馬敏，何丹

冠心病病死率及致殘率在全球范圍內(nèi)居于各類疾病之首，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是該病最直接有效的治療手段[1]。研究表明，受斑塊“鏟雪”效應(yīng)影響，冠狀動(dòng)脈分叉病變術(shù)后心血管不良事件及再狹窄發(fā)生率高于非分叉病變[2]。因此選擇合適的分叉病變的邊支保護(hù)策略一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，已有較多研究在分叉病變患者的介入治療中實(shí)施簡(jiǎn)單和復(fù)雜策略的效果進(jìn)行觀察，但關(guān)于真性分叉病變應(yīng)用分支球囊保護(hù)策略的遠(yuǎn)期隨訪報(bào)道較少[3]。不同部位和類型的分叉病變特點(diǎn)不同，因此治療策略也有相應(yīng)差異[4]。冠狀動(dòng)脈前降支分叉病變發(fā)生率較高[5]，因此本研究旨在比較不同球囊保護(hù)策略對(duì)冠狀動(dòng)脈前降支分叉病變患者的影響，以期為冠狀動(dòng)脈前降支分叉病變的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年1月都江堰市醫(yī)療中心收治的冠狀動(dòng)脈前降支真性分叉病變患者260例，根據(jù)分支球囊保護(hù)策略分為觀察組（n=108）和對(duì)照組（n=152）。觀察組患者中男61例，女47例；年齡53～72歲，平均年齡（62.8±8.1）歲；SYNTAX評(píng)分（22.4±7.0）分；冠心病類型：不穩(wěn)定型心絞痛96例，穩(wěn)定型心絞痛12例；合并癥：高血壓57例，糖尿病38例，高脂血癥69例。對(duì)照組患者中男89例，女63例；年齡51～73歲，平均年齡（63.3±9.8）歲；SYNTAX評(píng)分（22.7±7.3）分；冠心病類型：不穩(wěn)定型心絞痛123例，穩(wěn)定型心絞痛29例；合并癥：高血壓72例，糖尿病51例，高脂血癥98例。兩組患者性別（χ2=0.111，P=0.739）、年齡（t=0.449，P=0.654）、SYNTAX評(píng)分（t=0.332，P=0.740）、冠心病類型（χ2=3.018，P=0.082）、高血壓發(fā)生率（χ2=0.739，P=0.390）、糖尿病發(fā)生率（χ2=0.075，P=0.784）、高脂血癥發(fā)生率（χ2=0.009，P=0.923）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)都江堰市醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）成功行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療者；（2）按照Medina分型，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示前降支真性分叉病變，其他部位未發(fā)現(xiàn)真性分叉病變者；（3）主支病變血管、邊支病變血管直徑≥2.5 mm，對(duì)角支開(kāi)口狹窄率≥50%，且主支血管狹窄率≥70%；（4）植入支架均為藥物洗脫支架者；（5）觀察組患者的分叉部位對(duì)角支采用球囊保護(hù)，需要時(shí)可采用對(duì)吻球囊擴(kuò)張或球囊預(yù)擴(kuò)張。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡>80歲；（2）期望壽命<12個(gè)月；（3）既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史者；（4）術(shù)前24 h合并ST段抬高型心肌梗死者；（5）合并惡性腫瘤、重癥感染等惡性疾病者；（6）重要臟器功能不全者。

1.3 治療方法 所有患者對(duì)癥治療，積極控制高血壓、糖尿病及高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。兩組患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前口服氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：AA20150102、AA20161207）75 mg/次，阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：J20080078）100 mg/次，1次/d；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后繼續(xù)服用12個(gè)月以上，阿司匹林終身服用。

1.3.1 觀察組 觀察組患者采用單支架術(shù)式分支球囊保護(hù)策略，具體如下：采用多體位冠狀動(dòng)脈造影探查前降支血管狹窄、夾角及直徑大小等情況，根據(jù)結(jié)果選取適宜導(dǎo)絲植入主分支遠(yuǎn)端，主支血管植入支架，觀察分支開(kāi)口狹窄程度，若未明顯狹窄，或TIMI血流3級(jí)且患者無(wú)明顯癥狀，不需特殊處置；若分支狹窄程度加重，前向TIMI血流<3級(jí)，選取合適大小球囊，交換導(dǎo)絲后行球囊對(duì)吻。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用雙支架術(shù)式分支球囊保護(hù)策略，具體如下：冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為主支與分支血管直徑相近且?jiàn)A角<70°時(shí)采用Culotte技術(shù)植入，先將支架植入分支血管，近端部分稍微突入主支血管，將導(dǎo)絲穿至主支血管遠(yuǎn)端，充分?jǐn)U張網(wǎng)眼，將第二枚支架植入主支血管覆蓋病變部位，再將導(dǎo)絲經(jīng)主支支架網(wǎng)孔穿至分支遠(yuǎn)端，主支支架內(nèi)行球囊對(duì)吻擴(kuò)張。主支與分支血管夾角近90°時(shí)采用T支架技術(shù)植入，首先植入分支支架并覆蓋分支開(kāi)口，后植入主支支架，導(dǎo)絲經(jīng)主支架網(wǎng)眼穿至分支遠(yuǎn)端，主支與分支支架行支架內(nèi)球囊對(duì)吻。對(duì)病變局限于重要性相近的兩個(gè)分支血管，主支血管未受累且近遠(yuǎn)端直徑梯度>1 mm時(shí)采用V支架術(shù)植入，選取合適的支架植入主支與分支血管，要求完全覆蓋分支血管開(kāi)口病變，對(duì)齊近端標(biāo)志后擴(kuò)張，行支架內(nèi)球囊對(duì)吻。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)[6]：分叉病變術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄程度<30%，TIMI血流3級(jí)；觀察組患者對(duì)角支開(kāi)口未閉塞且狹窄程度低于術(shù)前，TIMI血流3級(jí)，未發(fā)現(xiàn)血栓或前向血流限制性?shī)A層發(fā)生；對(duì)照組患者對(duì)角支支架植入處狹窄率<50%。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、球囊使用數(shù)量、支架植入數(shù)量、導(dǎo)絲使用數(shù)量、對(duì)比劑用量。（2）觀察兩組患者術(shù)中分支血管慢血流、血流限制性?shī)A層/分支血管閉塞及術(shù)后心肌梗死，心肌酶譜增高，主支、分支血管TIMI血流3級(jí)發(fā)生率。（3）出院后開(kāi)始隨訪，截至2019年8月，記錄兩組患者不良心腦血管事件，包括再發(fā)心絞痛、主分支血管再狹窄、非致死性心肌梗死、再狹窄程度發(fā)生情況。（4）隨訪過(guò)程中，患者病變血管再狹窄達(dá)到再次血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，盡早實(shí)施手術(shù)，并記錄兩組患者靶血管再次血運(yùn)重建方式，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、球囊使用數(shù)量、支架植入數(shù)量、導(dǎo)絲使用數(shù)量、對(duì)比劑用量 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，球囊使用數(shù)量、支架植入數(shù)量、導(dǎo)絲使用數(shù)量、對(duì)比劑用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 術(shù)中分支血管慢血流、血流限制性?shī)A層/分支血管閉塞及術(shù)后心肌梗死，心肌酶譜增高，主支、分支血管TIMI血流3級(jí)發(fā)生率 兩組患者術(shù)中分支血管慢血流、血流限制性?shī)A層/分支血管閉塞發(fā)生率及術(shù)后心肌梗死，心肌酶譜增高，主支、分支血管TIMI血流3級(jí)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、球囊使用數(shù)量、支架植入數(shù)量、導(dǎo)絲使用數(shù)量、對(duì)比劑用量比較（±s）Table 1 Comparison of operative time，and number of balloons，stents，guide wires and amount of contrast agent used between the two groups

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、球囊使用數(shù)量、支架植入數(shù)量、導(dǎo)絲使用數(shù)量、對(duì)比劑用量比較（±s）Table 1 Comparison of operative time，and number of balloons，stents，guide wires and amount of contrast agent used between the two groups

（min）球囊使用數(shù)量（個(gè)）支架植入數(shù)量（枚）導(dǎo)絲使用數(shù)量（個(gè)）對(duì)比劑用量（ml）對(duì)照組 152 50.1±5.9 4.1±1.0 2.5±1.0 2.6±0.8 184±44觀察組 108 42.1±5.4 3.2±0.5 1.9±0.8 2.2±0.4 158±49 t值 11.277 8.403 5.606 5.241 4.415 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間

表2 兩組患者術(shù)中分支血管慢血流、血流限制性?shī)A層/分支血管閉塞及術(shù)后心肌梗死，心肌酶譜增高，主支、分支血管TIMI血流3級(jí)發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of intraoperative slow flow within the side branch，dissection of the anterior descending artery with impaired blood flow / side branch occlusion，postoperative myocardial infarction，increased cardiac enzyme profile，and TIMI blood flow grade 3 of main and side branches between the two groups

2.3 不良心腦血管事件 兩組患者再發(fā)心絞痛、主分支血管再狹窄、非致死性心肌梗死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者再狹窄程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 靶血管再次血運(yùn)重建方式 兩組患者再次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見(jiàn)表4）。

表3 兩組患者不良心腦血管事件發(fā)生率比較Table 3 Comparison of postoperative adverse cardiovascular and cerebrovascular events between the two groups

表4 兩組患者靶血管再次血運(yùn)重建方式比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the methods used for target vessel revascularization between the two groups

3 討論

冠狀動(dòng)脈真性分叉病變是目前冠心病介入治療面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)，特別是“鏟雪”效應(yīng)可能進(jìn)一步加重分支血管閉塞及狹窄[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，分叉嵴移位也對(duì)真性分叉病變的介入治療效果影響較大[8]。真性分叉病變不僅累及分叉部位主支血管，邊支開(kāi)口也會(huì)發(fā)生病變。目前研究認(rèn)為，分叉病變的邊支血管供血范圍較大且直徑在2.5 mm以上時(shí)應(yīng)同時(shí)給予保護(hù)措施[9]。分支球囊保護(hù)是由拘禁導(dǎo)絲技術(shù)拓展而來(lái)的分支血管保護(hù)手段。研究表明，分支球囊保護(hù)術(shù)成功率較高，可有效減少真性分叉病變患者不良心腦血管事件的發(fā)生，有利于改善患者預(yù)后[10]。與單純導(dǎo)絲保護(hù)作用相比，將球囊放置在分支開(kāi)口占據(jù)的空間更大，處理主支血管時(shí)斑塊移位可能性減小[11]。同時(shí)，在分支血管受累程度較重時(shí)，可利用球囊適當(dāng)改變分叉角度，有助于導(dǎo)絲交換。LEE等[12]研究證實(shí)，分支血管血流受限時(shí)可通過(guò)低壓力擴(kuò)張球囊重建血流，不良心血管事件發(fā)生率明顯降低。但目前關(guān)于不同球囊保護(hù)策略對(duì)冠狀動(dòng)脈前降支分叉病變患者的影響尚存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，球囊使用數(shù)量、支架植入數(shù)量、導(dǎo)絲使用數(shù)量、對(duì)比劑用量低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[13]?？赡苁且螂p支架植入支架數(shù)量多，操作較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、導(dǎo)絲使用數(shù)量和對(duì)比劑用量也隨之增多。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后主支、分支血管TIMI血流3級(jí)發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同球囊保護(hù)策略對(duì)冠狀動(dòng)脈前降支分叉病變患者即刻手術(shù)效果相近，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[13]。有研究表明，采用金屬裸支架時(shí)單支架術(shù)式分支球囊保護(hù)策略安全性更高，雙支架術(shù)式分支球囊保護(hù)策略可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓及再狹窄發(fā)生率增高，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，而采用藥物洗脫支架時(shí)，上述分支球囊保護(hù)策略治療時(shí)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率均較低[13]。在血管直徑較大的真性分叉病變時(shí)可采用雙支架術(shù)式球囊保護(hù)策略[14]，但較高的支架內(nèi)血栓及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)仍限制雙支架術(shù)式分支球囊保護(hù)策略的應(yīng)用[15]。本研究中均為藥物洗脫支架，兩組患者術(shù)后心肌梗死、心肌酶譜增高、再發(fā)心絞痛、主分支血管再狹窄、非致死性心肌梗死發(fā)生率比較間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組患者再狹窄程度高于對(duì)照組，提示與雙支架術(shù)式分支球囊保護(hù)策略比較，單支架術(shù)式分支球囊保護(hù)策略可增加冠狀動(dòng)脈前降支分叉病變患者的血管狹窄程度，而OSAWA等[16]研究認(rèn)為，一定程度的分支血管狹窄并不能確定導(dǎo)致功能性缺血的發(fā)生，應(yīng)通過(guò)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)及血管內(nèi)超聲等手段綜合判斷治療策略的選擇。本研究結(jié)果還提示不同球囊保護(hù)策略未增加冠狀動(dòng)脈前降支分叉病變患者的不良心腦血管事件，球囊保護(hù)策略的效果均確切，但與既往研究結(jié)果存在差異，可能與術(shù)者對(duì)分支再狹窄及支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的高度重視有關(guān)。本研究中采用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合進(jìn)行抗血小板聚集治療，預(yù)防血栓形成及再狹窄發(fā)生；并利用球囊對(duì)吻擴(kuò)張，或預(yù)擴(kuò)張有效保證支架植入效果；利用血管內(nèi)超聲等技術(shù)，確保支架貼壁及分支開(kāi)口覆蓋良好。

真性分叉病變患者邊支血管血供范圍及血管直徑較大，單純應(yīng)用導(dǎo)絲保護(hù)邊支血管可能因斑塊移位發(fā)生閉塞或狹窄加重[17]。既往研究顯示，血管狹窄率>41.4%的采用單支架術(shù)式球囊保護(hù)策略患者需轉(zhuǎn)為雙支架術(shù)式球囊保護(hù)策略，其中心肌梗死發(fā)生率更高達(dá)9.1%[18]。但本研究中術(shù)中血管慢血流、血流限制性?shī)A層/分支血管閉塞、再次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)率均較低，且兩組間比較無(wú)差異，表明不同球囊保護(hù)策略可有效改善患者中“鏟雪”現(xiàn)象。但需要指出的是，本研究中觀察組患者邊支球囊擴(kuò)張時(shí)主要采用低壓球囊擴(kuò)張，不追求完美的邊支保護(hù)效果。NAKAJIMA等[19]研究顯示，對(duì)發(fā)生分支血管閉塞或血流受限的患者，單支架術(shù)式球囊保護(hù)策略也可通過(guò)T支架術(shù)、對(duì)吻球囊擴(kuò)張等迅速進(jìn)入血管進(jìn)行調(diào)整。本研究在治療中也發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)生邊支血管閉塞或夾層也可迅速得到有效處置。

綜上所述，單支架及雙支架術(shù)式分支球囊保護(hù)策略對(duì)冠狀動(dòng)脈前降支真性分叉病變患者的效果較好，且與雙支架術(shù)式比較，單支架術(shù)式可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少球囊使用數(shù)量、支架植入數(shù)量、導(dǎo)絲使用數(shù)量及對(duì)比劑用量，但會(huì)增加患者再狹窄程度。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，結(jié)論有待多中心、大樣本量及前瞻性研究加以驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：馬敏、何丹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋；馬敏進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；何丹進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。