建角化齦的寬度和厚度都更具優(yōu)勢(shì)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.01）。

3.2 關(guān)于角化齦對(duì)于軟組織封閉和穩(wěn)定的重要性

天然牙有牙周膜，牙周膜內(nèi)數(shù)量豐富的韌帶纖維將牙和牙槽骨、牙周結(jié)締組織和牙槽嵴頂緊緊相連[13-14]。種植體周?chē)藷o(wú)牙周膜外，與天然牙周?chē)M織的主要區(qū)別在于頸部的結(jié)締組織，天然牙結(jié)合上皮下方的結(jié)締組織纖維束與根面垂直并插入到牙骨質(zhì)中，而種植體周?chē)慕Y(jié)締組織則與種植體平行或斜向走行。由于這種差異，種植體周?chē)例l的軟組織封閉能力不如天然牙，軟組織封閉的破壞可導(dǎo)致細(xì)菌的根向侵入[15]。因此，一定寬度和厚度的角化齦不僅能形成良好的穿齦袖口，更關(guān)鍵的是為種植體周?chē)浗M織的封閉提供強(qiáng)大的的機(jī)械穩(wěn)定作用。

3.3 關(guān)于角化齦厚度與種植體的上部結(jié)構(gòu)

種植體上部結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)既要注重美觀(guān)，又要保持可清潔性。種植修復(fù)體不能設(shè)計(jì)成蓋嵴式結(jié)構(gòu)，否則會(huì)影響清潔工具的伸入。尤其在近遠(yuǎn)中貼近齦緣的關(guān)鍵區(qū)，必須設(shè)計(jì)成容易自潔的形態(tài)（見(jiàn)圖3H）。更厚的牙齦，有利于穿齦輪廓的水平向擴(kuò)展，容易獲得寬大的穿齦袖口，允許后牙區(qū)的修復(fù)體頸部直徑更大，模擬萌出樣的美學(xué)效果并消滅近遠(yuǎn)中的黑三角（見(jiàn)圖2K）。

綜上所述，游離齦移植術(shù)不僅能有效糾正角化齦寬度和厚度的不足，而且能同時(shí)增加前庭溝淺深度，值得臨床上推廣和應(yīng)用；利用根向復(fù)位瓣術(shù)增寬的角化齦顏色與鄰牙一致性好，但目前其臨床療效和適應(yīng)范圍仍無(wú)法媲美游離齦移植術(shù)，在下頜后牙非美學(xué)區(qū)應(yīng)酌情選用。