黎寧，陳華玲，廖建梅

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 燒傷科，2 護(hù)理處，重慶，400038）

嚴(yán)重?zé)齻蟪０橛须娊赓|(zhì)紊亂及腎臟等臟器功能障礙，血液凈化治療逐漸成為嚴(yán)重?zé)齻颊咧委煹囊环N關(guān)鍵救治技術(shù)，而嚴(yán)重?zé)齻颊卟∏槲Ｖ兀０橛心δ芪蓙y，表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少，APTT（activated partial thromboplastin time）延長等問題。枸櫞酸（regional citrate anticoagulation，RCA）由于其既能做到體外循環(huán)充分抗凝，又能使體內(nèi)凝血功能不受影響，因此是目前一種較為理想的抗凝方法［1-3］。RCA 用于嚴(yán)重?zé)齻颊哐簝艋委煹难芯枯^國外而言起步較晚，目前國內(nèi)外RCA 用于燒傷患者血液凈化治療護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，僅屬個(gè)案報(bào)道或經(jīng)驗(yàn)性文章，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范地指導(dǎo)。集束化護(hù)理是由美國健康研究所（the Institute Health Care Improvement，IHI）提出的，以循證為基礎(chǔ)進(jìn)行的結(jié)構(gòu)化醫(yī)療護(hù)理過程和結(jié)果的改善方法［4］。一個(gè)集束由3～5 個(gè)元素組成，其共同實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施能夠取得更好的效果。本研究通過構(gòu)建嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理指標(biāo)體系，規(guī)范臨床護(hù)理工作中各項(xiàng)操作規(guī)程，及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥及不良事件，以保證患者在體外抗凝血液凈化治療過程中的安全有效，提供護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 構(gòu)建嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理指標(biāo)體系的理論基礎(chǔ)

以變革理論為理論依據(jù)［5］，構(gòu)建集束化護(hù)理指標(biāo)體系。結(jié)合嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療過程中對(duì)護(hù)理工作的科學(xué)性、規(guī)范性以及同質(zhì)性的要求，在建立并實(shí)施集束化護(hù)理指標(biāo)體系過程中，必須通過變革理論提高護(hù)理工作的執(zhí)行力和依從性，從而促進(jìn)患者結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變。目前國內(nèi)還沒有現(xiàn)成可用的臨床實(shí)踐指南來指導(dǎo)、規(guī)范臨床護(hù)士在嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療過程中的護(hù)理行為。因此本研究開展以循證為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理體系有較強(qiáng)的適用性和必要性。

2 方法

2.1 成立課題研究小組

建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)體系構(gòu)建小組，由12 個(gè)成員組成，包括醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥師組，主要任務(wù)有確定研究方向、編制函詢問卷、遴選函詢專家、發(fā)放回收問卷以及對(duì)專家意見進(jìn)行收集整理、統(tǒng)計(jì)分析等。其中醫(yī)療組5 名，正高1 名，副高1 名（責(zé)任醫(yī)師），中級(jí)3 名（住院醫(yī)師、血液凈化醫(yī)師）；臨床藥師組2 名，其中副主任藥師1 名，主管藥師1名。護(hù)理組6 名，主任護(hù)師1 名，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目總體工作，主管護(hù)師（責(zé)任組長）1 名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)并督促各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)；護(hù)師（責(zé)任護(hù)士、血液凈化?？谱o(hù)士）4 名，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨床護(hù)理工作落實(shí)。

2.2 初步構(gòu)建嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理指標(biāo)體系框架

本研究基于循證護(hù)理方法閱讀文獻(xiàn)［6-26］并進(jìn)行篩選提取整理，掌握枸櫞酸體外抗凝護(hù)理規(guī)范的理論框架，結(jié)合患者護(hù)理需求，初步制定指標(biāo)條目。對(duì)11 名燒傷血液凈化專科護(hù)士及護(hù)士長進(jìn)行訪談，對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行提煉、歸納、總結(jié)。最后結(jié)合文獻(xiàn)查閱、理論分析、專家訪談等步驟，采用層次分析法的判斷思維編制《嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理體系專家咨詢表（第一輪）》，并進(jìn)行預(yù)咨詢后予修改完善，形成第一輪正式函詢表。

2.3 德爾菲法確立嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理指標(biāo)體系

2.3.1 函詢專家的入選標(biāo)準(zhǔn) 采用德爾菲法結(jié)合專家對(duì)本研究的熟悉程度、專業(yè)程度，評(píng)估專家的代表性和權(quán)威性，以便從不同角度提供全方位的意見，確保結(jié)果科學(xué)可靠。有研究表明，專家人數(shù)以15～50 名為宜，且擬選的專家不能局限于同一個(gè)領(lǐng)域［27］。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：從事燒傷臨床相關(guān)治療、護(hù)理工作10年以上；具有本科及以上學(xué)歷、副高及以上職稱；熟悉本研究相關(guān)內(nèi)容，具有一定積極性并愿意參加本研究；具有豐富的燒傷臨床治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或有一定的血液凈化治療經(jīng)驗(yàn)。為遵循知情同意和資源的原則，最終入選16 名專家，專家的基本情況如下。所在地區(qū)：北京2 名（12.50%），上海2名（12.50%），廣東3名（18.75%），江蘇3 名（18.75%），四川2 名（12.50%），湖南1 名（6.25%），湖北1 名（6.25%），云南1 名（6.25%），陜西1 名（6.25%）等九個(gè)省/直轄市。專業(yè)領(lǐng)域：涉及燒傷治療5 名（31.25%）、燒傷護(hù)理專家8 名（50.00%）、血液凈化領(lǐng)域3 名（18.75%）。專家年齡36～51 歲，平均（41.23±5.12）歲，工作年限12～30年，平均（21.01±2.16）歲。職稱：副高8 名，中級(jí)2 名，正高6 名。學(xué)歷：本科5 名（31.25%），碩士及以上11 名（68.75%）。有海外留學(xué)經(jīng)歷8 名（50.00%）。專家均來自三級(jí)甲等醫(yī)院。

2.3.2 德菲爾專家函詢法

2.3.2.1 設(shè)計(jì)函詢問卷“嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理”函詢問卷內(nèi)容包括：卷首語，對(duì)研究的背景及目的進(jìn)行說明；指導(dǎo)語，對(duì)填寫問卷的方法和注意事項(xiàng)進(jìn)行說明；專家基本信息調(diào)查表，包括專家一般情況和專家權(quán)威程度調(diào)查，權(quán)威程度熟悉程度及判斷依據(jù)表示；集束化護(hù)理體系函詢表，即第一輪函詢問卷包含一、二、三級(jí)指標(biāo)條目，由專家分別對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)賦予適用性及重要性評(píng)分，適用性評(píng)價(jià)有兩個(gè)選項(xiàng)，即“項(xiàng)目合適”和“項(xiàng)目不合適”；重要程度采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法；問卷中每個(gè)條目下均留有空間供專家刪除、修改、增加項(xiàng)目及陳述修改理由。

2.3.2.2 實(shí)施專家函詢 嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理指標(biāo)體系專家函詢表包括了卷首語、護(hù)理指標(biāo)和專家情況3 部分。研究者在發(fā)放問卷前，電話告知每一位被咨詢專家研究的目的、意義及填表要求。通過郵件方式發(fā)放、回收問卷，保留重要性賦值均數(shù)≧4.00，變異系數(shù)≦0.25 的條目，研究小組結(jié)合專家意對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行整理分析，形成下一輪問卷，本研究共進(jìn)行了兩輪函詢，最終確定嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理指標(biāo)體系，包含4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，23 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，43 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，見表5。①第一輪專家咨詢：專家意見刪除二級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)，“用藥情況評(píng)估”，專家認(rèn)為該評(píng)估更偏向于醫(yī)療為主的工作、”并發(fā)癥應(yīng)急處置操作技術(shù)

“與一級(jí)條目“并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理”重復(fù)。②第二輪專家咨詢：專家意見刪除二級(jí)指標(biāo)1 項(xiàng)，即“并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理”的二級(jí)條目中刪掉“并發(fā)癥處置用物準(zhǔn)備”，修改二級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)將“加強(qiáng)血壓及中心靜脈壓觀察”改為“加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，尤其是血壓及中心靜脈壓觀察”，將“建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式、制訂相關(guān)職責(zé)”調(diào)整為“建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式、制訂相關(guān)職責(zé)、工作流程及制度”；增加二級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)：“嚴(yán)格按照并發(fā)癥及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃”“建立資質(zhì)準(zhǔn)入制”。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用Epidata 建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均由雙人錄入、核對(duì)并分析計(jì)算。①專家積極性由發(fā)放函詢問卷的有效回收率來表示，專家咨詢表一般認(rèn)為應(yīng)答率在70%以上是一次很好的調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)［28］；②專家的熟悉程度用Cs 表示，依據(jù)對(duì)問題判斷依據(jù)的賦值標(biāo)準(zhǔn)賦值［28］。對(duì)問題熟悉程度（Cs）分為四級(jí)：很熟悉、熟悉、了解、不清楚，賦值分別為1、0.8、0.6、0.4；判斷系數(shù)用Ca 表示，包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外文獻(xiàn)、自覺，分大、中、小3 個(gè)程度。③專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr≥0.7 為可接受范圍，權(quán)威系數(shù)越高說明權(quán)威性越好、代表性強(qiáng)，具有可信譽(yù)度高［29］。④專家的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）來表示，CV 越小，意見越趨于一致；W 取值范圍為0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越好，一般在0.5的范圍波動(dòng)，在0.5 以上即認(rèn)為有較高的協(xié)調(diào)性，結(jié)果越可靠［29］。⑤專家咨詢的集中程度采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)來表示，根據(jù)Likert 5級(jí)賦分法對(duì)每個(gè)條目的重要性通過均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行評(píng)分，非常重要=5、比較重要=4、重要=3、不太重要=2、不重要=1［30］。

3 結(jié)果

3.1 專家的積極程度

使用問卷有效回收率來表示專家的積極性。第一、二輪分別發(fā)放16 份問卷，回收有效問卷均為16 份，有效回收率均達(dá)100.00%，表明專家參與本研究的積極程度較高。

3.2 專家的判斷系數(shù)和熟悉程度

專家判斷系數(shù)依據(jù)表見表1，判斷系數(shù)Ca=∑MjWj/M，Ca=94.3%；專家熟練程度自評(píng)表見表2，專家熟悉程度結(jié)果，很熟悉11 名，熟悉4 名，了解1 名，按公式Cs=∑MjWj/M，熟悉程度系數(shù)Cs=92.5%。

表1 專家判斷系數(shù)依據(jù)表

表2 專家熟悉程度系數(shù)自評(píng)表

3.3 專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度見表3。專家權(quán)威系數(shù)=（判斷系數(shù)+熟悉程度）/2，即Cr=（Ca+Cs）/2，函詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.936，說明函詢結(jié)果具有較高的可信度。

表3 專家對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的的權(quán)威程度

3.4 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度

兩輪專家的協(xié)調(diào)程度見表4。本研究第一輪函詢各條目的CV 為0.04～0.20，W 為0.648～0.723（P＜0.01）；第二輪函詢各條目的CV 為0.03～0.15，W 為0.787～0.895（P＜0.01），說明專家函詢的協(xié)調(diào)程度較好。

3.5 專家咨詢的集中程度

專家咨詢的集中程度見表5。由表5可見，第一輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.42～4.80，標(biāo)準(zhǔn)差為0.51～1.25，變異系數(shù)為0.10～0.21；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.49～4.85，標(biāo)準(zhǔn)差為0.41～1.27，變異系數(shù)為0.08～0.165。第二輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)重要性均數(shù)為4.76～4.98，標(biāo)準(zhǔn)差為0.47～1.23，變異系數(shù)為0.06～0.117；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.49～4.85，標(biāo)準(zhǔn)差為0.39～1.19，變異系數(shù)為0.08～0.165，表明專家函詢的集中程度較佳，表明專家函詢結(jié)果集中程度較佳。

4 討論

4.1 構(gòu)建集束化護(hù)理體系的科學(xué)性與可靠性

本研究在充分文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，采用Delphi專家函詢法進(jìn)行了兩輪函詢，整個(gè)研究過程嚴(yán)謹(jǐn)、步驟明確［31］，嚴(yán)格遵循相關(guān)原則，保證研究結(jié)果可靠。

選擇專家的原則主要考慮對(duì)研究問題的熟悉程度以及專家的學(xué)歷、理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)本研究的興趣度等。兩輪專家函詢表有效問卷回收率均為100.00%，且專家在函詢結(jié)果中對(duì)指標(biāo)體系提出建設(shè)性意見，說明專家積極性較高［30］。專家權(quán)威系數(shù)Cr 為0.936，說明專家具有較好的權(quán)威性，函詢結(jié)果具有可靠性［31］。本研究采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)來表示函詢專家一致性，兩輪專家函詢各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)≥4.00，變異系數(shù)均小于0.25，專家協(xié)調(diào)系數(shù)0.648～0.895，各級(jí)指標(biāo)第二輪函詢中協(xié)調(diào)系數(shù)較第一輪均有所提高，說明專家意見在兩次函詢中逐漸趨于一致，專家意見協(xié)調(diào)性較高（P＜0.05）。綜上，專家對(duì)體系內(nèi)容認(rèn)同的一致性程度高，體系構(gòu)建協(xié)調(diào)性好。

表4 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度

表5 嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理體系指標(biāo) （分，±S）

表5 嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理體系指標(biāo) （分，±S）

各級(jí)指標(biāo)1.護(hù)理評(píng)估1.1 評(píng)估患者一般情況（翻身工具、吸氧方式、接受該治療的意愿及依從性）1.1.1 患者翻身工具1.1.2 患者吸氧方式1.1.3 患者接受該治療的意愿及依從性1.2 評(píng)估生命體征1.2.1 患者容量情況1.2.2 患者呼吸情況1.2.3 患者意識(shí)狀態(tài)1.3 評(píng)估消化系統(tǒng)1.3.1 患者飲食營養(yǎng)情況1.3.2 患者大小便情況1.4 評(píng)估腎臟功能1.4.1 患者24h 尿量1.5 評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)患者1.5.1 患者跌倒評(píng)分1.5.2 患者壓瘡評(píng)分1.5.3 患者APACHEⅡ評(píng)分1.6 評(píng)估血管通路1.6.1 血管通路類型1.6.2 皮膚外觀1.6.3 局部出血情況1.6.4 管路的通暢性、固定穩(wěn)妥性、感染可能性1.7 評(píng)估凝血情況1.7.1 采血部位1.7.2 凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)2.操作技術(shù)2.1 環(huán)境設(shè)施2.1.1 病房溫濕度適宜、定期通風(fēng)消毒、設(shè)備材料準(zhǔn)備、患者心理準(zhǔn)備2.1.2 設(shè)備材料齊全處于備用狀態(tài)2.1.3 操作前對(duì)患者進(jìn)行了治療的心理建設(shè)2.2 操作按照規(guī)范流程2.2.1 設(shè)備連接規(guī)范2.2.2 管路預(yù)沖規(guī)范2.2.3 枸櫞酸利用率2.2.4 離子鈣監(jiān)測(cè)規(guī)范2.2.5 液體管理規(guī)范2.3 病情觀察2.3.1 嚴(yán)密觀察患者生命體征、不良反應(yīng)2.3.2 嚴(yán)密觀察并發(fā)癥征象，包括低血壓、出血等2.4 嚴(yán)格遵守并發(fā)癥預(yù)防和處置流程，包括低血壓、出血傾向、體溫過低、低鈣血癥等處理應(yīng)急預(yù)案重要性評(píng)分4.76±0.22 4.53±0.21 4.56±0.18 4.49±0.11 4.51±0.09 4.77±0.29 4.83±0.13 4.73±0.09 4.68±0.14 4.49±0.18 4.52±0.41 4.43±0.10 4.64±0.19 4.60±0.50 4.68±0.42 4.51±0.61 4.40±0.58 4.61±0.09 4.51±0.76 4.16±0.75 4.31±0.43 4.61±0.40 4.66±0.13 4.72±0.12 4.54±0.33 4.89±0.12 4.98±0.31 4.41±0.10 4.68±0.48 4.56±0.51 4.36±0.64 4.85±0.21 4.81±0.13 4.79±0.32 4.68±0.21 4.76±0.43 4.80±0.22 4.71±0.10 4.58±0.23 4.77±0.13 4.67±0.28變異系數(shù)0.07 0.09 0.11 0.12 0.14 0.11 0.08 0.10 0.11 0.08 0.11 0.10 0.15 0.11 0.10 0.14 0.13 0.14 0.10 0.18 0.12 0.09 0.11 0.08 0.13 0.07 0.08 0.19 0.10 0.12 0.15 0.06 0.09 0.12 0.11 0.09 0.07 0.09 0.12 0.09 0.18

表5 嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理體系指標(biāo) （分，±S）

表5 嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理體系指標(biāo) （分，±S）

各級(jí)指標(biāo)3.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理3.1 低血壓癥狀嚴(yán)密觀察：緩慢引血、降低血流速度3.1.1 采取緩慢引血措施3.1.2 采取降低血流速度措施3.2 患者生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)3.2.1 監(jiān)測(cè)患者血壓3.2.2 監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓3.3 觀察評(píng)估各部位出血情況3.3.1 觀察出血情況及凝血酶原時(shí)間等3.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫3.4.1 做好低體溫預(yù)防措施3.5 低鈣血癥相應(yīng)臨床癥狀觀察3.5.1 做好離子鈣濃度的監(jiān)測(cè)3.5.2 做好低鈣血癥預(yù)防處置措施3.6 按照并發(fā)癥及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃3.6.1 嚴(yán)格遵循處置預(yù)案實(shí)施并發(fā)護(hù)理4.集成化管理4.1 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式、制定相關(guān)職責(zé)、工作流程及制度4.2 建立資質(zhì)準(zhǔn)入制度4.2.1 嚴(yán)格按照資質(zhì)準(zhǔn)入要求納入團(tuán)隊(duì)成員4.3 建立環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)流程4.3.1 并發(fā)癥發(fā)生率4.3.2 并發(fā)癥發(fā)生后分析討論4.4 建立CBP（continuous blood purification）治療評(píng)估、記錄、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)4.5 建立枸櫞酸體外抗凝不良反應(yīng)處置預(yù)案4.5.1 不良事件發(fā)生率4.5.2 出現(xiàn)不良反應(yīng)后分析、處理4.6 建立血管通路維護(hù)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4.6.1 血管通路感染發(fā)生率重要性評(píng)分4.88±0.21 4.61±0.37 4.81±0.13 4.76±0.44 4.45±0.31 4.41±0.40 4.61±0.29 4.73±0.32 4.63±0.30 4.63±0.20 4.60±0.58 4.71±0.10 4.59±0.41 4.63±0.36 4.69±0.12 4.64±0.49 4.80±0.30 4.69±0.53 4.52±0.41 4.46±0.21 4.50±0.32 4.48±0.59 4.08±0.40 4.71±0.21 4.65±0.30 4.21±0.18 4.01±0.29 4.75±0.28 4.12±0.18變異系數(shù)0.17 0.14 0.10 0.11 0.16 0.09 0.12 0.10 0.09 0.11 0.13 0.08 0.12 0.14 0.13 0.11 0.10 0.17 0.16 0.12 0.09 0.13 0.10 0.10 0.16 0.14 0.13 0.11 0.15

4.2 構(gòu)建“嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理指標(biāo)體系”的重要性及其應(yīng)用意義

枸櫞酸是目前一種較為理想的抗凝方法，但枸櫞酸抗凝在危重患者治療中可能存在代謝不完全而蓄積，也是限制RCA 廣泛應(yīng)用的主要原因。其主要代謝并發(fā)癥為枸櫞酸鈉蓄積中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒及電解質(zhì)紊亂 （低鈣或高鈣血癥、高鈉血癥），與患者可能存在的微循環(huán)障礙、代謝障礙、規(guī)范的治療參數(shù)設(shè)定（如血流、枸櫞酸、超濾、鈣劑的速率）以及護(hù)理操作及監(jiān)測(cè)的規(guī)范性密切相關(guān)，可能限制其廣泛應(yīng)用［14-17］。目前，國內(nèi)外有關(guān)嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少，僅屬個(gè)案報(bào)道或經(jīng)驗(yàn)性文章，從護(hù)理或者治療的重要性出發(fā)，建立規(guī)范有效的嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療護(hù)理體系，進(jìn)而規(guī)范和推廣嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療。

4.2.1 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估是基于燒傷患者凝血功能紊亂的特點(diǎn)，是體系構(gòu)建中的重要指標(biāo)，通過建立目標(biāo)式評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估時(shí)機(jī)及評(píng)估重點(diǎn)［18-19］，為嚴(yán)重?zé)齻颊咝需蹤此狍w外抗凝血液凈化治療提供安全的技術(shù)保障，從而降低不良事件發(fā)生。

4.2.2 操作技術(shù) 在體系構(gòu)建中，護(hù)理技術(shù)操作指標(biāo)是核心，主要包括物品準(zhǔn)備、相應(yīng)操作規(guī)范建立、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防及處置流程建立，其中操作規(guī)范建立評(píng)分最高，包括建立血液凈化治療設(shè)備連接技術(shù)規(guī)范、管路預(yù)沖新方案、優(yōu)化枸櫞酸利用率新策略、離子鈣濃度監(jiān)測(cè)規(guī)范、液體平衡管理規(guī)范、血管通路維護(hù)規(guī)范等［26］，為護(hù)理工作的具體實(shí)施提供有效的路徑。

4.2.3 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 在臨床護(hù)理過程中隨時(shí)會(huì)面臨并發(fā)癥的發(fā)生，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：枸櫞酸中毒、低血壓、出血傾向、體溫過低、低鈣血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染等，通過建立枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理指標(biāo)，為降低并發(fā)癥發(fā)生率做好有效保障［21-22］。

4.2.4 集成化管理 嚴(yán)重?zé)齻颊咝需蹤此狍w外抗凝血液凈化治療過程中質(zhì)量管理是保證所有措施執(zhí)行的有效性。目前尚無集束化的嚴(yán)重?zé)齻颊咝需蹤此狍w外抗凝血液凈化治療集成化質(zhì)量控制管理［23］。因此，在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中制訂枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療質(zhì)量控制及感染控制指標(biāo)，按照指標(biāo)要求建立全程質(zhì)量控制規(guī)范，適時(shí)、動(dòng)態(tài)結(jié)合治療情況修正治療方案，對(duì)質(zhì)量的持續(xù)提升有重要作用。

4.3 本研究的局限性和后續(xù)研究建議

本研究構(gòu)建了集束化枸櫞酸體外抗凝護(hù)理體系，具有較高的科學(xué)性和可靠性，但目前針對(duì)技術(shù)操作中鈣離子濃度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充輸注、并發(fā)癥的早期觀察與識(shí)別等問題的分析研究尚淺，同時(shí)基于由于Delphi 法存在難以避免的主觀因素，專家多依據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)各指標(biāo)作出判斷及評(píng)價(jià)，可能會(huì)缺乏嚴(yán)格的考證。因此，下一步該體系將應(yīng)用于臨床進(jìn)行信效度檢驗(yàn)分析，使體系達(dá)到更完善的效果。

5 結(jié)論

枸櫞酸體外抗凝是嚴(yán)重?zé)齻颊哐簝艋委熆鼓Ｊ降闹匾x擇之一，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻簝艋委熡兄匾饔?。本研究在循證護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)上，采用Delphi 法構(gòu)建了嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的集束化護(hù)理指標(biāo)體系，內(nèi)容包括護(hù)理評(píng)估、操作規(guī)范、并發(fā)癥預(yù)警處置護(hù)理措施，質(zhì)量控制管理，專家的熟悉程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度及集中程度均較高，對(duì)臨床上開展嚴(yán)重?zé)齻颊哞蹤此狍w外抗凝血液凈化治療的護(hù)理具有較好的指導(dǎo)意義，值得推廣應(yīng)用。