淺析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的規(guī)范化管理

張艷娟 王賽春 劉水英

一、加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理的重要意義

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是真實記錄和反映城鄉(xiāng)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展歷程的寶貴資料和重要憑證。因此，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理事關每一位參保人員的切身利益，事關醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，更是實現(xiàn)社會平穩(wěn)發(fā)展與進步的必然選擇。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是開展醫(yī)保業(yè)務的基礎資料

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案作為城鄉(xiāng)居民個人參保的基本數(shù)據(jù)信息，是記載參保人的身份、參保繳費、費用報銷、病歷資料等原始數(shù)據(jù)，也是核實和報銷醫(yī)保費用的主要依據(jù)，是實現(xiàn)為參保人員“記錄一生、服務一生、保障一生”目標的關鍵要素。如果醫(yī)保檔案的信息資料不健全、失真失實，勢必增加醫(yī)保管理部門和檔案管理人員的工作負擔，影響醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)處理和支付服務，導致醫(yī)保部門不能合理科學分配醫(yī)保資源。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是反映醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的寶貴資料

建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是醫(yī)保工作的重要組成部分，實現(xiàn)規(guī)范化、標準化、科學化管理更是提高醫(yī)保機構(gòu)服務質(zhì)量和管理水平、保障廣大參保人員切身利益的重要條件。通過對比分析檔案中記載的詳實、準確、動態(tài)的參保人員信息、繳費調(diào)整標準、繳費變化年限及費用報銷情況，能夠客觀地掌握醫(yī)療保障與社會經(jīng)濟發(fā)展水平的匹配度，更好地推動醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是制定決策的重要依據(jù)

隨著醫(yī)療體制的深化改革和醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)不斷增加，醫(yī)保檔案數(shù)量和承載的信息量與日俱增、不斷更新，完整的數(shù)據(jù)信息和高質(zhì)量的檔案材料是制定和調(diào)整醫(yī)保政策的第一手資料，是各級政府部門科學決策的重要參考。因此，為了制定切實可行的醫(yī)保政策，必須加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的規(guī)范化管理。

二、當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理存在的問題

目前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險已覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有參保人員，全新的醫(yī)保體系已經(jīng)建成。但地區(qū)差異、人群廣泛分散、參保類型多樣、參保數(shù)額參差不齊等因素，給醫(yī)保檔案管理工作帶來了巨大壓力，各地醫(yī)保檔案管理工作在不同程度上存在著管理不科學、不規(guī)范的問題。

（一）重視程度不夠，缺乏相應制度標準

當前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的管理還相對薄弱，醫(yī)保、衛(wèi)生等相關部門往往把建檔、繳費、轉(zhuǎn)移等工作放在重要位置，很多領導及工作人員對檔案管理的重要性認識不夠，往往只注重檔案資料的收集和統(tǒng)計，而忽視規(guī)范化整理和有效開發(fā)利用，甚至有的把檔案管理當作醫(yī)療保險制度改革的附帶性工作，導致檔案支撐體作用發(fā)揮不明顯。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保改革的不斷深入，以及醫(yī)保體系的不斷整合，醫(yī)保檔案涉及的數(shù)據(jù)和信息量大幅增長，一套完整、科學、統(tǒng)一的檔案管理制度標準尚未建成，仍存在醫(yī)、保、患、藥等方面分級分類整理不系統(tǒng)、不同類別檔案數(shù)據(jù)差距較大、歸檔不齊全、整理不規(guī)范等現(xiàn)象，嚴重影響了醫(yī)保檔案的社會化服務效能。

（二）管理人員業(yè)務素質(zhì)不高，專業(yè)化能力不強

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的管理人員一般都不是檔案專業(yè)出身，缺乏系統(tǒng)的專業(yè)化檔案知識和現(xiàn)代化管理技能。檔案員接受培訓和交流學習的機會不多，導致新的檔案管理工作理念和方式方法得不到有效更新，也沒有學習借鑒和有效推廣一些好的經(jīng)驗做法。大部分檔案管理員的能力水平仍停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗上，特別是基層醫(yī)保檔案工作者多為身兼數(shù)職，工作精力、思維觀念和專業(yè)技能等方面都遠遠跟不上新時期的檔案管理要求，人崗不相宜更顯常態(tài)，甚至存在業(yè)務人員對醫(yī)療保險政策理解不透徹、工作流程不熟練、現(xiàn)代化手段不會用的現(xiàn)象。

（三）基礎設施不完善，信息化水平不高

隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，以及電子政務和電子業(yè)務的普遍應用，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的資源共享和信息交換已成為必然趨勢。當前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化建設還處于起步階段，一些醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴重存在檔案存放空間不足、硬件設施配備不齊全、現(xiàn)代辦公設備更新?lián)Q代不及時等現(xiàn)象，嚴重阻礙了醫(yī)保檔案的安全化、規(guī)范化、信息化管理進程。此外，一些地區(qū)居民醫(yī)療和報銷檔案的管理仍采用手工操作方式，尚未實現(xiàn)人、機和軟件的有效整合;有的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院之間不能進行網(wǎng)絡對接，沒有充分發(fā)揮醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的共享和服務作用，特別是一些轉(zhuǎn)診參保者的紙質(zhì)檔案資料不能及時轉(zhuǎn)化為電子檔案卷宗。這些，都是制約醫(yī)保檔案事業(yè)發(fā)展的重要因素。

三、推動新時期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理工作的有效策略

加強新時期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理必須從實際出發(fā)，逐步建立完善的醫(yī)療保險檔案管理體系，充分發(fā)揮各級醫(yī)保、衛(wèi)生等職能部門的主體作用，采用科學有效的管理辦法，調(diào)動相關工作人員的積極性和主動性，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理工作高效運行，提升規(guī)范化、科學化水平。

（一）健全制度機制，增強職能部門檔案意識

各級醫(yī)保、衛(wèi)生（含定點醫(yī)院）等部門要高度重視檔案管理的重要性，各司其職，主動發(fā)揮其職能作用，將醫(yī)保檔案管理工作列為重要議事日程，建立完善的檔案管理體制機制，理順檔案管理工作體系，制定標準的操作規(guī)范和流程，有序進行協(xié)調(diào)對接，促進相關部門和工作人員對醫(yī)保檔案的規(guī)范化處理。同時，要將醫(yī)保資料的形成、收集、整理、歸檔和保管等納入工作流程，明確各個環(huán)節(jié)相關人員的崗位職責，形成“自上而下—環(huán)環(huán)相扣—有始有終”的醫(yī)保檔案管理工作新格局，確保檔案在醫(yī)保工作中發(fā)揮重要作用。

（二）注重業(yè)務培訓，加強檔案管理隊伍建設

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理政策性和業(yè)務性強，需要建設一支業(yè)務精、會管理的高素質(zhì)專業(yè)化管理隊伍，才能適應新形勢下的醫(yī)保檔案管理需求。要通過集中學習、專業(yè)培訓、典型案例分析等有效方式，加強檔案管理政策和專業(yè)知識培訓，提升檔案管理人員的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)。檔案工作人員要認真學習檔案管理相關法律法規(guī)，充分認識檔案工作的重要性和必要性，切實增強做好檔案工作的責任感和使命感。同時，要引進一批既懂業(yè)務又懂高新技術(shù)的綜合性管理人才，為檔案事業(yè)發(fā)展注入新鮮血液，建強建優(yōu)檔案管理隊伍。

（三）完善基礎設施，提升檔案現(xiàn)代化管理水平

一是各級醫(yī)保部門要加強基礎設施建設，加大資金和技術(shù)投入，設置符合檔案現(xiàn)代化管理要求的“檔案室、辦公室、閱檔室”，并配備高標準的密集架、計算機、打印機、復印件、除濕消毒一體機、滅火器等設施，為實現(xiàn)檔案安全保管創(chuàng)造必要條件。二是加快推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的信息化管理，通過計算機和網(wǎng)絡技術(shù)建立檔案信息資源數(shù)據(jù)庫，將參保人員詳細信息、就診信息、報銷情況等檔案信息數(shù)字化，不斷完善電子檔案，優(yōu)化檔案信息管理系統(tǒng)，滿足社會各界需要，實現(xiàn)檔案信息資源共享，提高工作效率。三是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在檔案管理過程中要積極推進多載體管理，加強紙質(zhì)檔案歸檔組卷、電子信息維護和運用，形成各載體之間的相互支撐、統(tǒng)一管理、有效利用，逐步提升醫(yī)保檔案管理和服務水平。

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作者單位：秦皇島市青龍滿族自治縣醫(yī)療保障局 青龍縣國家檔案館