劉玉文，錢進，王能，姚維

《中國心血管病報告2018》[1]顯示，目前我國心血管疾病病死率仍居于疾病死亡原因首位，占居民疾病死亡人數(shù)40%以上，據(jù)推算目前中國患心血管疾病的人數(shù)高達2.9億，并且在今后的10年內(nèi)仍然呈增長趨勢。在這種情況下，探尋診療冠心病的有效方法尤為重要。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經(jīng)被廣泛應用于臨床，其用于治療冠心病的療效也經(jīng)臨床實踐得到證實[2]。2017年大陸地區(qū)行PCI治療的冠心病患者總例數(shù)較2016年增長13%，平均植入支架1.47枚，且PCI后患者病死率穩(wěn)定在較低水平（0.23%）[1]。但是，冠心病患者行PCI也有一定的風險，而選擇一條安全可靠的入路途徑將會給患者帶來更多獲益。因此，選擇合適的PCI入路途徑降低手術(shù)并發(fā)癥成為了術(shù)者關(guān)注的首要問題。本文簡要介紹各種不同入路途徑在PCI中的應用，以期為冠心病患者提供一條獲益更多的PCI入路途徑。

1 PCI入路途徑發(fā)展歷程

隨著PCI技術(shù)的成熟與發(fā)展，其能夠發(fā)揮與藥物治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）同樣有效的作用，在冠心病的治療中得到廣泛的應用[3]。早期由于受技術(shù)和器械設(shè)備的限制，介入醫(yī)師自然而然地選擇了解剖部位表淺、管腔粗大、易于置管的股動脈進行穿刺。1958年，SONES等[4]完成了第1例經(jīng)肱動脈途徑行冠狀動脈造影。1989年，CAMPEAU[5]首次嘗試經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影并取得成功。1992年KIEMENEIJ等[6]報道了首例經(jīng)橈動脈途徑行PCI患者，此后便開始了長達30年的經(jīng)橈動脈途徑行PCI時代。從2016年開始，歐洲介入術(shù)者開始嘗試一種新的PCI入路途徑，即經(jīng)“鼻煙壺區(qū)”遠端橈動脈途徑入路，隨后在2017年，KIEMENEIJ[7]發(fā)表了關(guān)于遠端橈動脈途徑的研究，認為經(jīng)左側(cè)遠端橈動脈行冠狀動脈造影和PCI會讓患者獲益更多。自此，遠端橈動脈途徑開始被介入術(shù)者引入臨床。

2 PCI入路途徑研究現(xiàn)狀

2.1 肱動脈途徑

2.1.1 經(jīng)肱動脈途徑行PCI的解剖學基礎(chǔ) 肱動脈起源于腋動脈，是臂部的動脈干，其沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣與正中神經(jīng)伴行向下走行，肱動脈在正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)下行至上臂中部稍下方，繼而轉(zhuǎn)至正中神經(jīng)外側(cè)下行至肘窩，在橈骨頸水平分為橈動脈與尺動脈。肱動脈在肘窩位置表淺，其前方僅有筋膜和皮膚覆蓋，且血管腔比較粗直，因此曾作為一條有效介入治療入路途徑應用于冠狀動脈造影和PCI。有研究報道正常人肱動脈基礎(chǔ)內(nèi)徑平均為（3.55±0.42）mm[8]，因此較橈動脈更大的內(nèi)徑及操作的方便性使得肱動脈途徑成為了心臟病介入治療的又一條入路途徑。

2.1.2 經(jīng)肱動脈途徑行PCI的現(xiàn)狀 20世紀90年代，肱動脈途徑主要應用于腎動脈、腦動脈、下肢動脈病變的介入治療，并且取得了較為滿意的療效[9]。1958年，SONES等[4]首次實施了經(jīng)肱動脈途徑行冠狀動脈造影并取得了成功。肱動脈解剖部位表淺、管腔粗直，可耐受較大的導管操作，有利于復雜血管病變的介入治療，且穿刺成功率較高，不易發(fā)生痙攣。但從術(shù)后臨床并發(fā)癥風險來看，經(jīng)肱動脈途徑手術(shù)患者PCI后皮下出血、淤血和血腫的并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)橈動脈途徑患者明顯增多，可能與肱動脈周圍軟組織較多、移動度較大導致術(shù)后繃帶不易包扎止血有關(guān)[10]。另外，肱動脈與正中神經(jīng)毗鄰，穿刺過程中存在損傷正中神經(jīng)使患者上肢發(fā)生功能障礙的可能[11]。由于肱動脈途徑損傷較大，并發(fā)癥較多且嚴重，所以目前很少選用這種入路途徑。

2.2 股動脈途徑

2.2.1 經(jīng)股動脈途徑行PCI的解剖學基礎(chǔ) 股動脈是人體下肢動脈的主干，由髂外動脈直接延續(xù)而來，經(jīng)腹股溝韌帶中點深面穿過血管腔隙下行進入股三角。在股三角內(nèi)，股動脈先位于股靜脈的外側(cè)，逐漸從外側(cè)跨至股靜脈前方，下行入收肌管，穿收肌腱裂孔至腘窩移行為腘動脈。在腹股溝韌帶下方2～3 cm處可見股橫紋，其中點偏內(nèi)側(cè)可捫及股動脈搏動。因此股動脈穿刺點多選擇在股橫紋下2～3 cm處[12]。

2.2.2 經(jīng)股動脈途徑行PCI的現(xiàn)狀 股動脈途徑是PCI的經(jīng)典入路途徑[13]，在冠心病的診療中具有重要作用。股動脈途徑因股動脈內(nèi)徑較大、易于穿刺、不易誘發(fā)痙攣、導管操作方便等諸多優(yōu)點曾被廣泛應用于臨床[14]，且有報道顯示，50～70歲的高齡冠心病患者股動脈穿刺成功率可達84%～98%[15]。盡管經(jīng)股動脈途徑行PCI具有方便性和易操作性，但不可忽視其并發(fā)癥風險。經(jīng)股動脈途徑行PCI存在諸多風險[16]：（1）局部出血或血腫：局部出血或血腫是PCI后發(fā)生率最高的血管并發(fā)癥，主要是由于介入動脈穿刺點壓迫力度不夠引起的。欲行PCI的患者在PCI前需常規(guī)口服阿司匹林、替格瑞洛等抗血小板藥物，同時在PCI中還需應用肝素抗凝，而這將會提高PCI后穿刺點出血的發(fā)生率。此外，由于股動脈管腔粗大，拔管壓迫及包扎手法不當時也會增加穿刺點局部出血、血腫的發(fā)生率。術(shù)后抗凝藥物的應用、患者過早活動等因素均會增加穿刺點局部出血、血腫發(fā)生率。同時，出血和血腫并發(fā)癥也會對患者術(shù)后抗血小板的治療方案帶來不便。（2）血栓或栓塞：患者PCI后需臥床休息，患肢制動時間長，同時穿刺點需要加壓包扎，多種因素均會引起下肢動脈血栓形成的風險增加，相應地也增加了心、腦、腎等重要臟器栓塞的風險。此外，對于高齡患者，由于長時間手術(shù)，側(cè)肢制動后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險極大增加，同時肺栓塞的風險也增加了。（3）假性動脈瘤：介入動脈壓迫止血不當時，穿刺點不能成功愈合，血液從穿刺點破口流出，被鄰近組織包裹會形成假性動脈瘤，主要表現(xiàn)為搏動性腫塊和收縮期雜音。高齡、糖尿病、高血壓患者創(chuàng)口愈合速度較慢，因此術(shù)后壓迫止血時間短等因素均會增加假性動脈瘤的發(fā)生風險。（4）迷走神經(jīng)反射：經(jīng)股動脈途徑行PCI的患者，因PCI后拔管及包扎壓迫股動脈導致迷走神經(jīng)反射性低血壓、心動過緩的發(fā)生率較高，這對于高齡PCI后患者，尤其是腦供血不足的患者來說，會增加其腦血管意外的發(fā)生風險。（5）部分患者還可出現(xiàn)尿潴留、股動脈-靜脈瘺等PCI后并發(fā)癥。除此之外，經(jīng)股動脈途徑患者PCI后必須加壓包扎，一般需要沙袋壓迫6 h，患肢制動12 h，臥床24 h，因此患者住院時間較長，產(chǎn)生的醫(yī)療費用亦相應增加[17]。這一系列缺點導致股動脈途徑在PCI入路途徑中的重要地位逐漸被動搖。因此，目前股動脈途徑已經(jīng)不作為PCI首選入路途徑，多應用于復雜分叉病變需要7 F甚至8 F的指引導管操作的介入治療，也可作為橈動脈閉塞或痙攣患者的替代選擇[18]。

2.3 橈動脈途徑

2.3.1 經(jīng)橈動脈途徑行PCI的解剖學基礎(chǔ) 手部的血供來源于橈動脈、尺動脈，且兩者之間存在豐富的吻合支，因此橈動脈途徑成為PCI的入路途徑之一。橈動脈終支與尺動脈掌深支吻合形成掌深弓，尺動脈末端與橈動脈掌淺支吻合形成掌淺弓，掌深弓與掌淺弓相互吻合形成豐富的側(cè)支循環(huán)為手部提供雙重血供。同時，橈動脈位置相對表淺，易于壓迫止血，因此橈動脈途徑成為了介入治療的理想入路途徑。此外，橈動脈內(nèi)徑大小與PCI中鞘管外徑相當，李浪等[19]利用冠狀動脈造影定量測量了1 346名疑似冠心病患者的橈動脈內(nèi)徑，結(jié)果顯示，平均橈動脈內(nèi)徑為（3.04±0.43）mm，86.1%的男性及57.0%的女性橈動脈內(nèi)徑≥6 F鞘管外徑。賈三慶等[20]采用超聲診斷儀測量300名國內(nèi)成年人右側(cè)橈動脈內(nèi)徑，結(jié)果顯示，成年男性右側(cè)橈動脈內(nèi)徑為（2.70±0.60）mm，成年女性右側(cè)橈動脈內(nèi)徑為（2.20±0.49）mm。由此可見，從解剖學角度來講，采用6 F鞘管經(jīng)橈動脈途徑行PCI是可行的。

2.3.2 經(jīng)橈動脈途徑行PCI的現(xiàn)狀 1989年加拿大CAMPEAU[5]首次通過橈動脈途徑實施了冠狀動脈造影并取得了成功。1992年荷蘭KIEMENEIJ等[6]實施了經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈球囊血管成形術(shù)，隨后又將橈動脈途徑應用于冠狀動脈支植入術(shù)，開創(chuàng)了介入心臟病學的新紀元。自此，國內(nèi)外學者開始了經(jīng)橈動脈途徑行介入治療的臨床研究。1997年KIEMENEIJ等[21]進行了一項關(guān)于PCI入路途徑的隨機對照研究，結(jié)果顯示，與股動脈、肱動脈途徑相比，經(jīng)橈動脈途徑行PCI的局部血管并發(fā)癥少，且PCI后患者臥床休息時間縮短、無需肢體制動、住院時間縮短、醫(yī)療費用相對較低。2015年VALGIMIGLI等[22]對8 404例急性冠脈綜合征患者進行的關(guān)于經(jīng)橈動脈途徑行PCI的多中心隨機對照研究表明，經(jīng)橈動脈途徑行PCI可明顯降低局部血管并發(fā)癥及PCI后大出血事件、心腦血管不良事件發(fā)生率。2017年賈和[23]對104例高齡冠心病患者進行了PCI入路途徑的對比研究，結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈途徑行PCI與經(jīng)股動脈途徑行PCI治療冠心病的療效無明顯差異，但經(jīng)橈動脈途徑行PCI可縮短患者PCI后臥床時間，降低PCI后出血、尿潴留、假性動脈瘤、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的發(fā)生率。2018年任潔等[12]進行的關(guān)于PCI入路途徑的研究顯示，股動脈途徑與橈動脈途徑對老年急性ST段抬高型心肌梗死患者的預后無明顯差異，但經(jīng)橈動脈途徑行PCI可降低患者PCI后并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短PCI后意識恢復時間，有利于提高PCI后認知功能。與股動脈途徑相比，橈動脈途徑因擁有以上諸多優(yōu)點已被廣泛接受。目前橈動脈途徑已作為冠狀動脈介入診療指南的Ⅰ類推薦被廣大介入術(shù)者熟練掌握[24]。

2.4 遠端橈動脈途徑

2.4.1 經(jīng)遠端橈動脈途徑行PCI的解剖學基礎(chǔ) 橈動脈在平橈骨莖突水平發(fā)出掌淺支和橈動脈終支，掌淺支與尺動脈在手掌吻合形成掌淺弓。橈動脈終支在橈骨莖突的下方轉(zhuǎn)向手背側(cè)，經(jīng)拇長展肌腱和拇短伸肌腱深面穿過解剖“鼻咽窩區(qū)”，再經(jīng)第1、2掌骨間隙進入手掌，與尺動脈的掌深支吻合形成掌深弓。解剖“鼻咽窩區(qū)”由拇長展肌腱和拇短伸肌腱與拇長伸肌腱、橈骨莖突共同圍成，當拇指伸展時其構(gòu)成一尖端指向拇指的三角形凹陷。遠端橈動脈自“鼻煙壺區(qū)”通過，在此處可觸及動脈搏動。此處的遠端橈動脈位置更為表淺，底部為手舟骨和大多角骨，便于壓迫止血。但從解剖學角度來講，遠端橈動脈管腔相對細小，對介入醫(yī)師的穿刺技術(shù)要求較高，因而發(fā)生橈動脈痙攣的概率相對較大。因此遠端橈動脈途徑在PCI中的應用仍存在爭議，目前還尚未推廣應用于臨床[25]。

2.4.2 經(jīng)遠端橈動脈途徑行PCI的現(xiàn)狀 自CAMPEAU[5]首次提出經(jīng)橈動脈途徑行介入治療以來，橈動脈途徑已成為冠狀動脈造影和PCI的首選途徑。雖然傳統(tǒng)的經(jīng)橈動脈途徑行介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但其血管并發(fā)癥仍然存在，尤其是橈動脈閉塞發(fā)生率相對較高[25]。除此之外，橈動脈周圍有重要的血管、神經(jīng)伴行，且共同被筋膜包繞，若穿刺拔管后壓迫止血部位未準確定位于穿刺點，可導致骨筋膜室綜合征。如發(fā)生骨筋膜室綜合征，需立即切開筋膜減壓，否則會導致不可逆的缺血性肌痙攣。因此介入學者嘗試尋找一種新的更為安全的入路途徑。

近年來，一種新的PCI入路途徑開始應用于臨床，即經(jīng)遠端橈動脈途徑行PCI。遠端橈動脈途徑是以手背部“鼻煙窩區(qū)”處的橈動脈作為PCI導管的進入位點[7]。首先，遠端橈動脈位置表淺、底面為骨質(zhì)，穿刺點壓迫止血更快、更容易，相對于橈動脈途徑，可縮短壓迫止血時間，且可省去橈動脈壓迫止血器的費用。其次，位于“鼻煙壺區(qū)”的遠端橈動脈為雙重供血，不僅可以防止橈動脈閉塞，而且還可以作為橈動脈閉塞逆行再通的介入通道[25]。再次，當橈動脈穿刺失敗導致橈動脈痙攣、血腫時，反復橈動脈穿刺會導致局部瘢痕形成、橈動脈閉塞，影響再次穿刺；或患者有冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變需要同時穿刺雙側(cè)橈動脈時[26]，左側(cè)遠端橈動脈途徑可以改善患者舒適度，介入醫(yī)師操作也會比較方便，可減少術(shù)者椎間盤壓力及接受射線劑量[27]。此外，經(jīng)遠端橈動脈途徑行介入治療可保留前臂橈動脈，這對于未來可能需要行動靜脈造瘺、CABG的患者很有意義。經(jīng)遠端橈動脈途徑行介入治療因具有以上特點開始被介入醫(yī)師所關(guān)注。

自2016年開始，歐洲介入醫(yī)師最先將這種新路徑引入臨床應用。2017年荷蘭KIEMENEIJ[7]對70例患者經(jīng)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI，并對其手術(shù)相關(guān)指標及PCI后并發(fā)癥進行研究，結(jié)果表明，患者PCI后壓迫止血時間短，局部血腫、前臂橈動脈閉塞風險低。2018年DAVIES等[28]研究表示，對于患有肩關(guān)節(jié)損傷或其他骨科問題可能導致前臂旋后困難的患者，經(jīng)遠端橈動脈途徑將會成為最好的介入治療入路途徑。2018年LATSIOS等[27]實施了希臘第1例經(jīng)遠端橈動脈途徑行PCI，并報道對于普遍的右利手術(shù)者來說，當由于某些原因需要對患者行左側(cè)橈動脈穿刺時，遠端橈動脈途徑可減少術(shù)者椎間盤壓力及接受射線劑量。不僅如此，其還表示，相比于近端橈動脈途徑，遠端橈動脈途徑可降低橈動脈閉塞發(fā)生率，也可能會減輕局部血管內(nèi)皮細胞功能紊亂和炎性反應。2018年 ROGHANI-DEHKORDI等[29]對 235例患者經(jīng)遠端橈動脈途徑行心導管術(shù)，其中有29%患者接受了PCI，成功率為94%，且PCI后僅有1%患者出現(xiàn)無癥狀的橈動脈閉塞。

目前我國關(guān)于遠端橈動脈入路的研究報道并不多。2020年1月，徐州醫(yī)科大學附屬武進醫(yī)院李峰等[30]對34例患者經(jīng)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈造影和PCI，其中85.3%的患者手術(shù)成功，PCI后僅1例患者出現(xiàn)穿刺點輕微滲血，未見局部出血、手臂腫脹疼痛、手指感覺異常等并發(fā)癥，認為經(jīng)遠端橈動脈途徑行PCI是安全、可行的。2020年4月，天津市第三中心醫(yī)院心臟中心的王輝等[31]對200例老年患者進行了關(guān)于遠端橈動脈途徑與橈動脈途徑在PCI中應用的臨床效果研究，結(jié)果表明，經(jīng)遠端橈動脈途徑行PCI的橈動脈痙攣、橈動脈閉塞發(fā)生率更低，安全性好。

3 小結(jié)與展望

PCI作為一種微創(chuàng)技術(shù)可以以最小的創(chuàng)傷為患者帶來最大的臨床獲益，因此已經(jīng)廣泛應用于冠心病患者的臨床治療。目前，橈動脈途徑仍然是PCI的首選入路途徑，但是尚存在橈動脈閉塞、局部血腫等弊端。因此，一些介入學者嘗試將遠端橈動脈途徑引入臨床。位于“鼻煙壺區(qū)”的遠端橈動脈位置表淺，易于止血，可提高患者舒適度，并且左側(cè)遠端橈動脈途徑可為患者保留右側(cè)橈動脈通路，為未來透析、CABG預留機會，還可以減少介入醫(yī)師接受的射線劑量。與橈動脈途徑相比，遠端橈動脈途徑因具備諸多優(yōu)勢成為介入醫(yī)學領(lǐng)域中一個新的研究熱點。但是，從解剖學角度來講，遠端橈動脈內(nèi)徑比橈動脈內(nèi)徑更細小，操作難度大，對介入術(shù)者穿刺技術(shù)要求高，因而可能導致穿刺時間較長、橈動脈痙攣發(fā)生率較高。因此，建議術(shù)前采用彩色多普勒超聲測量患者遠端橈動脈內(nèi)徑，指導合適人群選擇適當型號的動脈鞘管，從而提高手術(shù)效率。對于存在復雜的血管病變，需要采用7 F動脈鞘管介入治療的患者，不建議采用遠端橈動途徑，仍然推薦股動脈途徑或橈動脈途徑。目前已有相關(guān)研究表明，經(jīng)遠端橈動脈行PCI患者住院時間較短，PCI后并發(fā)癥發(fā)生率較低[32-33]。因此，遠端橈動脈途徑有望成為一種新的PCI入路途徑廣泛應用于臨床。但是，關(guān)于經(jīng)遠端橈動脈途徑行PCI治療冠心病的療效及安全性的相關(guān)研究相對較少，這一新型入路途徑正處于嘗試階段，需要更多的研究證據(jù)來評估其臨床應用價值。當前，國內(nèi)介入學者已經(jīng)開展了關(guān)于遠端橈動脈穿刺知識、技巧的培訓，介入器械設(shè)備也在不斷地更新、完善，期待遠端橈動脈途徑能夠在未來有更好的應用前景，能夠為冠心病患者、透析患者帶來更多的獲益。

作者貢獻：劉玉文進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，負責文章的質(zhì)量控制；姚維進行文獻/資料收集、整理；王能進行論文的修訂；錢進對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。