陳瑞卿，劉增品

隨著介入技術(shù)的進步和介入器材的發(fā)展，頸動脈狹窄血管內(nèi)介入治療正逐漸成為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代方案。臨床多將迂曲頸動脈伴狹窄視為血管內(nèi)介入治療的禁忌證，但若選擇合適的介入器材及正確的手術(shù)策略，該術(shù)式仍是其安全可行的治療措施。本研究就河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入組收治的2例頸動脈迂曲伴重度狹窄患者的臨床資料、手術(shù)過程分析、總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者1，男，61歲，主因“四肢無力約15 d，加重1周”于2019-03-14就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。患者于15 d前無明顯誘因出現(xiàn)四肢無力，可在家人攙扶下行走，無走路偏斜，伴言語不利，能聽懂家人語言，說話費力，找詞困難，反應(yīng)力下降，遂就診于鹿泉區(qū)人民醫(yī)院，入院后行顱腦CT檢查示多發(fā)缺血灶，診斷為腦梗死，故給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療（具體不詳）；1周前患者癥狀較前加重，且出現(xiàn)行走困難，為求進一步診治收治河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。既往史：高血壓病史30年，冠心病病史6年并于5年前行冠狀動脈支架植入術(shù)，腦出血病史3年，腦梗死病史2年并遺留左側(cè)肢體無力、言語不清及飲水嗆咳。

患者入院后，一般查體未見異常；中樞神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（NSPE）：神志清晰，不完全運動性失語，反應(yīng)遲鈍，計算力差，時間定向力差，空間定向力可，雙側(cè)瞳孔正大等圓（直徑約3 mm），對光反射靈敏，雙側(cè)額紋對稱，口角右偏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，右側(cè)上肢肌力Ⅴ級，右側(cè)下肢肌力Ⅳ級，左側(cè)肢體肌力Ⅲ+，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)上肢肌張力增高，右側(cè)下肢肌張力正常，四肢肌腱反射正常（++），左側(cè)巴氏征陽性，感覺系統(tǒng)及雙側(cè)共濟運動檢查未見異常。

2019-03-15，患者磁共振血管造影（MRA）檢查顯示：右側(cè)大腦中動脈M1段局部狹窄，遠端斷續(xù)顯影，分支稀疏；左側(cè)大腦中動脈主干信號淺淡，分支稍稀疏；左側(cè)頸內(nèi)動脈C4～C7段顯影淺淡。為進一步明確患者顱內(nèi)血管病變情況，于2019-03-25行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，結(jié)果顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段次全閉塞（見圖1A），右側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段輕度狹窄。2019-03-29，患者行左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段支架植入術(shù)，在局部麻醉狀態(tài)下于患者右側(cè)股動脈穿刺成功后并植入8 F股動脈鞘，8 F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲及多功能造影導(dǎo)管引導(dǎo)下超選入左側(cè)頸總動脈末端，在路圖下將PT微導(dǎo)絲沿導(dǎo)引導(dǎo)管植入并越過狹窄段，另沿微導(dǎo)絲植入EV3 Spider保護傘，但由于頸動脈狹窄遠端重度迂曲，導(dǎo)致保護傘難以通過（見圖1B），遂將保護傘放置于頸動脈迂曲段前，沿保護傘導(dǎo)絲分別植入直徑2.5 mm、長20 mm和直徑5 mm、長30 mm的球囊對C1段狹窄預(yù)擴張，撤出球囊系統(tǒng)，造影示殘存狹窄率約20%，經(jīng)肝素0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后回收保護傘，傘內(nèi)可見斑塊樣物質(zhì)（見圖1C）；再次植入PT微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)絲植入自膨式支架系統(tǒng)（Wallstent 直徑9 mm/長度40 mm），支架覆蓋左側(cè)頸總動脈末端及頸內(nèi)動脈C1段狹窄，位置滿意后釋放支架，造影示支架貼壁良好，遠端血管顯影良好（見圖1D）。

患者2，男，69歲，主因“發(fā)作性意識不清6個月余，加重1個月”于2019-01-01就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。患者于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性意識不清，主要表現(xiàn)為突然忘記自己正在做的事情，可與人正常對話、交流，伴有恐慌感，持續(xù)1～2 h后清醒，醒后不能回憶已發(fā)生的事情，未接受特殊治療；1個月前患者再次出現(xiàn)上述癥狀，但持續(xù)時間延長，發(fā)作頻率增加，遂就診于邢臺市人民醫(yī)院，經(jīng)腦動脈CT血管造影（CTA）檢查顯示顱內(nèi)外動脈多發(fā)狹窄，遂給予對癥藥物治療（具體不詳）；出院后患者再次出現(xiàn)發(fā)作性意識不清，偶伴有雙手輕微抖動，為求進一步診治收入河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院治療。既往史：高血壓病史30余年。

患者入院后，一般查體未見明顯異常；NSPE：神清語利，雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，四肢肌腱反射（++），雙側(cè)巴氏征（-），感覺系統(tǒng)及雙側(cè)共濟運動檢查未見異常。

2019-01-07，患者行DSA檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段重度狹窄（見圖2A）。2019-01-09，患者行左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段支架植入術(shù)，在局部麻醉狀態(tài)下經(jīng)患者右側(cè)股動脈穿刺成功后植入8 F股動脈鞘，8 F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲及多功能造影導(dǎo)管引導(dǎo)下超選入左側(cè)頸總動脈，在路圖下將6 F中間導(dǎo)管沿導(dǎo)引導(dǎo)管植入頸總動脈末端，并植入PT微導(dǎo)絲越過狹窄段，另Spider保護傘沿微導(dǎo)絲植入C1段遠端，并植入（直徑3 mm/長度20 mm）球囊對狹窄段預(yù)擴張，然后植入直徑5 mm、長30 mm的球囊進行預(yù)擴張，但球囊難以到位，遂將中間導(dǎo)管越過病變，球囊沿中間導(dǎo)管成功到達狹窄段后回撤中間導(dǎo)管，充盈球囊預(yù)擴張，撤出球囊系統(tǒng)，造影示殘存狹窄率約30%，經(jīng)肝素0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后回收保護傘；再次植入PT導(dǎo)絲，中間導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲越過狹窄段（見圖2B），沿PT導(dǎo)絲植入自膨式支架系統(tǒng)（Precise直徑8 mm、長40 mm），支架到位后回撤中間導(dǎo)管，位置滿意后釋放支架，造影結(jié)果顯示支架貼壁良好，遠端血管顯影良好（見圖2C）。

2 討論

圖1 患者1數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果及手術(shù)過程Figure 1 DSA examination results and surgical procedures of the patient 1

圖2 患者2數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果及手術(shù)過程Figure 2 DSA examination results and surgical procedures of the patient 2

頸動脈走形異常指頸內(nèi)動脈顱外段過長、擴張，以致形成異常的血管形態(tài)。WEIBEL等[1]將頸動脈走形異常分為迂曲、扭結(jié)和盤繞，其中頸段血管呈C型或S型稱為迂曲，彎曲角度<90°稱為扭結(jié)，血管呈一個或兩個環(huán)稱為盤繞。研究表明，頸動脈迂曲走形最為常見（占47.8%），扭結(jié)次之（占36.8%），盤繞最少（占5.3%）[2]。頸動脈迂曲癥狀多不典型，部分患者表現(xiàn)為咽部隆起、頸部異常搏動[3]，尤其是合并動脈硬化或狹窄者可出現(xiàn)腦缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頸動脈迂曲嚴重程度隨著患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）呈線性增加，BMI每增加1 kg/m2，頸動脈迂曲發(fā)生風險增加1.59倍[4]，因此肥胖患者應(yīng)控制體質(zhì)量以降低頸動脈迂曲發(fā)生風險。CHOUDHRY等[5]研究表明，隨著年齡增加，頸動脈彎曲度明顯增加，提示頸動脈迂曲與年齡有關(guān)；趙海霞等[6]研究表現(xiàn)，頸動脈迂曲與年齡、高血壓均具有密切關(guān)系。另有研究表明，頸動脈迂曲可影響機體血流動力學(xué)[6-8]，當血流通過迂曲血管時可產(chǎn)生往返運動，即形成與前向血流方向相反的逆向血流[9-10]，因此血流速度減慢，血流量降低，進而導(dǎo)致血壓降低，由于腦血供自我調(diào)節(jié)機制，血壓降低的幅度有限，并不會造成腦缺血，但若血管合并腦動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高齡等因素時，其腦血供自我調(diào)節(jié)機制減弱或失代償，進而易引發(fā)腦缺血[11]。此外，頸動脈迂曲處還可因血流滯留而形成微血栓，很可能在做轉(zhuǎn)頭動作時血管發(fā)生機械性狹窄或閉塞，進而造成嚴重的腦缺血性事件[12]。本文2例患者頸動脈重度迂曲，在老年、高血壓病史的基礎(chǔ)上伴有頸動脈重度狹窄，致使機體血流動力學(xué)受到嚴重影響，因此規(guī)范的藥物療效欠佳，積極進行手術(shù)治療是最為有效的方案。頸動脈迂曲伴重度狹窄可選擇的手術(shù)方式包括頸動脈支架成形術(shù)和內(nèi)膜剝脫術(shù)，有指南將血管迂曲或變異導(dǎo)致導(dǎo)管或支架難以通過列為頸動脈支架成形術(shù)的相對禁忌證[13]，但如果選擇合適的介入器材和手術(shù)策略，該術(shù)式仍是頸動脈迂曲伴狹窄的有效治療手段，尤其是對存在內(nèi)膜剝脫術(shù)禁忌證的患者有效。

本文第1例患者頸動脈狹窄段遠端迂曲，保護傘無法越過迂曲段，導(dǎo)致保護傘位置與病變位置過近，支架釋放后保護傘極易掛在支架上而使保護傘無法回收，造成災(zāi)難性后果，因此在采取球囊預(yù)擴張后使用肝素0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，使由于球囊擠壓切割而破碎、脫落的斑塊聚集在保護傘內(nèi)，回收保護傘后再釋放支架，因此回收的保護傘內(nèi)可見斑塊樣物質(zhì)，證實肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗的有效性和必要性。第2例患者為頸動脈狹窄部位迂曲，手術(shù)難點在于：（1）保護傘不易通過迂曲病變，需使用獨立導(dǎo)絲的保護傘以增加保護傘的通過性；（2）支架不易到位，在小球囊預(yù)擴張后使用中間導(dǎo)管越過病變處，沿中間導(dǎo)管植入球囊及支架，降低了其通過狹窄時的阻力，更易到達狹窄部位；（3）臨床較常見的中間導(dǎo)管為5 F或6 F，但目前常用的頸動脈支架多只能通過8 F的導(dǎo)管，Precise支架可通過6 F導(dǎo)管，因此使用中間導(dǎo)管時可選擇Precise支架；（4）支架釋放后收傘的傘鞘易頂在支架的金屬絲上而不易通過支架，導(dǎo)致保護傘收回困難，因此在球囊擴張后使用肝素0.9%氯化鈉溶液充分沖洗頸動脈，提前回收保護傘，而后釋放支架，避免保護傘收回困難。

頸動脈迂曲程度可用迂曲指數(shù)（TI）表示，TI與術(shù)中血管痙攣和手術(shù)失敗及并發(fā)癥相關(guān)。WANG等[14]研究表明，TI是頸動脈支架血管成形術(shù)中血管痙攣的獨立危險因素，當TI≥118對預(yù)測血管痙攣具有較高的靈敏度和特異度；頸動脈越迂曲，頸動脈支架成形術(shù)介入器材對血管壁的刺激越大，操作時間越長，因此血管痙攣可能性越大；FAGGIOLI等[15]研究表明，頸動脈狹窄近端TI>150是神經(jīng)并發(fā)癥和技術(shù)失敗的獨立危險因素，但遠端TI對二者無明顯影響。第1例患者支架釋放后可見支架遠端血管痙攣，若術(shù)前常規(guī)計算TI，對血管痙攣可能性大的患者預(yù)防性使用尼莫地平，可能會降低術(shù)中血管痙攣的發(fā)生。

國外研究顯示，將Spider遠端栓塞保護裝置和Transend微導(dǎo)絲反向裝入到DAC 038的編織型導(dǎo)管中，導(dǎo)管前端設(shè)計有2個快速交換孔，導(dǎo)管的剛性結(jié)構(gòu)可以使其順利通過迂曲的頸動脈，也可使保護傘沿DAC 038導(dǎo)管越過迂曲段[16]，但目前國內(nèi)尚未上市類似裝置，但可通過選擇正確的手術(shù)策略，利用目前常用的介入器材達到治療迂曲、狹窄的頸動脈的目的。

綜上所述，對于頸動脈迂曲伴重度狹窄患者，介入治療是安全、可行、有效的治療方案，選擇合適的介入器材及正確的手術(shù)策略尤其重要；但本文報道病例數(shù)較少，仍待大樣本的研究進一步證明頸動脈迂曲伴重度狹窄介入治療的可行性。

作者貢獻：陳瑞卿進行文獻、資料收集整理，撰寫論文；劉增品進行論文的修訂，質(zhì)量控制、審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。